מבוא: צנתרים לעורק הריאתי (PACs = Pulmonary Artery Catheters) משמשים כטיפול במצבים שונים. אולם מחקרים חדשים מעלים תהיות באשר לשימוש ב- PACs והעלאת שיעורי התמותה בקרב חולים מאושפזים.

פריצות דרך שונות בטיפול הרפואי בחולי אי ספיקת לב שיפרו באופן ניכר את התחלואה והתמותה בקרב חולי אי ספיקת לב עם Ejection Fraction נמוך. אולם, עדיין מדי שנה בין 250,000 ל- 300,000 חולים בארה”ב מאושפזים בבתי חולים בשל אי ספיקת לב עם Ejection Fraction נמוך. כמו כן שיעור ההישרדות שנה לאחר השחרור מבית החולים עומד על 50%, אפילו תחת טיפול תרופתי מומלץ.

מחקרים הדגימו חולים המקבלים טיפול בווזודילטטורים ובמשתנים במטרה להוריד את לחצי המילוי לרמות קרובות לנורמה חוו שיפור ניכר מבחינה המודינמית, אי ספיקה מיטרלית וסבילות למאמץ בטווח הקרוב והרחוק.

עם זאת, יש לערוך מחקר רנדומלי שיבדוק האם שימוש בצנתר לעורק הריאתי (PAC) במסגרת טיפול וניהול אי ספיקה לבבית משפר את התוצאות.

ישנה מחלוקת באשר לשימוש ב- PAC בזמן מחלה אקוטית. מחקר ה- SUPPORT מצא כי שיעור התמותה בקרב חולים שנזדקקו ל- PAC במהלך אשפוזם בבית החולים היה גבוה יותר אך לא מצא עליה בסיכון בקרב חולים עם אי ספיקת לב. דיווחים באשר לאוכלוסיית חולים שעברו התקף לב גם העלו חשדות לכך ששימוש ב- PAC מעלה שיעורי תמותה בקרב החולים ואף הוצעה תקופת דחייה לשימוש ב- PAC.

לשם כך פותח מחקר ה- ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Heart Catheterization).

ההיפותזה של המחקר היתה לבדוק אם חולים טיפול ב-PAC בנוסף להערכה קלינית בסובלים מאי ספיקת לב חמורה יוביל לפחות ימי אשפוז ושיעורי הישרדות גבוהים יותר בתקופה של 6 חודשים, בהשוואה לטיפול המבוסס על הערכה קלינית בלבד.

שיטות

מחקר ה- ESCAPE הינו Randomized controlled trial שכלל כ- 450 חולים מכ- 25 מרכזים רפואיים שונים בשני מועדים ב- 2000 וב- 2003. החולים חולקו לשתי קבוצות. האחת הוערכה על סמך שימוש ב- PAC + הערכה קלינית והשנייה התבססה על הערכה קלינית בלבד.

המדד המרכזי בשתי הקבוצות היה מידת ההטבה קלינית (כלומר שיפור בגוש הריאתי) ובנוסף הגעה ל- Wedge pressure של 15 מ”מ כספית ולחץ של 8 מ”מ כספית בעליה ימנית. התרופות בהן חל שימוש אינן מפורטות אולם ככל הנראה לא חל שימוש בתרופות אינוטרופיות.

תוצאות

חומרת המחלה נמדדה באמצעות מספר גורמים: Ejection Fraction (ממוצע של 20%), לחץ דם סיסטולי של 106 מ”מ כספית, רמות נתרן של 137mEq/L, BUN של 35mg/dL וקריאטינין של 1.5mg/dL. מתן טיפול בקרב שתי הקבוצות הוביל לשיפור ניכר בקליניקה, ירידה בגודש ורידי הצוואר ובבצקות.

שימוש בצנתר לעורק הריאתי לא השפיע על שיעור ההישרדות 6 חודשים לאחר השחרור (בשתי הקבוצות נמצאה תקופה ממוצעת של כ- 135 ימים של הישרדות לאחר השחרור) וגם לא על משך השהות בבית החולים.

לא היה שיעור תמותה גבוה יתר בקרב קבוצת החולים שהוערכה גם ע”י PAC; לא בזמן השהות בבית החולים וגם לא 30 ימים לאחר מכן.

סיבולת למאמץ גופני ואיכות חיי החולים השתפרו באופן ניכר בשתי קבוצות החולים עם נטייה לאחוזי שיפור גבוהים יותר בקבוצה שהוערכה ע”י PAC.

יש לציין שמחקר ה- ESCAPE בחר אוכלוסיית חולים הסובלים מאי ספיקת לב קשה. המחקר הדגים כי תוספת של ניטור באמצעו צנתר לעורק ריאתי (PAC) לשם הערכה קלינית של החולה לא שנתה את המטרה הראשונית של מחקר. כלומר שימוש ב- PAC לא שינה את שיעורי ההישרדות של החולים. אולם, נמצא כי שימוש ב- PAC העלה את היכולת התפקודית של החולים לאחר שחרורם, דהיינו שיפור במטרות השניונית של מחקר זה.

מדוע ל- PAC אפקט נייטרלי על הישרדות החולים?

בטיחות- מחקרים רטרוספקטיבים אחרים העלות את האפשרות שעצם השימוש בקטטר מוביל לאירועים שונים המשפיעים את התוצאה הסופית. במרכזים שנבדקו במחקר ה- ESCAPE השימוש ב- PAC נמצא בטוח (במחקר ה- ESCAPE היו רק כ- 4% סיבוכים ישירים מעצם הפרוצדורה). מכאן הוסק כי הדיווחים ממחקרים קודמים באשר לעליה בשיעורי תמותה בעקבות שימוש ב- PAC נובעת מחומרת המצב הקליני של החולה שהובילה לעצם השימוש ב- PAC.

השפעת הטיפול על הורדת לחצי מילוי- בקבוצה בה היה שימוש בצנתור לעורק ריאתי מטרת הטיפול התרופתי הייתה להגיע ב- PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) של 15 מ”מ כספית ולחצי עליה ימנית של 8 מ”מ כספית.

בשתי קבוצות החולים נצפה שיפור בקליניקה ובסימנים וכן בגודש. מכאן ניתן להניח שהערכה קלינית של החולה ואמידת לחצי המילוי בהתאם לכך ללא ניטור פולשני מספיקים על מנת להעניק לחולה טיפול הולם.

הקשר בין הורדת לחצי המילוי בין שיעורי התמותה מעיד על אינטרקציות שונות מבחינת התקדמות אי ספיקת הלב. אולם, לא ניתן לדעת האם עצם ההגעה ללחצי מילוי נמוכים יותר משפרת את התוצאה הסופית או שמא פשוט מכוונת אותנו לחולים עם סיכויים טובים יותר ללא קשר לטיפול התרופתי שיקבלו.

בחירת הטיפול התרופתי- יתכן והיעילות מעצם השימוש ב- PAC נוטרלה על ידי שימוש מוגזם ואף מזיק בתרופות על רקע מדידות המודינמיות. הבדלים כאלו ניכרים בד”כ בעת שימוש ב- PAC לאחר פעולה ניתוחית.

ב- ESACPE לא הוכחה יעילות בשימוש ב- PAC מבחינת שיעורי הישרדות החולים גם בקבוצות שלא קבלו תרופות ווזודילטטוריות או אינוטרופיות. עדיין אין זה סותר כי ייתכן ועצם הניטור ההמודינמי משפיע על הטיפול התרופתי הניתן לחולים לעומת הקבוצה השניה שאינה מנוטרת בצנתר לעורק ריאתי.

השוואה לתוצאות ממחקרים קודמים

אין מחקרים קודמים שבדקו טיפול רפואי שהותאם לניטור המודינמי המשכי בחולים עם אי ספיקת לב. השימוש ב- PAC לשם התאמת טיפול בחולי אי ספיקת לב תואר לראשונה במחקר של Kovic et el ואח”כ ע”י  Pierpont באשר לטיפול בוזודילטטורים בחולי אי ספיקת לב קשה עם תנגודת סיסטמית גבוהה. כמו כן נפוץ השימוש להערכת מידת הפיכות יתר לחץ דם ריאתי להערכת השתלת לב שהרי במקרה זה הורדת לחצי המילוי של החדר השמאלית הינה הכרחית.

הגישה של התאמת הטיפול התרופתי על מנת להוריד לחצי מילוי גם באו לידי שימוש בחולים שהמתינו להשתלת לב. גישה זו בנוסף לניהול קפדני של חולי חוץ שפרה את קליניקת החולים, את הסבילות למאמץ גופני והורידה את שיעורי האשפוזים בבתי חולים.

מאז מחקרים אלו חל שיפור ניכר בניהול וטיפול חולי אי ספיקת לב קשים. בעבר דהקומפנסציה לוותה בווזוקונסטריקציה חמורה שדרשה טיפול אגרסיבי בווזודילטטורים ובמשתנים על מנת להוריד לחצי מילוי. כיום אי ספיקת הלב ממושכת יותר וקיים שימוש בחסמי ACE וחסמי בטא טרם הופעת סימנים מתקדמים. אולם, כיום התקדמות אי ספיקת הכליות והתפתחות סבילות למשתנים מגבילה את הטיפול התרופתי לעומת העבר.

מטרות שניוניות של המחקר איכות חיי החולים

אי ספיקת לב הינה מחלה כרונית שמובילה לקושי תפקודי ומכאן החשיבות הרבה במטרות השניוניות של מחקר זה. מחקר ה- ESCAPE יוצא דופן ממחקרים קודמים שבדקו שימוש ב- PAC מאחר והמחקרים הקודמים התייחסו לחולים במצב חריף עם צפי להתאוששות מלאה. ב- ESCAPE, עצם השימוש ב- PAC לא שינה את שיעורי ההישרדות של החולים אך הוא כן שיפר באופן ניכר יותר את מצבם הקליני ועל כן את איכות החיים של החולים.

ייתכן וזה מעיד על הקשר ההדוק בין לחצי המילוי ובין סימפטומים של גודש.

מגבלות המחקר

מגבלות הסקת המסקנות מתוצאות מחקר ה- ESCAPE נובעת מהעדר קיומן של הגדרות מדויקות באשר לטיפול הרפואי שניתן בהתאם למדדים ההמודינמיים שנמדדו.

כמו כן היה הבדל ניכר בטיפול הרפואי שניתן לחולים במרכזים הרפואיים השונים.

יישומי המחקר שימוש ב- PAC באי ספיקת לב מתקדמת

בהתבסס על מחקר ה- ESCAPE אין אינדיקציה לשימוש ב- PAC כחלק מטיפול שגרתי באי ספיקת לב במהלך אשפוז בבית החולים. ככל הנראה ישנם חולים מסוימים וסוגי טיפול מסוימים המפיקים תועלת מניטור המודינמי באמצעות PAC ואחרים להם ניטור מסוג זה מזיק.

מחקר ה- ESCAPE לא מתייחס לשימוש ב- PAC במצבים כגון שוק קרדיוגני או כעזר בהשתלות לב למשל.

בחולים בהם לא חל שיפור סימפטומי בגודש תחת טיפול תרופתי התחלתי – ניתן לשקול ניטור באמצעות PAC במרכזים רפואיים המנוסים בכך בהנחה שהמידע המושג באמצעות פרוצדורה זו יוביל לאופציות טיפוליות אחרות ויעילות יותר.

לאור הידוע על האפקט המזיק של שימוש תוך ורידי בתרופות אינוטרופיות ניתן לשקול ניטור ב- PAC בחולים בהם הברירה הטיפולית לפני כן הינה שימוש באינוטרופיים.

מחקר ה- ESCAPE שם דגש על יעילות אופציות טיפוליות לא רק מבחינת שיעורי הישרדות בקרב חולי אי ספיקת לב קשה אלא גם מבחינת איכות חיים טובה יותר בזמן שנותר להם.

אין להתעלם מרצונותיו של החולה לגבי אופן התנהלות חי היומיום שלו. על רצון זה להדריך את המטפל באשר לאופן ואסטרטגית הטיפול הרפואי.

מסקנות

טיפול להורדת עודף נוזלים בחולי אי ספיקת לב במסגרת אשפוזם בבית החולים מוביל לשיפור ניכר בסימנים ובסימפטומים של העלאת לחצי מילוי עם ובלי שימוש בצנתר לעורק ריאתי.

שימוש בצנתור לעורק הריאתי כחלק מההערכה הקלינית הוסיף, כצפוי תרחישים רפואיים שונים כגון זיהומים, התקף לבבי או אירועים מוחיים, איסכמיה וכו’ אך עדיין לא שינה את שיעור התמותה ו/או את זמן האשפוז. על מחקרים עתידיים לבדוק שיטות בלתי פולשניות להערכת החולה תוך כדי שילוב אסטרטגיות טיפוליות ספציפיות במטרה להשיג תוחלת חיים ואיכות חיים טובה יותר לחולים אלו.

הערת המערכת: לאחרונה התבשרנו על מכשיר ניטור חדש המושתל מתחת לעור של חולי אי ספיקת לב, בדומה לקוצב לב. התוצאות הראשונות של מכשיר נסיוני זה נראות ע”פ הדיווחים מבטיחות.

למאמר

Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness