הממאירות של המעי הגס והחלחולת או: סרטן קולורקטאלי, (Colorecatal), היא אחד מסוגי הממאירויות הנפוצים בעולם. סקירה זאת, תציג בפניכם את החידושים הקשורים בגידול זה.

הממאירות של המעי הגס והחלחולת הינה הממאירות השלישית בשכיחותה והרביעית לגרום מוות ברחבי העולם. מעריכים שקרוב למיליון מקרים חדשים מאובחנים מידי שנה וכחצי מיליון מקרי מוות נגרמים ממנה בכל שנה. ואילו בעולם המפותח, סרטן המעי הגס והחלחולת הוא השני בשכיחותו ומוערך שכ-5% מהאוכלוסיה ילקו בו במהלך חייהם.

בעשורים האחרונים  היארעות סרטן זה כמו גם שיעור התמותה ממנו הולכים ופוחתים באוכלוסית המדינות המפותחות. 

ההבדל בתוצאות ממאירות זאת, נובע מנגישות שונה למומחים בתחום זה ולטיפול תרופתי מתאים.   

שיעור ההישרדות לחמש שנים בארה”ב עומד על 60%, אך נמוך בהרבה בארצות מתפתחות שם רק 40% שורדים למשך 5 שנים מעת האבחנה.

כ-90% ממקרי הסרטן הקולורקטאלים הם ספורדיים (Sporadic), כלומר ללא תחלואה דומה בבני המשפחה, אך גם במקרים אלו המרכיב הגנטי כמו גם הסביבתי משפיע.

בין גורמי הסיכון לסרטן ספורדי נמצא: גיל מבוגר, מין זכר, כריתת כיס המרה בעבר וגם תזונה עשירה בבשר ושומן ודלה ב: סיבים, חומצה פולית (Folic), וסידן.

גורמי סיכון נוספים הם: אורח חיים מנוון, השמנת יתר, סוכרת, עישון, קרינה קודמת לאזור וצריכת אלכוהול מוגזמת. ולבסוף, פוליפים (Polyp), סרטן קולורקטאלי קודם, וממאירות של המעי הדק, הרחם, השד והשחלות, כולם מגבירים את הסיכון לממאירות של המעי הגס והחלחולת. 

קבוצה נוספת היא הקבוצה בה יש תחלואה משפחתית, אך אין היא ממלאה אחר הקריטריונים המגדירים את הסרטן הקולורקטאלי התורשתי, קבוצה זו מהווה כ-20% מכלל מקרי הסרטן הקולורקטאלי. 

הקבוצה הבאה בשכיחותה היא הסרטן התורשתי, בקבוצה זו נכללות מספר תסמונת, ביניהן תסמונת גרדנרס (Gardner’s) הידועה בשם פוליפוסיס (Polyposis) משפחתי, תסמונת טורקוטס (Turcot’s), כמו גם סרטן קולורקטאלי תורשתי ללא פוליפוסיס ולבסוף תסמונת פיץ ייגר (Peutz Jeghers).

מקרי הסרטן הקולורקטאלי, המופיעים בלוקים במחלת מעי דלקתית או I.B.D , מהווים רק אחוז אחד עד שני אחוזים מכלל מקרי הסרטן הקולורקטאלי באוכלוסיה.

בדיקות הסקר הקיימות מפחיתות, ללא ספק, את התמותה מסרטן קולורקטאלי. בדיקות הסקר הקיימות כוללות בדיקה לדם סמוי בצואה, סיגמואידוסקופיה (Sigmoidoscopy), חוקן בריום כפול ניגוד וקולונוסקופיה (Colonoscopy). יש להפנות מטופלים מעל גיל 50, עם תסמינים מתאימים, לביצוע אחת מהבדיקות הללו.

עדיין לא מוסכם, מהי הבדיקה המועדפת, ואף לא אחת מהבדיקות טובה לאין שיעור מהאחרות. יש לדון עם החולה על הסיכונים, העלות והתועלת הצפויה בכל אחת מהבדיקות. 

לקולונוסקופיה יתרון ברור, בכך שהיא מאפשרת לסקור את המעי הגס לכל אורכו ואף לדגום ביופסיה או לכרות פוליפ אם קיים צורך בכך. אך יתרונות אלו נשקלים אל מול העלות הגבוהה, הסיכון המוגבר ואי הנוחות הכרוכה בבדיקה זאת.  בדיקת הצואה לדם סמוי והסיגמואידוסקופיה יעילות פחות מבחינת מניעת הסרטן, אך הן פחות חודרניות.

קיימות הנחיות קליניות מיוחדות המגדירות כיצד יתבצע המעקב אחר אלו שלקו בעבר בסרטן קולורקטאלי, או בקרובי משפחה של הלוקים בתסמונות המשפחתיות או התורשתיות וגם בלוקים במחלת מעי דלקתית. כאמור, אצל כל אלו הסיכון לסרטן זה גבוה מאשר באוכלוסיה הכללית.

ולבסוף בנושא בדיקות הסקר,  חשוב להשקיע מאמצים בחינוך, מכיוון ששיעור ההענות לתוכניות מניעה בארצות מפותחות עומד כיום על 50% בלבד.  

מעבר לשיטות אלו, קיימות שיטות רבות בפיתוח, ביניהן המוכרת מכל היא הקולונוסקופיה הוירטואלית (Virtual), אך קיימות גם בדיקות דם שונות ואנדוסקופיה (Endoscopy) המשולבת בסימון כימי של הגידול המאפשר כריתה עם שוליים נקיים, ולבסוף שיטה המאפשרת קבלת אבחנה היסטולוגית בעת הקולונוסקופיה. אך כאמור, שיטות אלו נמצאות בפיתוח ונותר לנו רק להמתין עד אשר יצטבר מספיק מידע כדי לתמוך באחת מהללו כבדיקת סקר טובה.

השיטה החשובה ביותר והזולה ביותר למניעת הסרטן הקולורקטאלי היא שינוי אורחות החיים. הפסקת עישון, פעילות גופנית והפחתת משקל מקטינים הסיכון לסרטן זה. היתרון שנמצא בשינוי אורחות החיים היה קטן במחקרים הקליניים, אך מחקרי תצפית אחדים, הראו תועלת, בשינויי התזונה.

בנוסף, מחקרים רבים בודקים את השימוש בתרופות למניעת סרטן זה: ידוע כבר שאספירין (Aspirin) ו-תרופות מקבוצת ה-NSAIDs מפחיתים באופן מובהק את הסיכון היחסי ולבסוף, מניעה כירורגית, כלומר הסרת המעי בניתוח, מוכחת כיעילה במניעת מקרי סרטן המעי בלוקים בפוליפוסיס משפחתי וב אולצרטיב קוליטיס (-Ulcerative Colitis).

את הגורמים הפרוגנוסטיים ניתן לחלק לשלוש קבוצות: הגורמים הקשורים בחולה, אילו הנובעים מהטיפול וגורמים הקשורים לגידול עצמו.

למעשה, המשך התפתחות הסרטן הקולורטאלי מרגע גילויו, תלוי בטיפול בו: ההנחה היא, שככל שהמרכז הרפואי מטפל במקרים רבים יותר ומעסיק מומחים רבים יותר בתחום, כך משתפרת ההישרדות לאחר הטיפול.   מדד נוסף הוא מספר בלוטות הלימפה שהוצאו בניתוח, וככל שמספרם עולה כך עולה התועלת מהניתוח. חלק מתועלת זו נובע מהאבחנה המדויקת יותר המאפשרת להתאים טיפול לדרגת התפתחות המחלה וחלק נוסף קשור בהסרת בלוטות לימפה אליהם היה יכול הסרטן להתפשט.

אחד הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר הוא שולי הניתוח, כלומר האם בבדיקה המקרוסקופית, ימצאו תאי גידול בשולי המעי שהוסר.

גורם זה קשור גם לטיפול נכון, כלומר טכניקה ניתוחית מתאימה, אך גם ביולוגיה של הגידול עצמו.  

גורמים פרוגנוסטיים נוספים הקשורים לגידול מבוססים על שיטת הדירוג (Staging) TNM או Tumor, Nodes ו-Metastasis,  של האיגוד הבינלאומי למלחמה בסרטן U.I.C.C.

בדרגות  הנמוכות, STAGE אחת ושתיים, נמצאים גידולים החודרים לעומק שונה החל מהסב מוקוזה (Sub Mucosa), דרך שכבת השריר, הסב-סרוזה (Sub Serosa) ועד לגידולים החודרים לאיברים סמוכים, אך בדרגות אלו אין בלוטות נגועות או גרורות מרוחקות. ההישרדות לחמש שנים בדרגה הנמוכה ביותר, נעה בין 80 ל-95% מהחולים, שיעור זה הולך ופוחת בדרגה שתיים, שם ההישרדות נעה בין 65 ל-75 אחוזים. המצאות בלוטות לימפה נגועות מקטין את הסיכוי להשרדות והמצאות ארבע או יותר בלוטות, אף מקטינה סיכוי זה.

ולבסוף, דרגה ארבע, בה בעת האבחנה נמצאו גרורות מרוחקות, שם הסיכוי להישרדות במשך 5 שנים מגיע רק עד 7 אחוזים.   החסרון של שיטת דירוג זו, בכך שהיא מנבאה את הסיכון באוכלוסיה ולא את סיכונו של הבודד. לשם כך נערכים מחקרים רבים הבודקים סמנים מולקולריים שונים המאפשרים לחזות את המהלך העתידי של מטופל ספציפי. 

הגיוני לשער שבדיקה אחת לא תספק את התשובה, לנוכח מורכבות מנגנון היווצרות המחלה. ואכן, דווח על שיטה המתייחסת ל22 גנים שונים, המאפשרת לחזות בוודאות של 80% את מהלך המחלה אצל חולה ספציפי.   שיטות ניבוי המבוססות על מציאת תאי סרטן במח העצם או בדם, נשמעות הגיוניות, בשל ההנחה שגרורות נובעות מפיזור משני. אך וויכוח גדול קיים לגבי הרלבנטיות של מציאת תאים נגועים במקומות אלו, והיכולת שלהם לנבא את התפתחות המחלה בעתיד.

“תקן הזהב” (Gold Standard) לאבחנת הסרטן הקולורקטאלי הוא בדיקת הקולונוסקופיה.  חוץ מבדיקה גופנית מלאה, נהוג גם לבצע צילום חזה ובדיקת סונאר של הבטן.

אין זה ברור כלל, שבדיקת CT היא מוצדקת לפני ניתוח, מכיוון שרק לעיתים נדירות משנה היא את מהלך הניתוח המתוכנן. בדיקת ה-PET, הינה כלי יעיל למעקב לאחר טיפול אך לא לביצוע STAGING.    ואין עדיין תמימות דעים לגבי הכלי הטוב ביותר לאיתור גרורות בכבד, ויתכן ו-PET היא הבדיקה המתאימה, אך בהעדר הוכחה מספקת, CT ו-MRI, הם בדיקת הבחירה לגרורות בכבד.

הטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת הוא ניתוחי בעיקרו.  התפתחויות חשובות, חלו בטיפול זה.

ההתקדמות הגדולה ביותר בניתוחי החלחולת היא ההבנה שהסרת המזו-רקטום (Meso Rectum), מפחיתה הישנות מקומית ותמותה סבב-ניתוחית.  ובבחירת החולים המתאימים והמנתחים המיומנים, אין צורך בהקרנות לאחר הניתוח, גם אם נמצאו בלוטות נגועות.

כמו כן נמצא שהשיטות הישנות והמקובלות בניתוחים של המעי הגס והחלחולת, כמו החדרת קתטר שתן, נקזים באזור הניתוח, זונדה לקיבה, הכנת המעי לפני הניתוח, צום לאחר הניתוח וגם העמסת נוזלים בעת הניתוח  אינן נדרשות והפסקת השימוש בשיטות אלו מאפשר לשחרר את החולים מוקדם יותר לביתם ומונע עלויות וסיבוכים מיותרים.   

מבחינה אונקולוגית, ניתן לכרות את הגידולים הקולורקטאלים, גם בלאפארוסקופיה (Laparoscopy), ואין הבדל מבחינת יעילות הטיפול בהשוואה לניתוח.

סימון בלוטת הזקיף, Sentinal Node, לשם מציאת וכריתת הבלוטות המנקזות את אזור הגידול, אמור לשפר את תוצאות הניתוח, אך למעשה לא נמצאה עדיין הוכחה ליעילות שיטה זאת.

בעבר נהוג היה לחשוב שהתפשטות של הגידול לפריטונאום (Peritoneum) מעידה על כך שהגידול אינו ניתן לטיפול, אך כיום ידוע, שכריתה נרחבת להסרת נפח גידול גדול ככל האפשר יחד עם כימותרפיה בחום גבוה לחלל הבטן, מעלה הישרדות משנה לשנתיים.

הן ההקרנות והן הכימותרפיה הינם טיפול מקובל לאחר הניתוח ולעיתים גם לפניו, כל זאת על פי מיקום הגידול ודרגתו, אך קצרה היריעה מלתאר את השיטות השונות לטיפולים אלו.

המעקב לאחר כריתה מוצלחת של גידול נועד לשפר הישרדות, לספק תמיכה פסיכולוגית וגם להעריך את איכות הטיפול ולצרכי מחקר. הוכח שמעקב אינטנסיבי משפר הישרדות יותר ממעקב רגיל. ומוערך שכדי להאריך שנה אחת של חיים, יש להשקיע כ-10,000 דולר בבדיקות מעקב.  קשה לגבש את ההמלצות המדויקות למעקב, בשל השונות בהנחיות הקליניות השונות.    אך כדי למנוע הישנות, מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה פעם ב-3 עד 5 שנים.  במטופלים במצב בריאותי טוב אשר מעונינים לעבור ניתוח חוזר באם תשנה המחלה יש לעקוב אחר רמות ה-C.E.A ((carcinoembryonic-antigen, כל 3-6 חודשים במשך 5 שנים. בנוסף נדרשת הדמיה חוזרת של החזה והכבד. אך יעילות בדיקות אלו ברורה פחות ולכן הוצע, ששילוב של בדיקות CT חוזרות יחד עם רמת CEA,  יהוו את המעקב המספק.

ומה בעתיד? רוב תשומת הלב מופנית לטיפולים מולקולריים המבוססים על הבנת מנגנון המחלה. גם התאמת טיפול עפ”י פרופיל גנטי תתכן. אולם, אסור לנו לשכוח, שחינוך טוב ותוכניות סקר טובות יותר יכולות לחסוך חיים רבים.  איכות הניתוח משמעותית גם היא עד מאוד, ולכן יש להשקיע בחינוך טוב יותר של קהילת המנתחים או ביצירת מרכזים המתמחים בנושא זה. גישה רב-תחומית, וטיפול המבוסס עובדות יאפשר בעתיד, את פיתוח שיטות האבחנה והטיפול במחלה נפוצה זאת.

הערת המערכת:  לעידוד ביצוע אחת מבדיקות הסקר לאוכלוסיה המוגדרת בסיכון (ולמעשה ההמלצה כיום היא לכל אדם מעל גיל 50, ולצעירים יותר עם גורמי הסיכון שצויינו) חשיבות ותועלת רבה, ולרפואה הראשונית, שבה לכל אחד מאתנו יכולת השפעה ושליטה, תפקיד חשוב ביותר.

למאמר

Colorectal cancer, Jürgen Weitz, Lancet 2005; 365: 153-65 ,