אנדוקרינולוגיה,סוכרת ומטבוליזם

סיקור מולטימדיה של הרצאות ביה”ס לניהול החולה המטבולי במחלקה הפנימית

באתר האיגוד לרפואה פנימית ניתן כעת לצפות ולהאזין ללקט הרצאות מתוך הסדנא שהתקיימה ב-2-3/2/12 לחברי האיגוד לרפואה פנימית.

להלן תאור תמציתי של ההרצאות המוצגות בסיקור:

  • פרופ’ איתמר רז פתח בדיון בסוגייה של הקשר בין התוצאות של מחקרים קלינים לבין הנסיון הקליני ובהתאם לכך נדונה השאלה המרכזית – מהו ה-HbA1C האופטימלי ? בהקשר זה כמובן נותחו גם תופעות הלוואי הרבות יותר (היפוגליקמיה, השמנה) של טיפול אינטנסיבי, מול היתרונות של הטיפול האינטנסיבי בהפחתת סיבוכים מיקרווסקולרים. הדגש הוא שהפחתת הסיבוכים נמצאה בחולים שמשך מחלתם היה קצר מ-10 שנים. פרופ’ רז מדגיש שטיפול אינטנסיבי חייב להיות גם מולטיפקטוריאלי (ביתר לחץ דם, קרישה, כולסטרול) בכדי להשיג יתרון משמעותי על פני זמן ולהשיג הפחתה גם בסיבוכים המקרווסקולרים. הודגש גם הצורך בקביעת יעדי טיפול אינדבדואלים, ובניית אלגוריתמי טיפול בהתאם. יעדי הטיפול צריכים להיות משולבים ולכלול בנוסף ל-HbA1c גם שמירת משקל ומנימום של היפוגליקמיות.  פרופ’ רז הציג גם מס’ כלים שעשויים לסייע בבבחירת הטיפול התרופתי המתאים, ביניהם שיטת הדירוג (מהם עולה שלשינוי סגנון חיים, מטפורמין ו-GLP-1 יש את הניקוד הגבוה ביותר) ואלגוריתם שבו מציבים יעד A1C מותאם לגיל, BMI , משך מחלה וסיבוכים, מתחילים במטפורמין ושינוי סגנון חיים ומתקדמים בהתאם לתוצאות של ה-A1C וה-BMI במקביל לטיפולים הבאים (אינסולינים ו/או אינקרטינים) תוך התחשבות גם ברמות הסוכר הפוסטפרנדיאליות/צום לצורך בחירה באינסולינים קצרי טווח או מעורבים ו/או תרופות להורדת רמות סוכר פוסטפרנדיאליות.

  • ד”ר עופרי מוסנזון דנה בתרופות הקיימות והחדשות לסוכרת. במסגרת הסקירה של התרופות הקיימות הדגישה ד”ר מוסנזון את הקבוצה החדשה יחסית של התרופות ממשפחת האינקרטינים. במסגרת זו הציגה טבלה השוואתית של התרופות ממשפחה זו והדגישה את היתרון שיש ל-GLP-1 על מעכבי ה-DPP4 בהורדת ה-A1C ובהורדת משקל גוף. כמו כן ציינה ההבדלים בין בייאטה לויקטוזה (בייאטה היא אגוניסט לעומת ויקטוזה שהיא אנלוג, וכן העובדה שבייאטה יש להזריק פעמיים ביום לעומת פעם אחת בלבד בויקטוזה). בהמשך הוצגה “מפת” התרופות הנמצאות בפיתוח הכוללת כמות עצומה ומגוונת של תרופות בשלבי פיתוח שונים.

  • פרופ’ מיכה רפפורט הציג את הנחיות האיגוד לרפואה פנימית לגבי איזון סוכר בחולה המאושפז  במחלקה הפנימית .  לאחר הצגה רקע הסטורי והתנודות הקיצוניות שהיו בגישות (איזון אינטנסיבי לעומת בכלל לא) הוצגו העקרונות המקובלים והמוסכמים כיום. ברור בכל מקרה שאם צריך לטפל בהיפרגליקמיה במהלך אישפוז יש לעשות זאת עם אינסולין בגישת בזל-בולוס. עקרון חשוב הוא לראות את האישפוז של חולה סוכרתי במחלקה פנימית כחלון הזדמנויות לביצוע בדיקות והתווית גישה טיפולית ארוך טווח. הוצגו פרוטוקולי טיפול שנמצאים בשימוש בארץ ושיושמו בהצלחה. רפפורט מדגיש שפרוטוקול אינו תחליף לשיקול דעת קליני…במסגרת עקרונות הפרוטוקול נקבעו “יקירי” סוכרת לכל מחלקה (רופא ואחות). רמות מעל 200 מ”ג/ד”ל באישפוז/קבלה הוגדרו כיעד הטיפולי. טווח היעד הוא של 140-180 מ”ג/ד”ל ובלבד שלא להגיע להיפוגליקמיה. הטיפול באינסולין יבוצע בחולים לא יציבים, ועם רמות מאוד גבוהות של סוכר, ובשיטת בזל/בולוס.(הבזל מומלץ לתת בבוקר). בסוף ההרצאה הוצג והוסבר האלגוריתם.

  • ד”ר גבי ליברמן  התמקדה בטיפול בסוכרת, מעבר לסוכר עצמו. ד”ר ליברמן הדגישה כי אזון קפדני של רמות סוכר אפקטיבי במניעת סיבוכים מיקרווסקולרים אך התמונה פחות ברורה לגבי סיבוכים מקרווסקולרים, ובאופן פרדוקסלי עלייה בתמותה מכל סיבה. הסיבה נעוצה ככל הנראה בהיפוגליקמיות, עלייה במשקל ושימוש בתרופות שנמצאו כמזיקות מבחינה קרדיווסקולרית (כמו rosiglitazone ). כלומר, המסר הוא שאי אפשר להתמקד ביעד אחד בלבד של רמות סוכר אלא יש לבחון גם יעדי השמנה והיפוגליקמיה. כאן עברה ליברמן לדון בנושא השמנה והתמקדה בטיפולים הניתוחיים ובהשפעתם המרשימה על מחלת הסוכרת ועל ההישרדות.  בהמשך התייחסה להשפעת הניתוחים על ה-GLP-1 כהסבר לירידה המרשימה בסוכרת עוד לפני הירידה במשקל.  כמובן שגם טיפול ב-GLP-1 , בניגוד לאינסולין וסולפניל אוריאה – משיג ירידה במשקל.

  • פרופ’ אבי קרסיק עסק גם בסוגיית החולה הסוכרתי המאושפז.  נקודת המוצא שהוצגה שהיפרגליקמיה קשורה לתמותה וסיבוכים באישפוז. יחד עם זאת התוצאות של טיפול אינטנסיבי בסוכר במהלך אישפוז הראו ב-10 השנים האחרונות מימצאים סותרים במחקרים שונים, מירידה מרשימה בסיכון לתמותה לעלייה בתמותה בעקבות טיפול אינטנסיבי.  נסקרו ההנחיות הבינ”ל שעקרונית דומים לגישה שהוצגה ע”י פרופ’ רפפורט. ההמלצות הן להגיע לרמת סוכר בין 110-180 מ”ג/ד”ל ובעת הצורך לעשות שימוש במתן בזל/בולוס.

  • פרופ’ נעים שחאדה סקר את הבטיחות של טיפולים מרכזיים בתרופות לסוכרת.  במסגרת הסקירה הציג פרופ’ שחאדה את ה”סיפורים” של אבנדיה, אינסולין וסרטן, אינקרטינים וסרטן התירואיד.  אבנדיה לדעת פרופ’ שחאדה הוא כשלון מערכתי שבו לא זוהו תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות בזמן, וזאת למרות שלמעשה המידע על הסיכונים היה ידוע עוד בשלבי הרישום והמחקר המוקדמים.  לגבי האינסולין ההומני , בגלל הקשירה של האינסולין ל-IGF1 רצפטור העלתה חשד לעלייה בסיכון לסרטן בעיקר באינסולין גלרג’ין (לנטוס) בגלל המבנה המולקולרי שלו, אך מבחינה קלינית לא נמצאו עדויות לעלייה בסיכון לסרטן בין לנטוס לאינסולין הומני. בכל אופן מבחינת בטיחות שימוש בילדים הדגיש פרופ’ שחאדה שבין גיל 2 ל-5 ניתן להשתמש רק באינסולינים מסוג נובו-רפיד ולבימיר.  באשר לבטיחות ה-GLP1 , לאחר שפרופ’ שחאדה סקר את היתרונות הרבים שיש בשימוש שלהם בחולה סוכרתי שמן,  ניתנה התייחסות לצד הבטיחות. הוזכר כי עלו חששות עוד בשלב הניסויים בבעלי חיים לסיכון לסרטן התירואיד ופנקריאטיטיס. עם זאת, בבני אדם , לאור מיעוט רצפטורים של C-CELL  , לא נמצא סיכון מוגבר לסרטן בבני אדם, כשהמגבלה היחידה היא לא להתחיל לטפל ב-GLP-1 במטופלים שיש להם כבר סרטן תירואיד. לגבי פנקריאטיטיס, מדגיש פרופ’ שחאדה שיש לזכור שהסיכון גבוה יותר בקרב חולי סוכרת מאשר באוכלוסיה הרגילה. העבודות שנעשו על GLP-1 לא הדגימו שיש עלייה בסיכון לפנקריאטיטיס מעבר לרמת השכיחות הקיימת בחולים סוכרתיים. עם זאת כמטפלים יש להיות מודעים ועירניים לגבי חולים מטופלים ב-GLP-1 שמתלוננים על כאבי בטן והקאות. לגבי טיפול ב-GLP-1 בחולי אי ספיקת כליות אין כיום מספיק מידע ואין גם קונטרהאינדיקציה. מכל מקום ההמלצה היא לא לטפל כשהקריאטינין גבוה מ-1.6 מ”ג/ד”ל.

  • ד”ר דרור דיקר עסק באפקט הקרדיווסקולרי של הטיפול ב-GLP-1 .לצורך כך החל  ד”ר דיקר בתיאור הקשר והמנגנון של השמנה המוביל לאי ספיקת לב. ל-GLP-1 יש השפעה מבורכת על ההשמנה , אך גם השפעה ישירה על המערכת הקרדיווסקולרית (גם על העורקים הכליליים וגם על שריר הלב). האפקט הוא על תפקוד אנדותל ווזודילטציה של עורקים. בנוסף השפעה חיובית על טריגלצירידים ו-LDL-C . בעיקר הורדת רמת טריגלצירידים פוסט פרנדיאלים שבחולים המתאימים (סינדרום מטבולי, סוכרת) שיש לה אפקט קליני בהורדת אירועים קרדיווסקולרים. בנוסף, נמצא באופן מפתיע שטיפול ב-GLP-1 משפיע לטובה על לחץ הדם, ונמצא שההפחתה לא הייתה קשורה להפחתה במשקל. לגבי שריר הלב , נמצא שחולים סוכרתיים לאחר MI שקיבלו GLP-1 שיפרו תפקוד שריר הלב, ושניתן להפחית גודל אוטם אם הטיפול ניתן במהלך האירוע ובכך גם למנוע התפתחות אי ספיקת לב. שיפורים בפרפוזיה נמצאו גם לאחר טיפול ב-DPP4 ועוד יותר לאחר GLP-1 .  עם זאת יש לזכור ש -GLP-1 גורם לעליית קצב לב לזמן מוגבל ולכן יש חשיבות לעקוב ולנטר חולים שמתחילים טיפול זה. לסיכום, יש סימנים מעודדים לגבי ההשפעה המיטיבה של GLP-1 על הורדת הסיכון הקרדיווסקולרי אך יש להמתין לסיום מחקרי הבטיחות הקרדיווסקולרים, הגם שעד כה לא נמצאו  סימנים לאפשרות עלייה בסיכון הקרדיווסקולרי.

  • ד”ר אבישי אליס דן בשלב השיחרור של החולה מהמחלקה של החולה הסוכרתי. ד”ר אליס הדגיש את השיעור הגבוה של סוכרתיים במחלקות הפנימיות , כולל אלה שמאובחנים לראשונה כסוכרתיים במהלך האישפוז. השאלה המרכזית היא אם ואיך להתייחס לסוכרת כאשר החולה משוחרר לאחר אישפוז (שלרוב היה על רקע בעייה אקוטית). מול הטיעונים שבסוכרת צריך לטפל רופא המשפחה שמכיר את החולה ושיכול גם להדריך , ישנה הגישה שרצוי להשפיע בשלב האישפוז/שיחרור כיוון שזהו “חלון הזדמנות” שצריך לנצלה.  במידה ובוחרים להתערב יש להבחין בין חולים שאובחנו לראשונה כסוכרתיים באישפוז (ולהם יש לתת הנחיות והמלצות המשך טיפול בקהילה בהתאם), ככאלה שהגיעו עם אבחנה של סוכרת שאוזנה גם במהלך האישפוז (שאותם יש להנחות להמשיך את הטיפול הקודם בקהילה), וכאלה שאינם מאוזנים עוד טרם האישפוז ואלה שיש לשפר את הטיפול בהם גם לאחר השיחרור עם המלצות לגבי המשך הטיפול, תוך שימוש בתרופות המרכזיות. בכדי שהשיחרור יבוצע באופן תקין יש צורך להיערך בהתאם ולתכנן את השיחרור באופן יסודי, כולל מעקב במרפאת סוכרת.

  • ד”ר אילנה הרמן עסקה בשאלה של היפוגליקמיה בחולה המאושפז. יש לזכור שהיפוגליקמיה שכיח במהלך אישפוז ושלו השפעה מזיקה. העקרונות הם שימוש באינסולין בזלי, ובאינסולין המבוסס על האוכל. לכן יש חשיבות גם על שליטה ובקרה על מה שהמאושפז אוכל בזמן האישפוז. יש חשיבות למנוע תנודות קיצוניות ברמות, וזאת ע”י כחצי מהמינון באמצעות בזלי וחצי לאחר הארוחות. לשילוב האחיות בניהול משק הסוכר חשיבות רבה. בעתיד שימוש בטכנולוגיות CGM ושימוש במשאבות אינסולין יאפשר שיפור בבקרה הגליקמית ובמניעת היפוגליקמיות, גם לחולים הקשים עם הזנה אינטרלית. כמו כן אינסולינים חדשים הנמצאים בפיתח מתקדם יאפשרו איזון לטווח זמן ארוך יותר ועם פחות וריאביליות.

    • לצפייה והאזנה בהרצאות – נא להקליק כאן (צוות רפואי בלבד)

    הסדנא והתיעוד הופקו בחסות בלתי תלויה של חברת נובו-נורדיסק

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    © ‫ e-Med
     כל הזכויות שמורות

     

    התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

    אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך
    עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן
    להרשמה לאתר