מאת ד"ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר חדש שפורסם בגיליון אפריל של הירחון Neurology, עולה כי טיפול ב- tPA (tissue plasminogen activator) תוך 3 שעות מתחילת הופעת התסמינים הינו בטוח גם עבור חולים אשר לא חוו שבץ מוחי.

ממצאי המחקר מראים כי חולים במצב הדומה לשבץ איסכמי חריף ("חקייני שבץ" – stroke mimics), קיבלו טיפול תרומבוליטי מבלי לפתח ICH (intracerebral hemorrhage) הסיבוך המטריד ביותר הכרוך בטיפול זה.

היות ובזמן שבץ יש הכרח לפעול מהר על מנת להשיג טיפול יעיל, קורה לא אחת שמקבלי הטיפול כלל לא חוו שבץ.  מן המחקר הנוכחי עולה כי גישת טיפול זו עשויה להיות בטוחה אפילו בחולים שלא עברו שבץ.

שיטות הדמיה חדשות דוגמת CTA (computed tomographic angiography), MRA (magnetic resonance angiography) ו transcranial Doppler מסוגלות להדגים חסימות בעורקים גדולים, ו DWI (diffusion weighted imaging) הינה בדיקה רגישה מאוד לזיהוי שבץ איסכמי, אולם טכניקות אלו אינן נגישות בכל מוסד רפואי.

עד כה לא בוצע מחקר גדול דיו שיבחן את השפעות הטיפול ב- tPA על חולים, שהסתבר לבסוף שלא חוו שבץ מוחי אלא תופעות שעשויות לחקות סימני שבץ כגון פרכוס, מיגרנה מורכבת או חסרים פונקציונאליים.

במחקר הנוכחי ביצעו החוקרים בדיקה רטרוספקטיבית של חולים שטופלו ב- tPA תוך שלוש שעות מהופעת תסמיניהם בין יוני 2004 ועד אוקטובר 2008.  במסגרת המחקר נבדקו ציוני NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), ציון רנקין (Rankin) מתוקן, משך האשפוז, היארעות תסמיני ICH ואבחנת השחרור.

מתוצאות המחקר עולה כי 512 נבדקים טופלו ב- tPA במהלך תקופת המחקר, וב- 21% מתוכם לא הופיעו ממצאים התומכים באבחנה בבדיקות ההדמיה.  נבדקים שהוגדרו כ- stroke mimics היוו 14%, כאשר גילם הממוצע היה 55 שנים, ניקוד ה- NIHSS הממוצע שלהם בקבלה עמד על 7, ניקוד ה- NIHSS הממוצע שלהם בשחרור עמד על 0, משך האשפוז הממוצע שלהם היה 3 ימים ולא  נצפו תסמיני ICH בקבוצה זו לאחר הטיפול.  האבחנות החלופיות הנפוצות ביותר בקבוצה זו היו פרכוסים, מיגרנה מורכבת והפרעה קונברסיבית.  7% הנותרים השתייכו לקבוצת ה- NNCI (neuroimaging-negative cerebral ischemia) שהוגדרה כמי שלא הודגמה לו איסכמיה בהדמיה, אך גם לא נמצאה לו אבחנה חלופית.  הגיל הממוצע בקבוצה זו היה 61 שנים, ניקוד ה- NIHSS הממוצע שלהם בקבלה עמד על 7, ניקוד ה- NIHSS הממוצע שלהם בשחרור עמד על 0, משך האשפוז הממוצע שלהם היה 3 ימים וגם בקבוצה זו לא נצפו תסמיני ICH לאחר הטיפול.

החוקרים ממליצים, לאור ממצאיהם, על טיפול ב- tPA בחולים החשודים שעברו שבץ איסכמי חריף, גם כאשר אבחנות אחרות אפשריות.  הם מוסיפים, כי היות והסיכון בטיפול דחוף ב- stroke mimics אינו גבוה, וקיים אובדן של תועלת פוטנציאלית בהעדר טיפול דחוף באם החולה אכן חווה שבץ, יש להעדיף לטפל בחולים אשר עונים על קריטריוני ה- FDA (Food and Drug Adminitsration) וה- AHA (American Heart Association) לטיפול בתרומבוליזה.

החוקרים מציינים כי מחקרים נוספים נדרשים, בעיקר מסוג פרוספקטיבי, על מנת לקבוע את הבטיחות של תרומבוליזה ב- stroke mimics וב- NNCI. 

במאמר המערכת המלווה את הפרסום, הטיפול התרומבוליטי ב- stroke mimics מסוכם כשפיר, ללא דיווחים על דימום תוך גולגלתי, דימום סיסטמי או בצקת באיזור הפה והשפתיים.

עוד מצוין כי שיעורי ה- stroke mimics גבוהים במחקר הנוכחי מאלו שנצפו במחקרים קודמים, דבר המצביע על מתן טיפול מוקדם אפילו כאשר האבחנה אינה ודאית.

כותבי מאמר המערכת מציעים פשרה בין גישת הטיפול המהיר ובין הודאות באבחון אשר תמליץ על מתן טיפול תוך 60 דקות או פחות מרגע היציאה לבית החולים, תוך שמירה על שיעור mimics של 3% בעת שימוש ב- CT ללא חומר ניגוד, ושל 1% בשימוש באמצעי הדמיה מתקדמים יותר.  הם מוסיפים כי קיימים כלים רבים לשפר את אבחנת השבץ החריף ולהוריד את אחוזי הטיפול בחקיינים, וביניהם, כלי הערכה רשמיים לצוות המיון ולצוותים המטפלים טרם ההגעה לבית החולים, ייעוץ בשלט רחוק עם מומחי שבץ ושימוש במכשירי CT ו MRI מתקדמים יותר.  ככל שכלים אלו ייושמו ע"י הצוות המטפל כך יהפוך הטיפול התרומבוליטי למהיר ובטוח יותר.

Neurology

editorial

לידיעה במדסקייפ