בקיצור נמרץ: המחקרים הבולטים במחצית השנייה של אוגוסט 2019 (CME)

האם דיאטות המבוססות על מאכלים מן הצומח עשויות להגן מפני תחלואה ותמותה עקב מחלות לב וכלי דם? (Journal of the American Heart Association)

מחקרים קודמים הצביעו על יתרונות של דיאטות המבוססות על מאכלים מן הצומח, עם השפעה חיובית על הפרופיל המטבולי ועל בריאות הלב, אך אלו התמקדו באוכלוסיות מצומצמות. כעת, במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the American Heart Association חוקרים מדווחים על תוצאות מחקר חדש ומהן עולה כי דיאטות העשירות יותר במאכלים מן הצומח וכוללות כמות קטנה יותר של מזון מן החי מלוות בסיכון נמוך יותר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולארית באוכלוסייה הכללית.  

החוקרים התבססו על נתונים אודות 12,168 מבוגרים בגיל העמידה ממחקר ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), אשר היו במעקב משנת 1987 עד 2016. הדיאטה של המשתתפים סווגה על-פי ארבעה מדדים: מדד כולל של דיאטה מן הצומח, מדד דיאטה צמחונית, מדד דיאטה בריאה מן הצומח ומדד דיאטה פחות בריאה מן הצומח. בכל אלו, צריכת מזונות מן החי זכתה לניקוד נמוך יותר.  

מניתוח הנתונים עלה כי בקרב נבדקים בחמישון העליון לעומת התחתון להיענות לדיאטה כוללת מן הצומח או דיאטה צמחונית נרשמה ירידה של 16% בסיכון למחלות לב וכלי דם, ירידה של 31-32% בסיכון לתמותה עקב מחלות לב וכלי דם וירידה של 18-25% בסיכון לתמותה מכל-סיבה.  

היענות גבוהה יותר לדיאטה בריאה מן הצומח לוותה בירידה של 19% בסיכון לתמותה עקב מחלות לב וכלי דם וירידה של 11% בסיכון לתמותה מכל-סיבה, אך לא נקשרה עם היארעות מחלות לב וכלי דם.  

החוקרים מסכמים וכותבים כי דיאטה העשירה יותר במזון מן הצומח ודלה יותר במזון מן החי עשויה להפחית את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולארית ותמותה באוכלוסיה הכללית. 

Journal of the American Heart Association. 2019;8

לצד העלייה בהיקף השימוש במעכבי SGLT-2 רופאים רבים אינם מודעים לסיכונים בטיפול התרופתי (מתוך MedPage Today)

הטיפול בתרופות ממשפחת מעכבי SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter 2) זוכה לפופולאריות לאור השיפור המתון בלחץ הדם והפחתת המשקל, לצד שיפור איזון גליקמי והגנה מפני סיבוכים כלייתיים וקרדיווסקולאריים בחולים עם סוכרת מסוג 2. יתרונות אלו סללו את הדרך לבחירה בתרופות אלו כטיפול קו-שני, לצד תכשירים ממשפחת אינקרטינים. עם זאת, במאמר דעה עדכני מומחים טוענים כי לצד הפופולאריות הגואה של התכשירים, הרושם הוא כי רבים מעלימים עין מהסכנות האפשריות של הטיפול התרופתי.

 המומחים מסבירים כי מנהל המזון והתרופות האמריקני פרסם אזהרות אודות הקשר בין מעכבי SGLT-2 ובין הסיכון לחמצת סוכרתית, קטיעות וגנגרנה, אך נראה כי אלו לא זוכים לתשומת לב רבה.

 בכדי להמחיש את הטענה שלהם, הכותבים מציגים תיאור מקרה של מטופל שפיתח גנגרנה דו”צ של אצבעות כמה שבועות לאחר התחלת טיפול במעכבי SGLT-2. הרופאים בחדר המיון לא התייחסו לגורם וקבעו כי האתיולוגיה לגנגרנה אינה-ידועה. במקרה זה היו גורמים אחדים שהפכו את התרחיש למאתגר האבחנה הידועה של סוכרת מסוג 2, טיפול בסטרואידים בשל דלקת מפרקים פסוריאטית ונוירופתיה היקפית קלה. לא היה ניתן להציע כל טיפול פרט להסרה ניתוחית מאחר שהגנגרנה המשיכה להתקדם. בסופו של דבר, אנדוקרינולוג במהלך ביקור שגרתי העלה את החשד והפסיק את הטיפול ב-Empagliflozin, דבר אשר הוביל לשיפור ועצירת התקדמות הגנגרנה.

הכותבים סבורים כי העדר סימני האזהרה והחשד הקליני למעורבות התרופה בתרחיש זה, חרף אזהרות מנהל המזון והתרופות האמריקאי, הינו סוגיה מטרידה. חוסר ההיכרות עם התרופות הללו מצד המנתחים, רופאי חדר מיון ואף הרופא הראשוני הוביל לכך שאיש לא סבר כי התרופה לסוכרת היא האחראית לתסמינים של המטופל.

בתרחיש נוסף מתארים הכותבים מטופל עם המוגלובין מסוכרר של 7.5%, אשר פנה להערכה דחופה בשל בצקת דו”צ של הרגליים והיפר פיגמנטציה של העור הסמוך. הבירור היה שלילי לאי-ספיקת לב ועלה חשד לצלוליטיס. השינויים העוריים המשיכו להתקדם למרות מתן טיפול אנטיביוטי, עד אשר הופסק הטיפול במעכבי SGLT-2.

המומחים קוראים להשלים מחקרים נוספים בכדי לבחון את הקשר הסיבתי בין התרופות והסיבוכים הללו ומדגישים את ההשלכות המשמעותיות של חוסר מודעות לסיבוכים האפשריים של הטיפול.

לידיעה ב-MedPage Today

הערת מערכת:

מדובר במאמר דעה מעניין מאוד, שכן בעידן שבו מעכבי SGLT-2 הופכים לטיפול קו-שני ולעיתים קרובות ניתנים בשלב מוקדם מאוד של הטיפול בכדי ליהנות מההשפעה המגנה על הלב והכליות, חשוב לקחת בחשבון גם את הנזקים האפשריים של הטיפול. אמנם הנתונים הבולטים ביותר אודות קטיעות גפה על-רקע תרופות ממשפחה זו נקשרו עם Canagliflozin, אך עדיין חשוב לשקול אפשרות זו בכלל התרופות מהמשפחה. נקודה חשובה נוספת העולה ממאמר הדעה נוגעת לכך שלמרות שרופאים מהתמחויות שונות פוגשים לעיתים קרובות בחולים הנוטלים תרופות אלו, נראה כי רבים אינם מכירים ו/או מודעים דיים לטיפול זה, על יתרונותיו וחסרונותיו.

מהו יעד לחץ הדם האופטימאלי בחולים עם ובלי סוכרת? (Eur Heart J)

מדידות לחץ דם גבוהות תחת טיפול תרופתי לאיזון לחץ הדם מלוות בסיכון מוגבר לסיבוכים קרדיווסקולאריים ותמותה, אך גם רמות נמוכות מדי, עם לחץ דם סיסטולי נמוך מ-120 מ”מ כספית או לחץ דם דיאסטולי נמוך מ-70 מ”מ כספית, מלוות בסיכון מוגבר לסיבוכים קרדיווסקולאריים ותמותה, כך מדווחים חוקרים במאמר חדש שפורסם בכתב העת European Heart Journal.

 ברקע למחקר החוקרים מסבירים כי מחקרים קודמים הצביעו על קשר לא-לינארי בין לחץ דם סיסטולי ולחץ דם דיאסטולי ובין התוצאות, עם עדות לסיכון מוגבר בנוכחות מדידות לחץ דם גבוהות או נמוכות. השערת המחקר הייתה כי הסיכון על-רקע מדידות לחץ דם יהיה שונה בין חולים עם ובלי סוכרת בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם.

 ממחקרי ONTARGET/TRANSCEND זיהו החוקרים 11,487 חולי סוכרת ו-19,450 חולים בלי -סוכרת, אשר טופלו ב-133 מרכזים ב-44 מדינות, עם חציון מעקב של 56 חודשים. למשתתפים הייתה היסטוריה של אירוע מוחי, אוטם לבבי, מחלת עורקים היקפית , או שהם היו חולי סוכרת בסיכון גבוה.

 המשתתפים במחקר ONTARGET חולקו באקראי לטיפול ב-Ramipril במינון 10 מ”ג ביום, Telmisartan במינון 80 מ”ג ביום, או משלב של שתי התרופות. אלו במחקר TRANSCEND לא סבלו את הטיפול במעכבי ACE וחולקו באקראי לטיפול ב-Telmisartan במינון 80 מ”ג ביום, או פלסבו תואם.

 החוקרים בחנו את הקשר בין לחץ הדם הסיסטולי ולחץ הדם הדיאסטולי הממוצע שנרשם תחת הטיפול התרופתי ובין התוצא המשולב של תמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי, אירוע מוחי ואשפוזים בשל אי-ספיקת לב, מרכיבי התוצא העיקרי וכמו כן תמותה מכל-סיבה.

בחולי סוכרת שיעור האירועים היה גבוה יותר לאורך כל הספקטרום של מדידות לחץ דם סיסטולי ולחץ דם דיאסטולי, בהשוואה לאלו ללא סוכרת.

 לחץ דם סיסטולי ממוצע תחת טיפול של 160 מ”מ כספית ומעלה לווה בסיכון מוגבר לתוצא העיקרי, בהשוואה למדידות לחץ דם סיסטולי של 120-140 מ”מ כספית, הן בחולי סוכרת (יחס סיכון של 2.31) והן בחולים ללא-סוכרת (יחס סיכון של 1.66). הממצאים היו דומים בהערכת כל תוצאי הסיום האחרים בחולי סוכרת ובהערכת הסיכון לאוטם לבבי ואירועים מוחיים בחולים ללא-סוכרת.

 לחץ דם סיסטולי ממוצע במהלך המחקר של פחות מ-120 מ”מ כספית לווה בסיכון מוגבר לתוצא המשולב בחולים עם סוכרת (יחס סיכון של 1.53) ובסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולארית ותמותה מכל-סיבה בכלל החולים.

 לחץ דם דיאסטולי במהלך המחקר של 90 מ”מ כספית ומעלה לווה בסיכון מוגבר לתוצא העיקרי, בהשוואה למדידות לחץ דם דיאסטולי של 70-80 מ”מ כספית, הן בחולי סוכרת (יחס סיכון של 2.31) והן בחולים ללא-סוכרת (יחס סיכון של 1.61), עם ממצאים דומים בכל תוצאי הסיום האחרים, פרט לאשפוזים בשל אי-ספיקת לב בחולים ללא-סוכרת.

 לחץ דם דיאסטולי של פחות מ-70 מ”מ כספית במהלך המחקר לווה בסיכון מוגבר לתוצא המשולב בכלל החולים, הן אלו עם סוכרת (יחס סיכון של 1.77) והן אלו ללא-סוכרת (יחס סיכון של 1.30), כמו גם בכל תוצאי הסיום האחרים, פרט לאירועים מוחיים.

ממצאי המחקר תומכים בהכללת הנחיות לאיזון לחץ דם, גם בהתייחסות  למדידות לחץ דם נמוכות מדי, בפרט בחולי סוכרת.

 Eur Heart J. 2019

לידיעה במדסקייפ

האם לרמות המוגלובין חריגות השפעה על הסיכון לדמנציה? (Neurology)

רמות המוגלובין גבוהות וכמו כן רמות המוגלובין נמוכות עשויות להיות מלוות בסיכון מוגבר להתפתחות דמנציה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו במהלך חודש יולי בכתב העת Neurology.

 במסגרת המחקר ביקשו החוקרים לקבוע את הקשר בין רמות המוגלובין ואנמיה ובין הסיכון לדמנציה. לצורך כך, הם בחנו את רמות ההמוגלובין בדם ב-12,305 משתתפים ללא דמנציה במחקר Rotterdam Study (גיל ממוצע של 64.6 שנים, 57.7% נשים). הם קבעו את הסיכון לדמנציה ומחלת אלצהיימר עד שנת 2016, בהתאם לרמות המוגלובין ואנמיה. בקרב 5,267 משתתפים ללא דמנציה ועם בדיקת MRI של המוח, הם קבעו את הקשר בין ריכוז המוגלובין ובין מחלת כלי דם של המוח, קישוריות מבניות וזילוח מוחי גלובאלי.

 במהלך מעקב ממוצע של 12.1 שנים, 1,520 משתתפים פיתחו דמנציה, כולל 1,194 מקרים של מחלת אלצהיימר. ממצאי המחקר הצביעו על קשר בצורת U בין רמות המוגלובין ובין דמנציה, כך שהן רמות נמוכות והן רמות גבוהות של המוגלובין נקשרו עם סיכון מוגבר לדמנציה (יחס סיכון בהשוואת חמישון תחתון לאמצעי של 1.29; יחס סיכון בהשוואת חמישון עליון לאמצעי של 1.20).

 שיעורי ההימצאות הכוללים של אנמיה עמדו על 6.1% ואנמיה לוותה בעליה של 34% בסיכון לדמנציה ועליה של 41% בסיכון למחלת אלצהיימר.

 בקרב חולים ללא דמנציה ועם בדיקת MRI של המוח זוהה קשר מובהק דומה בצורת U בין ריכוז המוגלובין ובין נפח אות מוגבר בחומר הלבן  וקישוריות מבניות , אך לא עם נוכחות אוטמים קורטיקאליים ולקונאריים. מיקרו-דימומים מוחיים היו נפוצים יותר עם אנמיה.

 עוד עולה מהנתונים קשר הפוך בין ריכוז המוגלובין ובין זילוח מוחי.  

ממצאי המחקר מעידים על קשר בין רמות המוגלובין חריגות, בין אם גבוהות או נמוכות מהטווח התקין, ובין סיכון מוגבר לדמנציה, כולל מחלת אלצהיימר. קשר זה עשוי לנבוע מהבדלים בשלמות החומר הלבן וזילוח מוחי בנוכחות רמות המוגלובין חריגות.

Neurology. Published online July 31, 2019

לידיעה במדסקייפ

הערכת ההשפעות של אגוניסטים לקולטן ל-GLP1 על תמותה ותחלואה לבבית וכלייתית בחולים עם סוכרת מסוג 2 (The Lancet Diabetes & Endocrinology)

במאמר שפורסם בכתב העת The Lancet Diabetes & Endocrinology חוקרים מדווחים על תוצאות מחקר חדש, עולה מהן כי לטיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 (Glucagon Like-Peptide) השפעה חיובית על תחלואה קרדיווסקולארית וכלייתית, כמו גם הפחתת שיעורי תמותה, בחולים עם סוכרת מסוג 2.

 במסגרת המחקר ביקשו החוקרים לאסוף את העדויות הזמינות ולהשלים סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים להערכת התוצאות הקרדיווסקולאריות להערכת הטיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1.

 החוקרים ערכו חיפוש במאגרי MEDLINE ו-Cochrane Central Register of Controlled Trials לזיהוי מחקרים מבוקרי-פלסבו שדיווחו על אירועים קרדיווסקולאריים מג’וריים עד 15 ביוני, 2019. הם השלימו מטה-אנליזה להערכת יחסי הסיכון הכוללים לסיבוכים קרדיווסקולאריים מג’וריים, תמותה מכל-סיבה, אשפוזים בשל אי-ספיקת לב, תוצאות כלייתיות ותוצאי בטיחות מרכזיים (היפוגליקמיה חמורה, דלקת לבלב וסרטן לבלב). הם גם בחנו את הסיבוכים הקרדיווסקולאריים המג’וריים במספר תת-קבוצות לפי מאפייני החולים (היסטוריה של מחלות לב וכלי דם, מדד מסת גוף, גיל, ריכוז המוגלובין מסוכרר וקצב פינוי גלומרולארי בתחילת הדרך), משך המחקר ומשטר הטיפול.

החוקרים מדווחים כי ממצאי המטה-אנליזה מראים כי הטיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 הפחית את שיעור הסיבוכים הקרדיווסקולאריים המג’וריים ב-12%. לא זוהתה הטרוגניות מובהקת סטטיסטית לאורך תת הקבוצות שנבחנו במחקר. יחסי הסיכון היו מובהקים ועמדו על 0.88  לתמותה קרדיווסקולארית, 0.84  לאירוע מוחי פטאלי או לא-פטאלי ו-0.91 לאוטם לבבי פטאלי או לא-פטאלי.  

הטיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 הפחית באופן מובהק תמותה מכל-סיבה בשיעור של 12%, אשפוזים בשל אי-ספיקת לב בשיעור של 9%  ומגוון רחב של תוצאים כלייתיים (הופעה חדשה של מאקרו-אלבומינוריה, ירידה בקצב פינוי גלומרולארי משוער, התקדמות למחלת כליות סופנית, או תמותה עקב מחלה כלייתית) בהיקף של 17%, בעיקר עקב הפחתת הפרשת אלבומין בשתן.

לא תועדה עליה בסיכון להיפוגליקמיה חמורה, דלקת לבלב, או סרטן לבלב.

החוקרים מסכמים וכותבים כי ממצאי המחקר מעידים כי לטיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 השפעה חיובית על התוצאות הקרדיווסקולאריות והכלייתיות וכן הוא מלווה בהפחתת שיעורי התמותה של חולים עם סוכרת מסוג 2.

The Lancet Diabetes & Endocrinology, August 14, 2019

קרובי משפחה של חולים עם מחלת צליאק הם בסיכון מוגבר למחלה (Mayo Clinic Proc.)

קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם מחלת צליאק מצויים בסיכון מוגבר להתפתחות המחלה – למרות שייתכן שלא יפתחו תסמינים של המחלה ובאוכלוסייה זו תיתכן תועלת לבדיקות סקר, כך עולה מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת Mayo Clinic Proceedings.  

החוקרים התבססו על רשומות רפואיות ממאיו קליניק ומאגר חולי צליאק בין דצמבר 1983 ועד מאי 2017 וזיהו 104 חולים עם אבחנה של מחלת צליאק ואת קרובי המשפחה מדרגה-ראשונה שלהם (הורים, אחאים וילדים). הם בחנו את התסמינים הנתונים הדמוגרפיים, סיפור משפחתי, מספר בני משפחה שהשלימו בדיקות סקר למחלת צליאק, דיווחי ביופסיה ותוצאות בדיקות סרולוגיות.

 מבין 477 קרובי משפחה מדרגה-ראשונה של 104 חולים, 360 נבדקים השלימו בדיקות סקר למחלת צליאק ומבין אלו, 160 נבדקים (44%) נמצאו חיוביים לנוגדנים כנגד TTG. מבין 160 קרובי המשפחה שאובחנו עם המחלה, 148 התייצגו עם מאפיינים קליניים של מחלת צליאק, אך רק תשעה חולים (6%) הציגו תסמינים קלאסיים, בעוד ש-97 חולים (66%) הציגו תסמינים לא-קלאסיים ו-42 חולים (28%) לא סבלו כלל מתסמינים. לאור זאת, 94% מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה שנמצאו חיוביים בבדיקות סקר, לא הציגו תסמינים קלאסיים של מחלת צליאק. הגיל הממוצע בעת האבחנה עמד על 31.9 שנים ו-62% מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה של חולים עם מחלת צליאק היו בנות.  

החוקרים מסכמים וכותבים כי ממצאי המחקר תומכים בהשלמת בדיקות סקר למחלת צליאק בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם מחלת צליאק.

 Mayo Clinic Proc. Published online August 22, 2019.

לידיעה במדסקייפ

מתן טיפול כימותרפי במינון מלא בשלב מוקדם עשוי לשפר הישרדות נשים עם סרטן שד (J Natl Compr Canc Netw)

במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the National Comprehensive Cancer Network חוקרים מדווחים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי ההישרדות של נשים עם סרטן שד טובה יותר משמעותית בעקבות מתן טיפול כימותרפי אדג’וונטי במינון מלא, בפרט בשלושת המחזורים הראשונים לטיפול, בהשוואה למתן טיפול במינונים מופחתים.

 במסגרת המחקר בחנו החוקרים את ההשפעה של המינון המצטבר הכולל של טיפול כימותרפי ושל הפחתה מוקדמת לעומת הפחתה מאוחרת של מינון הטיפול, על הישרדות נשים עם סרטן שד.

 מדגם המחקר כלל נשים עם סרטן שד בשלב I-III, שלילי ל-HER2, אשר קיבלו טיפול כימותרפי אדג’וונטי במשלב FEC-D (5-Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamide ולאחר מכן Docetaxel) בין השנים 2007 עד 2014 באלברטה, קנדה.  

מדגם המחקר כלל 1,302 נשים, כאשר ב-16% מהן הופחת מינון הטיפול הכימותרפי אל מתחת ל-85% (202 נשים) מהמינון המקסימלי, והשאר קיבלו טיפול במינון מצטבר של 85% ומעלה (1,100 נשים). נמצא שבקרב נשים שקיבלו מינון טיפול מצטבר של 85% ומעלה, בהשוואה לאלו שבהן המינון המצטבר היה קטן מ-85%, תועדו שיעורים גבוהים יותר של הישרדות ללא-מחלה באופן מובהק , וכן הישרדות כוללת  לאחר חמש שנים וההבדלים נותרו מובהקים סטטיסטית בניתוח חד-משתני ורב-משתני.

לסיכום, מתן טיפול כימותרפי במינון מצטבר של פחות מ-85% מהמינון המלא של FEC-D כחלק מהטיפול האדגוו’נטי בנשים עם סרטן שד עשוי להשפיע על הישרדות הנשים. הפחתה מאוחרת של מנת הטיפול לא השפיעה על שיעורי ההישרדות, אך הפחתה מוקדמת לוותה בשיעורים נמוכים יותר של הישרדות ללא-מחלה והישרדות כוללת.  

J Natl Compr Canc Netw. 2019;17:957967 

לידיעה במדסקייפ

טעויות באבחנה של סוכרת מסוג 1 נפוצות במבוגרים ובילדים ומלוות בסיכון מוגבר לסיבוכים (Clin Diabetes)

מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Clinical Diabetes עולה כי טעויות באבחנה של סוכרת מסוג 1 מופיעות בשכיחות גבוהה בילדים ובמבוגרים, דבר המוביל לסיכון מוגבר לחמצת סוכרתית בילדים.

 החוקרים השלימו סקר שכלל 2,526 משתתפים (78% סבלו בעצמם מסוכרת מסוג 1, 22% היו הורים או אפוטרופוסים של ילדים עם המחלה) שגויסו ממרפאת T1D Exchange Clinic, רשת המשמשת לאיסוף נתוני עולם-אמיתי במטרה לסייע במחקר בנושא סוכרת מסוג 1, טיפול קליני ופיתוח מוצרים מתאימים לאוכלוסיה זו.  

מהנתונים עלה כי 24% מהמשיבים קיבלו בתחילה אבחנה שגויה וזו לוותה בעליה של 18% בסיכון לחמצת סוכרתית, בהשוואה לאלו שבהם נקבעה אבחנה נכונה של סוכרת מסוג 1 עם מתן מיידי של טיפול באינסולין.  האבחנה של סוכרת מסוג 1 פוספסה ב-38.6% מהמבוגרים וב-16% מהילדים.   

מבין 856 משיבים עם אבחנה של סוכרת מסוג 1 בבגרות, האבחנות השגויות הנפוצות ביותר כללו סוכרת מסוג 2 ב-76.8% מהמשיבים; שפעת או זיהום נגיפי אחר ב-8.6% מהמקרים בלבד. מנגד, בקרב 1,670 ילדים, שפעת או זיהום נגיפי היו האבחנות השגויות המוקדמות ב-53.7% מהמקרים, כאשר אבחנה שגויה של זיהום בחיידק סטרפטוקוק או בחיידק אחר נקבעה ב-19.1% מהמקרים.   

Clin Diabetes. 2019;37:276-281

לידיעה במדסקייפ

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים