נשתדל הפעם להשלים את הדיון בנושא ונתחיל   ב….

מומים מלידה

תינוקות שנולדו עם מומי לב,  ברובם יתפתחו בקצב תקין. מדובר בתינוקות שאינם סובלים מהיפוקסיה או מאי-ספיקת הלב. במצב של אי -ספיקת לב תתכן הפרעה בשגשוג.  גם תינוקות שנולדו עם מום  בכליה, בדרך כלל לא יסבלו מהפרעה בשיגשוג, אלא אם יסבלו מזיהומים חוזרים, עם או בלי זרם חוזר מכיס השתן לכליות reflux-.

הקאות ביילוד

תינוק המתחיל להקיא כבר סמוך ללידה  ואינו עולה במשקל – האבחנה המבדלת סתימה או היצרות במערכת העיכול או מחלה מטבולית.

הקאות ופליטות בחודשים הראשונים

תינוקות פולטים בדרך כלל. מדובר בתופעה פיזיולוגית, בתנאי שהתאבון תקין  והעלייה במשקל בקצב הצפוי. אך לפעמים, הפליטות הן סימן של מחלה, בעיקר רגישות לחלב פרה. כאשר תינוק שיונק -פולט, יש להציע לאם להימנע מאכילת מוצרי חלב למספר ימים.  בדרך זו נוכל לברר אם דיאטה ללא מוצרי חלב באם, מפסיקה את  הפליטות בתינוק. ידוע שחלבון חלב  פרה, כמו גם מקרומולקולות אחרות, עוברים מהמעי לדם האם ומשם לחלב האם. לכן גם תינוק היונק יכול לפתח תמונה של רגישות לחלב פרה.

כאשר מדובר בתינוק המקבל פורמולה ופולט, כדאי לערוך ניסיון בפורמולה על בסיס  הידרוליזת חלבון. כאשר מתברר כי פורמולה היפואלרגנית זו  מיטיבה עם התינוק יש מקום לחשוד לרגישות לחלבון חלב פרה.

כאשר תינוק מתחיל להקיא בתוך שלושת  החודשים הראשונים לחייו אנחנו חייבים לשאול את עצמנו  האם התינוק סובל מהיצרות השוער  – pyloric stenosis. אציע עצה שאני קיבלתי כרופא צעיר ושלא אכזבה אותי מעודי. נאמר לי ” תינוק הסובל מהיצרות השוער, אינו עולה במשקל”.  הדבר הראשון שרצוי לברר בתינוק המובא אלינו  בגלל הקאות,  הוא העלייה במשקל. אם מתברר שהעלייה במשקל תקינה,  אל לנו לרוץ לבדיקה על קולית של הבטן כי לא סביר שהמקרה לפנינו סובל מהיצרות השוער. בתינוק או ילד, בכל גיל שהו, המתחיל להקיא בלי שסבל מהתופעה מקודם,  אנחנו חייבים  לערוך ברור בארבעה כוונים:

א          זיהומים  באוזן, בדרכי השתן או בכל מקום אחר בגוף.

ב          סיבה מטבולית

ג           בעיה אנטומית במעי התפשלות – intussusception-     או כל סתימה חריפה אפשרית אחרת.

ד          סיבה תוך גולגולתית לדוגמא לחץ מוגבר.

מטרתי אינה לכתוב רשימה של אפשרויות אלא להציע לרופא לחשוב כיצד לגשת לברור.

זיהומים 

זיהומים שנרכשו בחיים העובריים כ AIDS, TOXOPLASMOSIS,  CMV ו EBV פוגעים בשיגשוג. לאחר הלידה זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה מהוות גורם שכיח להפרעה בעלייה במשקל. התופעה נפוצה בתינוקות אלרגיים. כמובן באבחנה המבדלת יש לקחת בחשבון גם לייפת כיסתית  – cystic fibrisos. תינוקות שלקו בתסמונת Down  גם הם נוטים לסבול מזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה. זיהומים בדרכי השתן כבר הזכרנו. חשוב לציין שהמצב של נוזלים באוזניים Chronic serous otitis media – מדכא את התאבון והתוצאה משקל גוף שאינו עולה כצפוי. חמור יותר המצב הנגרם מזיהומים חוזרים בלוע המלווים בגדילת השקדיים והפוליפים “the third tonsil” . במקרים אלה יכול להתפתח  מצב בו התינוק אינו מסוגל לנשום דרך האף, וחייב לנשום דרך הפה  – .an obligatory mouth breather   ילדים אלה לא ישגשגו כראוי, הם יסבלו מ chronic obstructive upper airway disease   עם הפסקות בנשימה בלילה והיפוקסיה ויהיו זקוקים לטיפול דחוף .

הפרעות אנדוקריניות  

תינוקות הנולדים עם חסר הורמון גדילה, משקל לידה יהיה תקין, וכך גם הגדילה בחצי השנה הראשונה אינה סוטה מהצפוי. הבעיה מתעוררת רק במחצית השנייה של השנה הראשונה, כאשר מתעכבת הגדילה לאורך.  המשקל ימשיך להיות טוב יחסית. 

במקרים של חסר הורמון בלוטת התריס מלידה, ההפרעה בשגשוג תתבטא כבר בשבועות הראשונים  ויש להתחיל טיפול ורצוי  שעה אחת קודם. תינוק הסובל מ diabetes insipidus, מחלה נדירה,  אופייני לתינוק במצב זה, תאבון ירוד ומנגד צימאון למים  עצום. גם כאן אבחנה מוקדמת היא קריטית להצלת התינוק.

מחלות מטבוליות

אופייני למחלות אלה שהתינוקות יסבלו מהפרעה בתאבון, ובד בבד  קיים עיכוב בהתפתחות הפסיכומוטורית. מחלות מטבוליות כוללות מחלות אגירה  וליקויים במטבוליזם השומנים הפחמימות והחלבונים. כאשר אנחנו חושדים במחלה מטבולית עלינו 

א          למשש את הכבד והטחול

וב         לשלוח דגמי דם למעבדה לחומציות הדם ולרמות אמוניה. לא מזמן הבאנו במסגרת ה Journal club   הפדיאטרי תולדות מחלה של  תינוק  שלא עלה במשקל עקב מחלה מטבולית  – במקרה זה  דובר במחלת וולמן בה כולסטרול מצטבר ברקמות.

שלשולים
כיצד נתייחס לשלשול המתחיל מיד לאחר הלידה, מונע עליה במשקל ודורש תמיכה בהזנה תוך ורידית?  בשלב ראשון נברר האם קיימת פגיעה במנגנון הספיגה, כהפרעה במנגנון ספיגת גלוקוזה וגלקטוזה, או במנגנון ספיגת הכלורידים במעי. גם במחלות המלוות בפתולוגיה במעי מלידה כגון Tufting enteropathy , microvillous enteropathy   ו   autoimmune enteropathy . בשלב ראשון ניתן תמיכה תוך-ורידית לימים ולשבועות הראשונים לחיים. אין זה המקום להיכנס לפרטי שיטות אבחנה וטיפול. ברוב מחלות אלה נדרשת הזנה תוך-ורידית לתקופה ממושכת.

שלשולים ממושכים המופיעים בזמן שתינוק נכנס למסגרת משפחתון וכדומה – ברוב המקרים הרקע זיהומי.  כמובן במקרים אלה כאשר השלשול אינו נעלם, דרוש ברור מעבדתי כולל בדיקת צואה וסרולוגיה למחלת צליאק.

ממאירות מתי יש לחשוד במחלה ממאירה ?

במחלה ממאירה לא יהיה בהכרח סימן בבדיקה קלינית. אך תיתכן תפיחות הבטן או חוסר תאבון. שני הגידולים השכיחים הם גידול Wilms    בכליות ונוירובלסטומה ביותרת הכליות. כאשר חושדים במחלה ממאירה יש לשלוח את  התינוק לבדיקה על-קולית של הבטן ולמדידת שקיעת הדם. 

תם ולא נשלם

הרשימה ארוכה ובדאי סוביקטיבית. הדגש לנקודות שמניסיוני אני מעריך כחשובות. אין לי ספק גם שנשכחו ממני נושאים חשובים. כל מי שרוצה להעיר או לתקן אשמח לקבל את הערותיו. בהקשר לזה אני נזכר בממרה של Sir Winston Churchill:

I am always willing to learn,

But I do not always like to be taught.

תמיד אני שמח ללמוד, אך אינני בהכרח מוכן שילמדו אותי.

ברצוני לסיים סדרה זו של  כתבות על הפרעה בשגשוג  עם שיר מפי המשורר John Kendrick  Bangs . אני מציע את הכותרת  Short stature:

I met a little Elfman once,

Down where the lilies blow,

I asked him why he was so small,

And why he did not grow.

He slightly frowned, and with his eyes

He looked me through and through,

‘I am quite as big for me he said,

‘As you are big for you.

בפיון קטן פגשתי בשדות,
בין הנוריות והחבצלות הפורחות,
שאלתיו מדוע כה קטן נהיה
ומדוע לא יותר גבה?
בעדינות, קימט את מצחו,
ושלח בי את מבטו,
” אני לעצמי גדלתי דיי,
כפי שלעצמך אתה גדלת “.