מאת יהונתן ניסן, סטודנט לרפואה באוניברסיטת תל אביב ופרמדיק

ההנחיות החדשות החברה האירופאית לקרדיולוגיה לניהול מחלות לב מסתמיות מציעות יותר מ-45 המלצות מתוקנות או חדשות ביחס לגרסה הקודמת שפורסמה בשנת 2017, כך על פי חברי ועדת הכתיבה שהציגו את השינויים במהלך הקונגרס השנתי של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC). עם דגשים על אבחון מוקדם והרחבת האינדיקציות, הנחיות אלה של ה-ESC/האיגוד האירופי לניתוחי לב-חזה לשנת 2021 צפויים להאיץ עוד יותר את הצמיחה החדה של תחום זה בקרדיולוגיה פולשנית. “מחלת לב מסתמית לעתים קרובות לא מזוהה, והנחיות אלה מדגישות את חשיבות הבדיקה הקלינית ואת האסטרטגיות הטובות ביותר לאבחון ולטיפול”, אמר אחד ממחברי ההנחיות.

מתוך השינויים הרבים, המספר הרב ביותר של תיקונים ותוספות חדשות היה בחלק הקשור לטיפול אנטי-טרומבוטי תקופתי. על סמך עדויות שפורסמו בספרות מאז פרסום ההנחיות הקודמות, ישנן 11 המלצות חדשות באשר לשימוש בנוגדי קרישה או בנוגדי טסיות. רוב אלו סווגו כ-grade I, כלומר טיפול “מומלץ” או “מצוין”. אלה כוללות אינדיקציות להפסקת או התחלת נוגדי קרישה ואילו תרופות נוגדות קרישה או תרופות נוגדות טסיות יש לקחת בחשבון באוכלוסיות חולים ספציפיות.

נושא נוסף ששונו לגביו המלצות רבות כולל מתי לשקול תיקון ניתוחי של מסתם אבי העורקים (SAVR) בהשוואה להחלפה מלעורית של מסתם אבי העורקים (TAVI) בהיצרות חמורה של מסתם אבי העורקים. לדברי אחד ממחברי ההנחיות, “ככלל, SAVR עדיף בדרך כלל בחולים צעירים יותר, עקב החשש שמטופלים צעירים עשויים לחיות מעבר לתוחלת החיים הצפויה של מסתם ה-TAVI התותב. עם זאת, ישנם חריגים רבים ושיקולים נוספים מעבר לגיל”. בנוסף, ההמלצות החדשות בתחום היצרות אבי העורקים ממליצות לשקול תיקון מסתם בחולים אסימפטומטיים עם מקטע פליטה של החדר השמאלי של פחות מ-55%, כטיפול grade IIb.

חלק ניכר מהתיקונים כוללים הבהרות קלות ללא שינוי ב-grade. בהנחיות של 2017, הייתה המלצה בדרגה IIa לשקול ביופרוסטטיקה בחולים עם תוחלת חיים נמוכה מהעמידות הצפויה של המכשיר. ההנחיות בשנת 2021 שינו את ההמלצה לדרגה I, והוסיפו אינדיקציה לביופרוסטטיקה בחולים שאסור להם או שקשה להשיג אנטי-קואגולציה באיכות טובה. באותו נושא, קיימת המלצה חדשה בדירוג grade IIbלשקול ביופרוטזה על פני מכשירים אלטרנטיביים בחולים שכבר משתמשים בתרופות נוגדות קרישה אוראלית ארוכות טווח בגלל הסיכון הגבוה לתרומבואמבוליזם. בנוסף, ישנן המלצות חדשות בתחום אי ספיקה משנית חמורה של המסתם המיטרלי. אחת מהן, שהיא אולי המשמעותית ביותר, היא המלצה בדרגה I לניתוח המסתם במקרי אי ספיקה משנית חמורה של המסתם המיטרלי כשהמטופל נשאר סימפטומטי למרות טיפול רפואי מותאם.

לכתבה ב-Medscape