אישה צעירה עם TIA ומסות על המסתם המיטראלי

תיאור המקרה

אישה בת 41 עם דיסארתריה חולפת וצניחת זווית הפה הועברה לבית החולים להערכת גושים על המסתם המיטרלי.

שלושה שבועות לפני שהועברה, המטופלת פנתה למיון של בית חולים אחר עקב דימום נרתיקי כבד שהתפתח שבוע קודם לכן והופיע יחד עם כאבי בטן, עייפות, קוצר נשימה וסחרחורת. בבדיקה הדופק שלה היה בקצב של 91 פעימות לדקה, לחץ הדם 130/79 מ”מ כספית וריווי חמצן (סטורציה) של 100% באוויר החדר. שארית הבדיקה הייתה תקינה, אם כי לא בוצעה בדיקה גינקולוגית. במעבדה רמת ההמוגלובין הייתה 8.2 גרם לדציליטר, כשהטווח התקין הוא 12.0 עד ,16.0 ושנה קודם לכן הערך אצלה היה 9.1. MCV של 71.3 fl כשהתקין בין 80 ל-94, וספירת טסיות של 148,000 למיקרוליטר, כשהתקין הוא 150,000 עד 450,000. betahCG בשתן היה שלילי. היא טופלה בסליין 0.9% במתן תוך-ורידי, ובקורס של 5 ימי medroxyprogesterone acetate.

11 ימים לאחר שהמטופלת השלימה את הטיפול התרופתי, ו-9 ימים לפני הפנייה הנוכחית, חזרו הדימום הנרתיקי הכבד וקוצר הנשימה. בעקבותיהם ניתן קורס נוסף של 3 ימים של medroxyprogesterone acetate. בערב לאחר שהמטופלת סיימה את הקורס השני של הטיפול, בתוך שעה אחת לאחר שראה אותה ונראתה בסדר, בעלה שם לב שיש לה צניחת פנים בצד ימין ודיבור מוזר, ולכן הזמין אמבולנס. כשהיא הגיעה למיון של בית החולים האחר, בתוך שעה לאחר הופעת התסמינים, הדופק שלה היה 91 פעימות לדקה, לחץ הדם 173/83 מ”מ כספית והסטורציה 99% באוויר החדר. בבדיקה ניכרו צניחת פנים בצד ימין ודיבור לא מובן.

ב-CT ראש לא הייתה עדות לאוטם חריף או לדימום תוך גולגולתי. אוטמים כרוניים קטנים נראו בתלמוס הימני ובהמיספרה הימנית של הצרבלום. בדיקת CT אנגיוגרפיה של הראש והצוואר לא הדגימה היצרות בדרגה גבוהה או חסימת כלי דם גדולים.

הוזמן ייעוץ נוירולוגי וניתן טיפול באספירין ו-atorvastatin. הרמות בדם של אלקטרוליטים, אלבומין, כולסטרול LDL והמוגלובין A1C היו תקינות, כמו גם ספירת התאים הלבנים והדיפרנציאל, תפקודי הכבד ותפקודי הכליות. hCG בשתן שלילי, ובדיקת השתן הראתה 3+ דם, ללא חלבון וללא גלילים. בתוך 45 דקות לאחר הגעת המטופלת למיון, אסימטריית הפנים והדיסארתריה נעלמו. המטופלת הושארה לאשפוז באותו בית החולים.

למחרת, MRI ואנגיוגרפיה של הראש והצוואר הדגימו שוב אוטמים לקונריים ישנים בתלמוס הימני ובהמיספרה הימנית של הצרבלום. לא הייתה עדות לאוטם חריף, דימום תוך-גולגולתי או חסימה בכלי הדם המוחיים.

המטופלת קיבלה עירוי של שתי יחידות של תאים אדומים דחוסים, עם עלייה של כ-2 גרם/דצ”ל בערך ההמוגלובין לעומת זה בקבלתה למיון. TTE נעשה והדגים עיבוי של עלי המסתם המיטרלי ורגורגיטציה מיטרלית קלה עד בינונית, עם לחץ סיסטולי מוערך בחדר ימין של 48 מ”מ כספית.

ביום האשפוז השלישי, נעשה TTE שהדגים מספר מוקדים אקודנסיים בצד העלייתי של עלי המסתם המיטרלי בקווי הסגירה, שהתאימו לווגטציות. נלקחו תרביות דם, וניתן טיפול בהפרין תוך-ורידי.

ביום הרביעי לאשפוז, קצב העירוי של ההפרין הופחת במירווחים של 6 שעות כשה-PTT הפך גדול מ-150 שניות, עד להפסקת העירוי. רמות המשלים חזרו תקינות.
CT חוזר של הראש לא הדגים כל ממצא חריג חריף. CT של החזה הדגים צברים של קשריות ריאתיות באונות התחתונות, ששויכו לאספירציה, ו-CT של הבטן והאגן הדגים רחם הטרוגני מוגדל עם שרירנים מרובים.

למחרת, המטופלת הועברה לבית החולים  שמופיע במאמר, באנמנזת סקירת מערכות, היא לא דיווחה על הישנות של דיסארתריה או צניחת פנים ולא ציינה שום תסמינים נוירולוגיים אחרים. היא דיווחה כי היה לה דימום ווסתי כבד וקוצר נשימה במאמץ בשבועות שקדמו להתייצגות זו; פריחה מקולרית מגרדת על הגוף, הקרקפת, הידיים והרגליים שהייתה קשורה לרגישות לאור שנמשכה במשך שבועות רבים; תופעת Raynaud’s חדשה ב-10 החודשים האחרונים; והיסטוריה ארוכה של עיניים יבשות ואלרגיות עונתיות.

הרקע הרפואי שלה כלל sickle trait, מחסור בוויטמין B12, מחסור בברזל שהוביל לעירויי ברזל בעבר, שרירנים ברחם, חרדה ויתר לחץ דם. ההיסטוריה הכירורגית שלה כללה לפרוסקופיות מרובות ושתי לפרוטומיות, כולל סלפינגו-אאופורקטומיה בגלל אנדומטריוזיס. עקב אי פוריות היא עברה הפריה חוץ גופית; היא עברה הפלה ספונטנית בשליש הראשון בגיל 25. במהלך ההיריון השני שלה בגיל 33, בדיקת ריאגן מהירה בפלסמה (RPR) הייתה חיובית ב-1:8; עם זאת, בדיקה מאשרת ספציפית לעגבת הייתה שלילית. היא פיתחה יתר לחץ דם הריוני, ואחריו היפרדות שליה בשבוע 30, מה שהוביל ללידה קיסרית. תרופותיה הקבועות כוללות amlodipine, cyanocobalamin, ferrous sulfate ו-medroxyprogesterone acetate. לא היו לה רגישויות ידועות לתרופות.

המטופלת התגוררה במזרח מסצ’וסטס עם בעלה ובנה. היא לא שתתה אלכוהול ולא עישנה טבק. לאמה הייתה דלקת מפרקים שגרונית, יתר לחץ דם והיסטוריה של הפלה ספונטנית. סבתא אחת סבלה מסוכרת והסבתא השנייה עברה שבץ מוחי. דודה אחת סבלה מלוקמיה ולאחר מכן מסרטן השד. לילד שלה יש פסוריאזיס.

בבדיקה בקבלתה לבית החולים שבמאמר, היה חום גופה 36.8 מעלות צלזיוס, קצב הלב 74 פעימות לדקה, לחץ הדם 155/98 מ”מ כספית והסטורציה 99% באוויר חדר. ה-BMI שלה היה 34.9. על גבה היו כמה מקולות קטנות ועגולות. בהאזנה ללב נשמעה אוושה הולוסיסטולית בדרגה 2/6 בגבול החזה השמאלי ובאפקס. לא היו לה לימפאדנופתיה, פטכיות, שינויים בציפורניים או עדות לדלקת פרקים. שארית הבדיקה הייתה תקינה, וכך גם הבדיקה הנוירולוגית. כל תרביות הדם שהתקבלו בבית החולים השני לא הראו צמיחה. האק”ג שנעשה היה תקין.

אבחנה מבדלת

השלב הראשון בבניית האבחנה המבדלת במקרה זה הוא לקבוע אם ההתייצגות של המטופלת קשורה למצב דלקתי או למצב לא דלקתי. הפרעות לא דלקתיות שיש לקחת בחשבון כוללות שבץ איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוח עקב טרשת עורקים או תסחיף, culture-negative infective endocarditis, דימום הנגרם משרירנים וסרטן. סיבות דלקתיות אפשריות כוללות אנדוקרדיטיס תרמבוטית לא-חיידקית, antiphospholipid syndrome APS) (, SLE וווסקוליטיס.

PTT מוארך ודימום

מאפיין בולט אחד בהתייצגות של המטופלת הוא דימום נרתיקי בהקשר של PTT מעט מוארך. זה עשוי לנבוע מטיפול בנוגדי קרישה, מחסור בפקטור קרישה, או נוכחות של גורם מעכב קרישה. מעכבים נרכשים יכולים להתפתח במהלך ההיריון או באסוציאציה עם סרטן או מחלות רקמות חיבור, אך ניתן לראות אותם גם אצל מטופלים בריאים שאינם בהריון. יתרה מזאת, הארכה של ה-PTT עשויה להצביע על נוכחות של lupus anticoagulant. למרות השם, lupus anticoagulant גורם בדרך כלל לקרישיות-יתר במערכת הוורידית או העורקית ונדיר שגורם לדימום. לכן, הדימום הנרתיקי במטופלת הזו עלול להיגרם מהפרעה אחרת, כמו שרירנים ברחם.

תוצאה חיובית כוזבת בבדיקת ( rapid plasma reagin (RPR לעגבת

תוצאות חיוביות כוזבות בבדיקות סרולוגיות לשלילת טרפונמה במטרה לאיתור עגבת חוזרות בדרך כלל בטיטר נמוך. חשוב לאשר כל בדיקה כזו לא-טרפונמאלית תגובתית כמו בדיקת RPR עם בדיקה טרפונמאלית ספציפית. מכיוון שבדיקת ה-RPR של המטופלת הזו לא ייצגה אבחנה של עגבת, חשוב להבין את התנאים הקשורים בתוצאה חיובית כוזבת של RPR. תוצאה חיובית שגויה עלולה להתרחש בגלל זיהוי נוגדנים נגד קרדיוליפין, שכן האנטיגן בבדיקת RPR מכיל קרדיוליפין. תוצאת RPR חיובית כוזבת יכולה להתרחש גם בהקשר של הריון, מחלות חום חריפות (כגון אנדוקרדיטיס), מחלת כבד כרונית, זיהום בנגיף ה-HIV, חיסונים סמוך לבדיקה, שימוש בסמים בהזרקה לווריד ומחלות אוטואימוניות כגון APS ו-SLE.

שבץ איסכמי חולף והיסטוריה של סיבוכי הריון

הסיבה הסבירה ביותר ל-TIA בחולה זה היא תופעות תסחיפיות מווגטציות במסתמים. למרות שלנשים שעברו הריון מסובך קודם יש סיכון גבוה יותר לשבץ בהשוואה לנשים עם הריונות לא מסובכים קודמים, השילוב של סיבוכי הריון, הפלה ותופעות תרומבואמבוליות במטופלת זו מעורר חשד ל-APS (Antiphospholipid syndrome)  . APS  היא תסמונת אוטואימונית המאופיינת בפקקת ורידים או עורקים, סיבוכי הריון, או שניהם, בנוכחות בדיקת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים חיובית. APS יכולה להיות הפרעה ראשונית, או שהיא יכולה להיות תוצאה של SLE או מחלה אוטואימונית אחרת.

פריחה רגישה לשמש

האופי הרגיש לאור של הפריחה במטופלת הזאת מגביר את החשד למחלת רקמת חיבור, במיוחד זאבת עורית תת-חריפה – אולי הצורה הפפולוסקוומוסית, שכן המראה הטבעתי האופייני חסר. זאבת עורית תת-חריפה קשורה לעיתים קרובות עם נוכחות של נוגדני anti-Ro (SSA). הפריחה הנראית על הקרקפת של המטופלת הזאת מעוררת חשש לזאבת דיסקואידית, המשפיעה בדרך כלל על הפנים, הקרקפת, האוזניים והצוואר ויכולה להיות קשורה לסתימת זקיקים והצטלקויות. פריחות אלו בשילוב עם ההופעה החדשה של תופעת Raynaud’s עשויות להיות קשורות למחלת רקמת חיבור כגון SLE. למרות שרמות המשלים תקינות, רצוי להשלים פאנל נוגדנים עצמיים.

אנדוקרדיטיס תרומבוטית לא-חיידקית

הווגטציות המסתמיות שזוהו בדימות הלב בנוכחות תרביות דם שליליות וללא סימנים ברורים לזיהום מרמזים על אנדוקרדיטיס תרומבוטית שאינה חיידקית. מצב זה מאופיין בקרישי טסיות סטריליים הנדבקים בדרך כלל למסתמים המיטרליים והאאורטליים. מצב זה שונה מ-culture negative endocarditis, שנגרם ע”י פתוגנים שקשה לגדל בתרבית. אנדוקרדיטיס תרומבוטית שאינה חיידקית קשורה לעיתים קרובות לסרטן מתקדם אך יכולה להופיע גם בחולים עם SLE או APS, בהם תיקרא Libman-Sacks endocarditis. עד ל-50% מהחולים עם SLE או APS יש הפרעות במסתמים.

ביצוע האבחנה

הקונסטלציה במטופלת זו של TIA, אוטמים כרוניים בדימות מוח, סיבוכי הריון, PTT מוארך ותוצאת בדיקת RPR חיובית כוזבת מרמזת מאוד על APS. בהתחשב בדיווח על פריחה פוטוסנסיטיבית ותופעת Raynaud’s חדשה, התעורר חשד ל-SLE. לבסוף, הווגטציות ועיבוי עלי המסתם המיטרלי בהקשר לממצאים הקודמים מתאימים ביותר ל-Libman-Sack endocarditis. בחיבור של כל מאפייני המקרה הזה, סביר להניח שהמטופלת סובלת מ-Libman-Sack endocarditis שקשורה ב-APS ו-SLE.

הממצאים המעבדתיים, לרבות הפאנל הראומטי שנעשה לאחר מכן, חזרו מתאימים לאבחנה של SLE ו-APS.

Hydroxychloroquine הוחל לטיפול ב-SLE עם זאבת עורית פעילה, יחד עם דגש על הגנה על העור מפני אור אולטרה סגול. למעט יוצא מן הכלל נדיר, Hydroxychloroquine מיועדת לשימוש בכל החולים עם SLE; מחקרים תצפיתיים הראו שטיפול ב -Hydroxychloroquine קשור בהישרדות מוגברת, פעילות מחלה מופחתת, מניעת נזק לאיברים ומניעת פקקת.

טיפול נוסף ב-SLE תלוי בביטויי מחלה ספציפיים ובפעילות המחלה. האבחנה של אנדוקרדיטיס תרומבוטית אינה מצדיקה בעצמה התחלה של טיפול מדכא חיסון. המטופלת הזו עברה הערכה בעבור ביטויים אחרים של נזק לאברי קצה, כולל מחלת כליות, שלא העלתה ממצאים. מכיוון שלא היו סימנים אחרים למעורבות אברים פעילה, לא ניתן טיפול בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים או בתרופות מדכאות חיסון steroid-sparing. עם זאת, היא תידרש לניטור ארוך טווח  אחר התפתחות של ביטויים אחרים אפשריים של SLE.

מבחינה נוירולוגית

התסמינים של חולשת פנים בצד ימין ודיבור לא מובן מוקמו לחלק האחורי שמאלי של הקורטקס הפרונטלי. משך התסמינים הקצר רמז על TIA כמנגנון, כנראה עקב תסחיף, לאור נוכחותם של אוטמים כרוניים מפוזרים מרובים שנצפו בהדמיית הראש. היעדר נגעים איסכמיים חריפים ב-MRI אינו שולל TIA, שכן נגעים איסכמיים הנראים ב-MRI מתפתחים בדרך כלל לאחר איסכמיה ממושכת או חמורה יותר.

במבוגרים צעירים ובגיל העמידה, איסכמיה מוחית נובעת לעתים קרובות מסיבות לא שכיחות יחסית לשבץ מוחי, כגון מחלות עורקים מוחיים שאינן אתרוסקלרוטיות, גידולי לב, אנדוקרדיטיס, או תסחיף פרדוקסלי על רקע patent foramen ovale, ומצבים המטולוגיים, זיהומיים, ראומטולוגיים ואחרים. במטופלת זו, הפיזור בזמן ובמרחב של הנגעים האיסכמיים המוחיים רמז לקיום תסחיפים לבביים מתמשכים, מה שאושר לאחר מכן באבחנה של אנדקרדיטיס תרומבוטית על רקע APS.

למניעת שבץ בטווח הארוך במטופלת זו, הומלץ על נוגד קרישה פומי עם פעילות אנטגוניסט ויטמין K, ולא DOAC, למשך זמן בלתי מוגבל, אם הדימום הנרתיקי לא הופך בעייתי יותר.

טיפול באנדוקרדיטיס תרומבוטית לא-חיידקית

השלב הראשון בטיפול באנדוקרדיטיס תרומבוטית הוא לזהות ולטפל בגורם הבסיסי. חסרים נתונים אקראיים התומכים בשימוש בטיפול בנוגד טסיות או בנוגד קרישה בהיעדר תסחיף. הנחיות הטיפול מבוססות-הראיות ממליצות על טיפול נוגד קרישה סיסטמי עם low molecular weight heparin או unfractionated heparin אם יש עדויות לאנדוקרדיטיס תרומבוטית לא-חיידקית ותסחיף סיסטמי או ריאתי.

חלק מהמומחים ממליצים על שימוש ב-warfarin ללא הגבלת זמן, ללא קשר לראיות לתסחיף, עקב סיכון גבוה לאירועים אמבוליים במטופלים אלה. חסרות ראיות לגבי האינדיקציות לניתוח באנדוקרדיטיס תרומבוטית, לכן ההחלטה על ניתוח היא אינדיבידואלית, כאשר רוב המומחים ימליצו על ניתוחים בהתוויות דומות לאלה שבהן משתמשים ב-infectious endocarditis. אין המלצות רשמיות לגבי היקף המעקב אחר מטופלים עם אנדוקרדיטיס תרומבוטית, אך מומחים ממליצים על בדיקת דימות חוזרת בכל 6 שבועות עד 3 חודשים להערכת התקדמות או נסיגה של הווגטציות ונוכחות של הפרעה מסתמית.

מעקב

בבדיקת המעקב 6 שבועות לאחר השחרור מבית החולים, נמצאה דלקת מפרקים דלקתית חדשה של המרפקים, הברכיים והקרסוליים, המתאימה כביטוי קליני נוסף של SLE. המטופלת המשיכה בטיפול ב-hydroxychloroquine, עם הפחתה ניכרת בפריחות ובתסמיני תופעת Raynaud. בדיקת אקו לב TTE במעקב לא הראתה עלייה בווגטציות המיטרליות, ודרגת הרגורגיטציה המיטרלית הצטמצמה לכדי trace עד mild.

שמונה חודשים לאחר פנייתה לבית החולים הזה, המטופלת במצב טוב יחסית וממשיכה לקבל טיפול ב- hydroxychloroquine בעבור SLE. בדיקות חוזרות לנוגדני APS נותרו “חיוביות משולשות”. היא גם ממשיכה לקבל טיפול נוגד קרישה עם תוכנית להמשך הטיפול ללא הגבלת זמן.


N Engl J Med 2022; 386:1560-1570

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים