במהלך וובינר שנערך לאחרונה מטעם ה-American Society of Nephrology, מומחים מבית הספר לרפואה באוניברסיטת וושינגטון הציגו את הגישה המומלצת לטיפול כלייתי חליפי בחולים מאושפזים עם נזק כלייתי חד או מחלת כליות בשלב סופני ובאתר Medscape ערכו עימה ראיון שהתמקד בסוגיות העיקריות וכאן מובאים עיקרי הדברים.

ההתוויות העיקריות לטיפול כלייתי חליפי בחולים עם נזק כלייתי חד מכל סיבה כוללות היפרקלמיה, חמצת מטבולית, עודף נפח, ביטויים אורמיים דוגמת אנצפלופתיה אורמית, או דלקת קרום הלב. עוד נלקחת בחשבון חומרת אוליגוריה.

באשר לשאלה אם ישנן התוויות ספציפיות לחולים עם COVID-19 ונזק כלייתי חד המומחים מסבירים כי חולים עם COVID-19 מצויים בסיכון גבוה במיוחד לכשל נשימתי ולעיתים קשה להבחין בין סיבוך זה ובין עומס נפח או דלקת ריאות. כשל נשימתי עשוי להיות הגורם המוביל להתחלת טיפול כלייתי חליפי בחולים אלו.

במקרים בהם הסיבה היחידה להתחלת טיפול כלייתי חליפי הינה כשל נשימתי ועומס נוזלים, ההמלצה היא להתחיל בטיפול במשתני לולאה, אלא אם מדובר בחולה עם תת-נפח, או בנוכחות התוויות אחרות לטיפול כלייתי חליפי. ישנה חשיבות לניהול נכון של המשאבים ולא להתחיל טיפול כלייתי חליפי מוקדם מדי בכלל החולים, שכן הדבר יוביל למחסור במכונות וציוד רפואי.

טיפול כלייתי חליפי רציף (Continuous Renal Replacement Therapy) הינה הגישה המועדפת לטיפול בכל חולה קריטי עם נזק כלייתי חד, בעיקר באלו עם אי-יציבות המודינאמית והדבר נכון באלו עם ובלי COVID-19. במרבית המקרים נעשה שימוש באותן תמיסות מוכנות מראש בטיפולי דיאליזה, בין אם מדובר ב-CVVH (continuous convective clearance hemodialysis) או CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) ואין העדפה של גישה אחת על-פני השניה.

גישת PIRRT (Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy) מבוססת על קצבי זרימה גבוהים יותר לפרק זמן קצר יותר ועם גישה זו ניתן להשתמש באותה מכונה ל-2-3 חולים, תוך מתן זמן מספק לניקוי וחיטוי הציוד. ניתן להשלים PIRRT עם אותן מכונות כמו CRRT והדבר מאפשר להשתמש במכונה אחת עבור שניים או שלושה חולים, אך עדיין נפח הנוזלים הנדרש הוא דומה.

טיפול בנוגדי-קרישה הוא חשוב מאוד בעידן COVID-19 וחיוני בחולים תחת טיפול כלייתי חליפי, אחרת המכונות נסתמות לעיתים קרובות. טיפול נוגד-קרישה סיסטמי עם הפרין נמצא יעיל, אך אחרים טענו כי ייתכנו קרישים למרות הפרין ונעשה שימוש בציטרט או מעכב תרומבין ישיר כמו Argatroban. המומחים מסבירים כי במידה והמרכז הרפואי אינו משתמש כבר בציטרט, הם אינם ממליצים להתחיל כעת לאור הפרוטוקול המסובך של השימוש בתכשיר זה.

באשר לגישה לכלי דם, חשוב לבחור בצנתר באורך מתאים לווריד המתאים וההעדפה של המומחים לגישה וסקולארית היא הוריד הג’ג’ולארי הפנימי הימני, הורידים המוראליים ולאחר מכן הוריד הג’ג’ולארי הפנימי השמאלי. המומחים הכינו טבלה קצרה המפרטת את אורך הצנתר המועדף לכל וריד, דוגמת צנתר באורך 15 ס”מ במקרים בהם הגישה הוסקולארית הינה דרך העורק הג’ג’ולארי הפנימי מימין.

עוד תומכים המומחים בסבבים של צוותים רב-מקצועיים, אשר היו חשובים מאוד בתיאום הטיפול בחולים אלו והם עושים זאת כל בוקר, בעיקר בשילוב עם רופאי ריאות או מרדימים.

באשר לבתי חולים המעוניינים להתכונן לקראת העליה בהיקף החולים עם נזק כלייתי המומחים אינם ממליצים על אגירת ציוד לדיאליזה מאחר והדבר עלול לגרום לחוסרים עבור אלו הנדרשים לטיפול. יש לשוחח עם מנהלי בית החולים ולקבל תחזיות אודות נפח החולים הצפוי במרכז הרפואי ולנסות להתכונן בהתאם.

באשר לסוגיית הכשרת אנשי צוות רפואי מתחומים אחרים להכנת ומעקב אחר טיפול כלייתי חליפי, ההמלצה היא להכשיר אחיות לנטר אחר חולי דיאליזה, כך שאחיות הדיאליזה יוכלו לטפל במספר חולים גדול יותר.

בתגובה לשאלה אודות רעילות כלייתית ישירה משנית לשימוש בתרופות לטיפול ב-COVID-19, המומחים הבהירו כי הם אינם מודעים לתופעה זו, אך הוסיפו כי בדומה למרבית התרופות, בחולים עם נזק כלייתי חד יש להתאים את מינון הטיפול במטרה למנוע סיבוכים אחרים משנית להצטברות התרופה בדם.

חשוב להבהיר כי בחולים שאושפזו ביחידות טיפול נמרץ, הכליות הן לרוב האיבר האחרון המתאושש ושב לתפקוד. המשמעות היא כי טיפולי דיאליזה תמיד נמשכים מעבר לפרק הזמן בו החולה נדרש להנשמה ולעיתים החולים נדרשים להמשיך בטיפולים גם לאחר שחרור מבית החולים. העברת החולים לטיפולי דיאליזה בקהילה עשויה להיות מאתגרת, אלא הם נמצאו שליליים ל-COVID-19 ולכן בחלק מהמקרים החולים נותרים באשפוז לתקופה ממושכת יותר, עד להבטחת מרכז דיאליזה אשר יקבל אותם להמשך הטיפולים לאחר השחרור.

חולים עם נזק כלייתי חד עלולים לסבול מהשלכות ארוכות טווח של סיבוך זה, כולל סיכון למחלת כליות כרונית, בעיקר במקרים בהם מדובר בנזק כלייתי חמור. חולים אלו נדרשים להמשך מעקב נפרולוגי לתקופה ארוכה. הפרוגנוזה לרוב גרועה עוד יותר בחולים בהם תועדה הפרעה בתפקוד הכלייתי עוד לפני אבחנת COVID-19, שכן נזק כלייתי חד המתפתח על-רקע הפרעה קודמת בתפקוד הכלייתי כרוכה בתוצאות גרועות יותר.

באשר לחולים עם מחלת כליות סופנית עוד טרם עידן COVID-19, אוכלוסיה זו הינה פגיעה במיוחד לזיהומים, שכן לרוב מדובר בחולים מבוגרים יותר ועם מערכת חיסון חלשה יותר. בשלב זה אין די נתונים בכדי לקבוע את התוצאות באוכלוסיה זו, בהשוואה לחולים עם COVID ונזק כלייתי חד.

לידיעה במדסקייפ