פרופ’ יאנג, שהגיע למושב זה במיוחד מאירלנד, סקר בהרצאתו הבהירה את חשיבות רמות ה-HDL-C בהתפתחות טרשת עורקים. אמנם לדעתו, אין ספק בכך ששמירת רמות תקינות של LDL-C הוא היעד מס’ 1 בטיפול, ויש על כך עדויות מוצקות, אך למעשה ההתמקדות ב-LDL-C בלבד מצליחה להפחית רק 25% מהאירועים הקרדיווסקולרים, כלומר 75% מהאירועים הקרדיווסקולרים אינם נמנעים ע”י טיפול מוצלח ב-LDL-C  !

זאת כמובן לאור העובדה שיש גורמי סיכון נוספים (גיל, מין זכר, יתר לחץ דם ועוד) אך כאשר מתמקדים בליפידים, ניתן לראות של-HDL-C יש תפקיד וחשיבות רבה. עדויות אפידמיולוגיות מצביעות על כך שרמות נמוכות של HDL-C קשורות לעלייה משמעותית בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים ולסוכרת.

אפשר לראות שבעוד שירידה של 1% ברמות ה-LDL-C קשורה לירידה של 1% בסיכון למחלת לב כלילית (CHD) בעוד שעלייה של 1% ב-HDL-C קשורה בירידה של 2%-3% בסיכון ל-CHD.

בהמשך ההרצאה מדגים ומסביר פרופ’ יאנג את המגנון הביולוגי המסביר את האופן שבו ה-HDL-C מגן מפני טרשת עורקים, בעיקר באמצעות מעורבות במגנוני הדלקת.

להעלאת רמות ה-HDL-C יש גם משמעות קלינית וגם רדיולוגית כאשר מנתחים מימצאי מחקרים שבהם נעשה מעקב רדיולוגי אחר עובי דפנות העורקים.

אין להתעלם גם לדעת פרופ’ יאנג מתפקיד הטריגלצרידים וה-( LP(a במאזן הליפידי והמימצאים מראים כי באותה רמת LDL-C הורדה ברמות הטריגלצרידים מפחיתה את הסיכון השארייתי לאירועים קרדיווסקולרים.

מכל מקום, מסקנת הביניים של ההרצאה היא שאין להסתפק רק ביעד ה-LDL-C , ושיש לשקול טיפולים גם במרכיבים האחרים, לאחר מיצוי של הטיפול ב-LDL-C.

בשלב ראשון לדעת פרפ’ יאנג כדאי להתמקד בטיפול להעלאת ה-HDL-C בשינוי סגנון חיים אשר כולל את המרכיבים הבאים: הפסקת עישון, הפחתת משקל, פעילות גופנית (שלה דווקא שלא כמקובל לחשוב,  תרומה צנועה יחסית) , הפחתת צריכת אלכוהול (לאלה שצורכים כמויות גדולות).

כידוע, גם לאחר שינויים אלו בסגנון חיים עדיין מטופלים רבים יוותרו עם רמות HDL-C נמוכות מדי ויהיה דרוש להם גם טיפול פרמקולוגי.

הטיפול בניאצין בדיסליפדמיה מוכר עוד משנות ה-50 וה-60 והשפעתו הן על רמות הליפידים, ובעיקר על העלאת ה-HDL-C ידועה. הטיפול לא זכה לפופולאריות רבה עקב תופעות הלוואי הידועות ובעיקר ההסמקה.

השפעת הטיפול בניאצין היא כידוע תלויית מינון. יאנג מדגיש שהוספת הטיפול בניאצין על טיפול בסטטין גורמת לשיפור נוסף במאזן הליפידי. האם השיפור של ניאצין למאזן הליפידי מתבטא גם בשיפור קליני ? התשובה היא חיובית ! מחקר FATS עוד משנות ה-90, הראה שיפור בהצרות עורקים כתוצאה מטיפול בניאצין והעלאת רמות ה- HDL-C  .

גם במחקר מ-2004 שבו נעשתה השוואה בין סטטין ופלציבו ובין סטטין + ניאצין הייתה נטייה לטובת ירידה גדולה יותר בסיכון קרדיווסקולרי בטיפול המשולב. מחקר חדש יותר אשר השווה בין הוספת ezetimibe או ניאצין לסטטין נמצאההשפעה גדולה יותר על עובי העורק הקרוטידי תחת שילוב של סטטין וניאצין. מחקרים אלה מחזקים את ההערכה שששילוב ניאצין עם סטטין מביאים לשיפור בגורמי הסיכון.

מה באשר למחקרים עם נקודות קצה קליניות של אירועים קרדווסקולרים ? כאלה בינתיים יש ותיקים או קטנים…עם זאת ממחקר ה-CDP משנות ה-60 וה-70 נמצאה ירידה משמעותית באירועים קורונרים לאורך 6 שנות מעקב, ובמעקב ארוך יותר אף ירידה בתמותה. מחקרים חדשים מהשנים האחרונות היו קטנים יחסית והראו נטייה לירידה קלינית והוכחות לשיפור משמעותי ומובהק בביומרקרים המרכזיים.

אם כך, מדוע השימוש כל כך קטן בניאצין ? הבעייה כידוע קשורה בהיענות הנמוכה הקשורה לבעיית ההסמקה שכבר הוזכרה. פרופ’ יאנג מסביר את המכניזם של תופעת ההסמקה, ובעקבות הבנת המכנזים גם את הפיתוח האחרון של המנגנון המעכב את ההסמקה באמצעות השילוב של ניאצין עם Laropiprant (טרדפטיב).

יאנג מסביר שהשוואה בין הטרדפטיב לניאספן (ניאצין בשיחרור מושהה) מראה שכיחות נמוכה משמעותית באירועי הסמקה. יאנג מסביר שתופעת ההסמקה יכולה להיות קיצונית לעיתים ולהמשך גם שעות ולגרום לסבל ניכר. הטיפול בטרדפטיב מפחית כאמור משמעותית את ההסמקה, אם כי התופעה אינה נעלמת לחלוטין אך עם הזמן היא פוחתת עוד יותר. חשוב כמובן לציין שהאפקט על הליפידים אינו מושפע מהשילוב של Laropiprant .

יאנג מציין שיתרון נוסף חשוב לטרדפטיב הוא סבילות טובה יותר, אפשרות לבצע את התאמת המינון בשני צעדים במקום שלבים רבים הדרושים בניאספן, וכל זאת עם אותה רמת פוטנטיות.

לקראת סוף ההרצאה יאנג סקר את המחקריםהחדשים המתבצעים כבר ואשר מתוכננים להתבצע ואשר יכללו נקודות קצה קליניות.

עד שאלה יפורסמו, הקלינאים צריכים כמובן לקבל החלטות ולטפל…התובנות שמציע יאנג הן:

•  מרבית המטופלים זקוקים להורדת רמות LDL-C והטיפול הדפיניטיבי הוא בסטטינים. אם רמות ה-LDL-C נשארות גבוהות אפשר להשתמש באמצעים נוספים כמו ezetimibe , ניאצין , פיבראטים ורזין.


• חלק קטן מהמטופלים סובל גם מרמות טריגלצרידים ובאלה יש לטפל בקו ראשון בפיברטים, ובהמשך לפי הצורך בסטטינים וניאצין.


• במטופלים שרמות ה-HDL-C שלהם עדיין נמוכות יש לעבוד על שינוי סגנון חיים, בחירת סטטין מתאים, ניאצין כמובן ופיברטים בהתאם לצורך.

לסיקור המושב באתר האיגוד הקרדיולוגי – נא להקליק כאן