גנטיקה

סיקור מושב דילמות וחידושים בטיפול בדיסליפידמיה מתוך כנס האיגוד הקרדיולוגי חוף גיא 17/6

במסגרת הכנס המדעי של האיגוד הקרדיולוגי שהתקיים בחוף גיא בין ה-16-18/6 (לסיקור הכנס באתר האיגוד הקרדיולוגי – נא להקליק כאן) התקיים מושב הדילמות והחידושים בדיסליפידמיה אותו סיכמנו כאן.  מושב נוסף הכלול בסיקור עוסק בטיפול בנוגדי קרישה בפרפור פרוזדורים.  

את המושב הזה שהתמקד כאמור בדילמות בניהול דיסליפידמיה בניהולם של פרופ’ יהונתן חסין ופרופ’ צבי ורד פתח פרופ’ יעקב הנקין בשאלה האם אפשר להסתפק במסגרת הטיפול בדיסליפידמיה בהתמקדות ב-LDL-C בלבד (באמצעות סטטינים בעיקר)  או שיש מקום גם לטפל במרכיבי הנוספים של דיסליפידמיה (HDL-C וטריגליצירידים).

בתשובה לשאלה מסביר הנקין כי בעוד שלסטטינים יעילות גבוהה מאוד בהורדת סיכון ברמות הגבוהות של LDL-C עם NNT (מס’ חולים שיש לטפל בהם בכדי להשיג הפחתת אירוע אחד) נמוך ואטרקטיבי, הרי שברמות הנמוכות יותר (למשל מ-100 מ”ג/ד”ל ל-70 מ”ג/ד”ל) ה-NNT כבר הרבה יותר גבוה.

הקשר בין רמות גבוהות של HDL-C לירידה בסיכון גם הוא ברור, וניתן לראות אף שאנשים עם LDL-C תקין של 100 מ”ג/ד”ל אך עם HDL-C נמוך של 25 מ”ג/ד”ל נמצאים באותו סיכון קרדיווסקולרי כמו אלה שעם LDL-C מאוד גבוה של 220 מ”ג/ד”ל אך עם HDL-C תקין של 45 מ”ג/ד”ל.  נראה שהפקטור המנבא הטוב ביותר לסיכון קרדיווסקולרי הוא היחס בין LDL-C ל-HDL-C .

לגבי טריגליצירידים גם ברור היחס בין רמתם לסיכון הקרדיווסקולרי.  בגלל ההרכב של הטריגליצירידים נראה שנכון יותר להשתמש במדד של NON-HDL-C .

הנקין הציג את הגישה המקובלת כיום לפיה בשלב ראשון “מסתערים” על ה-LDL-C ע”י סטטינים->סופר סטטינים-> הוספת איזטרול ולאחר מכן אם רמות הטריגיליצירידים מעל 150 מ”ג/ד”ל להוסיף סטטינים, או איזטרול אל פיברטים או ניאצין במטרה להוריד את ה-NON-HDL-C.

הבעייה היא שמחקרים ההתערבותיים של הפיברטים לא הציגו יכולת משמעותית ומרשימה להפחתת אירועים, לדעתו של הנקין חלק מהבעייה היא בחירה לא מתאימה או נכונה של חולים. ניתוחים לפי תתי קבוצות של חולים מתאימים (עם סינדרום מטבולי או רמות גבוהות של טריגיליצירידים) כן הראו יעילות קלינית בהפחתת אירועים.

לגבי הניאצין המחקרים ההדמייתיים הראו נסיגה בפלאק בעקבות שימוש בניאצין. כך גם מחקרים ותיקים (עדיין ללא שילוב עם סטטינים) שבחנו תמותה ואירועים הראו ירידה במטופלים שנטלו ניאצין.

בדיבייט שעשה הנקין עם עצמו הוא הציג את מחקר ה-AIM-HIGH שלכאורה שולל את הגישה שיש צורך בטיפול בכל מרכיבי הדיסליפידמיה. במחקר קטן זה שבו השתתפו מטופלים בסימבסטטין ואיזטרול עם רמות נמוכות של HDL-C ורמות גבוהות של טריגליצירידים, אשר קיבלו ניאצין (התכשיר המסחרי שבו נעשה שימוש הוא הניאספן של אבוט) ברמה של 1500-2000 מ”ג ביום, לא נמצאה תועלת לאחר 4 שנות מעקב במתן ניאצין, והמחקר למעשה הופסק בשל כך.

ההסברים האפשריים הם או שהתיזה של HDL-C אינה נכונה מעיקרה , או שהניאצין או הניאספן (כאמור המותג הספציפי שנעשה בו שימוש במחקר זה) אינם אפקטיביים או שברמות מאוד נמוכות של LDL-C כבר אין למעשה משמעות לערכי ה-HDL-C . לדעת הנקין (כמייצג הצד השני בדיבייט) המחקר קטן מדי, קצר מידי, וגם ייתכן שהנשירה מהניאצין גדולה והשפיעה על התוצאות. בנוסף, לא נעשו עדיין ניתוחי תת קבוצות.

המסקנה של הנקין, הפעם, כ”שופט” בדיבייט, היא שאין לפסול קונספט וגישה טיפולית רחבה ומבוססת  רק בגלל מחקר קטן אחד… מסקנתו – לחכות לתוצאות של ה-HPS-2 שבוחן את יעילות הטרדפטיב, ועד אז להמשיך לטפל באמצעות ניאצין לאלו שיש להם את האינדיקציה המתאימה…

פרופ’ מיקי שכטר התמקד בהרצאתו בטיפול בסטטינים בקבוצות סיכון כמו סוכרתיים, הפרעות בתפקודי כליה (CKD)  וכד’. שכטר הסביר כי לחולים עם CKD גורמי סיכון רבים שמעלים את הסיכון לטרשת עורקים. מטה אנליזה גדולה שפורסמה ב-BMJ לאחרונה הראתה שטיפול בסטטינים בחולים עם CKD מפחית אירועי קרדיווסקולרים ותמותה מכל סיבה.

בסיום המושב התקיים דיבייט בין פרופ’ יוסי רוזנמן (בתמונה)  לד”ר רפי ביצור. פרופ’ רוזנמן הציג עמדה התומכת בגישה משולבת בעוד שד”ר ביצור תמך בשימוש בסטטין בלבד.

בהרצאתו, הסביר פרופ’ רוזנמן כי מכיוון שערך ה-LDL-C קשור לתחלואה לא רק כנתון סטטיסטי אלא כגורם סיבתי המשפיע על הסיכון הרי שהורדתו בכל דרך שהיא משפיעה על הסיכון הקרדיווסקולרי. מחקר SHARP הראה שבחולי CKD הטיפול המשולב היה בטוח ומפחית אירועים. לדעתו של רוזנמן בחולים בסיכון גבוה יש מקום לשקול הוספת טיפול מעבר לטיפול בסטטינים במטרה להשיג הפחתה יעילה ובטוחה של LDL-C גם אם אין לנו עדיין את העדויות המדעיות המובהקות לכך (מחקרים רנדומליים גדולים) אך קיימת הסבירות והלוגיקה לתועלת.

ד”ר ביצור, למרות שהסכים לחלוטין עם פרופ’ רוזנמן …מגיע דווקא למסקנה ששימוש בסטטינים צריך להספיק…לאחר סקירת ספרות מפורטת מסיק ד”ר ביצור כי LDL-C הוא גורם הסיכון המרכזי והחשוב, אשר עבורו סטטינים יכולים להוות פיתרון מצויין ומספק,  במיוחד אם נטפל מוקדם ואגרסיבי. עד כה, לדעת ביצור,  אף תרופה לא הראתה יכולת להשיג שיפור בתוצאות כתוספת לסטטינים…

(יש לציין כמובן שעמדות הצדדים בדיבייט הן לצורך ה”תרגיל” בלבד ואינן משקפות בהכרח את דיעותיהם האמיתיות) .

לסיקור הכנס והמושב – נא להקליק כאן (לצוות רפואי בלבד)  

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • טיפול בסטטינים אינו מגן מפני גלאוקומה (Investigative Ophthalmology & Visual Science)

    טיפול בסטטינים אינו מגן מפני גלאוקומה (Investigative Ophthalmology & Visual Science)

    מחקרים קודמים שבחנו את הקשר בין טיפול בסטטינים וגלאוקומה הצביעו על תוצאות סותרות ומאוד הטרוגניות, כעת מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Investigative Ophthalmology & Visual Science עולה כי טיפול בסטטינים אינו מגן מפני גלאוקומה. החוקרים התבססו על נתונים ממאגר UK Biobank ואספו מידע אודות טיפול בסטטינים, מדדי לחץ תוך-עיני, OCT ונוכחות גלאוקומה במטרה לקבוע אם […]

  • טיפול ב-Alirocumab מפחית את הסיכון לסיבוכים לבביים מג'וריים בחולים עם היסטוריה של אוטם לבבי (Can J Cardiol)

    טיפול ב-Alirocumab מפחית את הסיכון לסיבוכים לבביים מג'וריים בחולים עם היסטוריה של אוטם לבבי (Can J Cardiol)

    במאמר שפורסם בכתב העת The Canadian Journal of Cardiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי בחולים עם תסמונת כלילית חדה לאחרונה, היסטוריה של אוטם לבבי מלווה בסיכון מוגבר להישנות סיבוכים קרדיווסקולאריים מג’וריים ותמותה, כאשר טיפול ב- Alirocumab(פראלואנט) מפחית את הסיכון לסיבוכים אלו בחולים עם וללא היסטוריה של אוטם לבבי, אך התועלת של […]

  • הבטיחות של Ezetimibe להפחתת רמות שומנים בדם (BMJ Medicine)

    הבטיחות של Ezetimibe להפחתת רמות שומנים בדם (BMJ Medicine)

    הטיפול ב-Ezetimibe מלווה בהבדלים קטנים לכל היותר בתופעות הלוואי או השפעות לא-רצויות של הטיפול התרופתי בהשוואה לפלסבו, טיפול סטנדרטי, או תרופות אחרות להפחתת רמות השומנים בדם, כך עולה מתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שפורסמו בכתב העת BMJ Medicine. במסגרת המחקר ביקשו החוקרים לבחון את הסכנות הכרוכות בטיפול ב-Ezetimibe בחולים הנדרשים לטיפול להפחתת רמות שומנים בדם. הם […]

  • ההשפעה של טיפול הורמונאלי על פרופיל השומנים בנשים לאחר-מנופאוזה (Front Pharmacol)

    ההשפעה של טיפול הורמונאלי על פרופיל השומנים בנשים לאחר-מנופאוזה (Front Pharmacol)

    במאמר שפורסם בכתב העת Frontiers in Pharmacology מדווחים חוקרים על תוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מהן עולה כי טיפול הורמונאלי חליפי מלווה בשיפור פרופיל השומנים בנשים לאחר-מנופאוזה, בעוד שבנשים עם היפרטריגליצרדמיה, מינונים נמוכים של מדבקה עורית או Tibolone מהווים אפשרות בטוחה יותר. יתרה מזאת, משלב אסטרוגן עם פרוגסטרון עשוי לצמצם את היתרונות של אסטרוגן על פרופיל […]

  • טיפול ב-Icosapent Ethyl בחולים עם היסטוריה של אוטם לבבי מפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולארית ( J Am Coll Cardiol)

    טיפול ב-Icosapent Ethyl בחולים עם היסטוריה של אוטם לבבי מפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולארית ( J Am Coll Cardiol)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the American College of Cardiology מדווחים חוקרים מצפון אמריקה על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי טיפול ב- Icosapent Ethyl(וסקפה) בחולים עם היסטוריה של אוטם לבבי קודם מפחית משמעותית את הסיכון לאירועים איסכמיים, כולל תמותה קרדיווסקולארית. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי REDUCE-IT היה מחקר כפל-סמיות שכלל למעלה מ-8,000 חולים […]

  • מחקר חדש עומד על הקשר בין LpA לפרפור עליות (JACC)

    מחקר חדש עומד על הקשר בין LpA לפרפור עליות (JACC)

    מאת יהונתן ניסן, סטודנט לרפואה באוניברסיטת תל אביב ופרמדיק למרות שהודגם בעבר קשר סיבתי בין ליפופרוטאין A (Lp(a)) למחלת עורקים כליליים ולהיצרות מסתם אבי העורקים – שני גורמי סיכון ידועים לפרפור פרוזדורים (AF) – עדויות הקושרות Lp(a) להתפתחות AF היו חסרות. מחקר קודם הראה רק השפעה מעטה של Lp(a) על התפתחות AF, ומחקר אחר הדגים […]

  • מה מוסיף לנו מחקר PACMAN-AMI? פרופ' יעקב הנקין בראיון

    מה מוסיף לנו מחקר PACMAN-AMI? פרופ' יעקב הנקין בראיון

    בראיון זה מציג פרופ’ הנקין את הדגשים והמשמעויות של מחקר PACMAN-AMI עליו דיווחנו לאחרונה (תוספת Alirocumab לטיפול בסטטינים בעצימות-גבוהה משפרת טרשת עורקים בחולים עם אוטם לבבי חד (JAMA)), תוך שהוא מציין שבכמחצית מהמקרים של אוטמים חוזרים בשנה הראשונה המקור הוא מכלי דם שלא היו מעורבים באוטם הראשוני, ולכן לתועלת של הטיפול באלירוקומאב (פראולנט) בשיפור הטרשת בכלי […]

  • מחקר APOLLO מראה הורדה של רמות ליפופרוטאין a עם תרופה המבוססת על עיכוב RNA שליח (Journal of the American Medical Association)

    מחקר APOLLO מראה הורדה של רמות ליפופרוטאין a עם תרופה המבוססת על עיכוב RNA שליח (Journal of the American Medical Association)

    מאת יהונתן ניסן, סטודנט לרפואה באוניברסיטת תל אביב ופרמדיק מחקר חדש שפורסם ב-ACC 2022 Scientific Session הראה כי טיפול המבוסס על RNA קצר (siRNA) SLN360 נסבל היטב והוריד את רמת הליפופרוטאין (Lp) aבעד 98% במטופלים ללא מחלות לב וכלי דם אך עם Lp (a) מוגבר. לאחר מנה תת עורית בודדת של SLN360, הייתה ירידה תלוית […]

  • פרופ' איתמר רז בסקירה השבועית על מחקרים חדשים שבחנו הגנה קרדיווסקולרית (אקטוס, פיברטים, השמנה, ועוד) ומולטי מינרל חדש עם פוטנציאל הגנה מפני כבד שומני

    פרופ' איתמר רז בסקירה השבועית על מחקרים חדשים שבחנו הגנה קרדיווסקולרית (אקטוס, פיברטים, השמנה, ועוד) ומולטי מינרל חדש עם פוטנציאל הגנה מפני כבד שומני

    את הסקירה השבועית פותח פרופ’ רז בהתייחסותו למחקר זה Lower dose of insulin-sensitizing drug benefits patients with type 2 diabetes שהראה כי גם מינון נמוך יותר של אקטוס עשוי להפחית סיכון קרדיווסקולרי תוך הימנעות מתופעות הלוואי המוכרות. בהמשך עוסק פרופ’ רז בסקירה שדיווחנו עליה באי-מד על פרופיל הבטיחות הקרדיווסקולרי של תרופות שונות לטיפול בהשמנה תוך שהוא מדגיש שבחלק מהמקרים […]