מאת ד”ר בן פודה שקד

לאחר שנים של חשש שמא מינונים גבוהים של משתנים הניתנים תוך-ורידית עלולים לסכן את התפקוד הכלייתי ואף את השרידות של חולים עם אי ספיקת לב חריפה שאינה מפוצה (cute decompensated heart failure, ADHF) בהשוואה למינונים נמוכים, וחוסר ודאות לגבי היעילות של מתן בולוס תוך-ורידי לסירוגין בהשוואה למתן מתמשך של תכשירים אלו, פורסם בגיליון מרץ של ירחון New England Journal of Medicine מחקר גדול בהקצאה אקראית הנועד לספק הכוונה בשאלות אלו.

ככלל, מסכמים החוקרים העומדים מאחורי מחקר ה-Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE) כי אין הדבר משנה: בין אם ניתן התכשיר Furosemide במינונים גבוהים או נמוכים, כבולוס אינטרמיטנטי או לחילופין בעירוי מתמשך, לא נצפו לדבריהם הבדלים מובהקים ביחס למדדים העיקריים של המחקר, והם הקלה תסמינית או השפעה קצרת טווח על התפקוד הכלייתי. בנוסף, לא נמצאה השפעה של מינון או דרך מתן התרופה על התוצא הקליני המשולב (המדד השניוני של המחקר) בתום 60 ימי מעקב.

אף על פי כן, מציינים החוקרים כי במחקר ה-DOSE אכן נצפו מספר הבדלים, ובייחוד בין חולים אשר קיבלו Furosemide בשני המינונים שנבדקו. יתרה מכך, ממצאי המחקר בכללותם יתכן ומראים עדיפות כלפי המינון הגבוה, אשר השיג הקלה טובה יותר בתסמיני קוצר הנשימה, הוביל לירידה משמעותית יותר במשקל ולאובדן נוזלים רב יותר, והוריד במידה ניכרת יותר את רמות ה-Natriuretic peptide, אם כי זה האחרון לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית.

מאידך, יתכן והישגים אלו באו במחיר של החמרה בתפקוד הכלייתי: החוקרים מדווחים כי שיעור גבוה יותר מבין החולים שטופלו במינונים גבוהים של משתנים הראו קפיצה בערכי הקריאטינין אל למעלה מ-0.3 mg/dL בכל נקודת זמן ב-72 השעות הראשונות לטיפול, תוצא שניוני נוסף שהוגדר מראש.

בדומה למחקרים קודמים ולמידע תצפיתי, נצפתה במחקר ה-DOSE לדברי החוקרים החמרה חולפת בתפקוד הכלייתי בקבוצת החולים שטופלו במינונים גבוהים, ואולם החרמה זו חלפה לטענתם לחלוטין עד השחרור מבית החולים, ונראה כי לא הביאה להשלכות בהמשך הדרך בכל הנוגע לתוצאים שלאחר השחרור.

באשר להשוואה בין מתן התכשיר כעירוי מתמשך ובין מתן מנות בולוס לסירוגין, לא נצפו הבדלים משמעותיים או מגמות ראויות לציון המראות עדיפות לדרך מתן אחת על פני האחרת.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי המחקר לא הראה תועלת רבה יותר כתוצאה מגישת העירוי המתמשך המצויה בשימוש נרחב. בנוסף, מתן מינונים גבוהים של Furosemide לא הביא לדבריו להחמרה משמעותית יותר בתפקוד הכלייתי.

לדברי המומחה, שני ממצאים אלו הם כאלו שצריכים לשנות את העשייה הקלינית הנוכחית. הוא מסביר כי מאחר ומשטר טיפולי במינונים גבוהים עשוי להקל על קוצר הנשימה במהירות רבה יותר וללא השפעה שלילית על התפקוד הכלייתי, הרי שהמדובר על גישה טיפולית העדיפה על פני גישת המינונים הנמוכים. בנוסף, הוא טוען כי מתן מנות בולוס עשוי להיות נוח יותר לשימוש בהשוואה לעירוי מתמשך, ובעל יעילות דומה.

במחקר DOSE הוקצו אקראית חולים הסובלים מ-ADHF אשר מרביתם גברים ומרביתם לבנים, לאחד משני המינונים ולאחת משתי דרכי המתן, וזאת בשתי הקצאות נפרדות. גויסו למחקר חולים עם היסטוריה של אי ספיקת לב כרונית אשר טופלו לפחות בתכשיר אחד מסוג משתני הלולאה במהלך החודש החולף (Furosemide במינון 80-240 מ”ג ליום או מינון שווה ערך של תכשיר אחר).

מינון נמוך הוגדר כ-Furosemide תוך-ורידי יומי כולל שווה ערך למינון הפומי, בעוד שמינון גבוה הוגדר כמינון תוך-ורידי שהינו גבוה פי 2.5 מהמינון הפומי. מתן מנות בולוס פירושו היה מתן בולוס תוך-ורידי מדי 12 שעות. בתום 48 שעות, יכלו הרופאים המטפלים לבחור להגביר את הטיפול (תוך שמירה על הסמיות) ב-50%, להותיר את הטיפול כמות שהוא, או לחילופין להפסיק את הטיפול התוך-ורידי ולהחליפו בתכשירים משתנים פומיים על בסיס תווית-גלויה. בתום 72 שעות, הפכו כל הטיפולים לכאלו הניתנים בתווית-גלויה על פי בחירת הרופא המטפל, תוך שמירת הסמיות שלו לטיפול הראשון שניתן.

המומחה העומד מאחורי מאמר המערכת מזכיר כי מאחר והמחקר לא תוכנן לזהות שינויים בשיעורי התמותה או האשפוזים החוזרים, הרי שלא ברורה עדיין ההשפעה של משתני לולאה על האירועים הקליניים בחולים עם אי ספיקת לב, וזאת חרף העובדה כי תכשירים אלו מצויים במאגר התרופות הקיים מזה למעלה מחמישים שנים.

החוקרים טוענים כי לצד ראיות נוספות, למחקר הנוכחי מסר המתייחס להשפעות של משתני לולאה ותרופות נוספות המשמשות או נבדקות בטיפול באי ספיקת לב חריפה שאינה מפוצה: לדבריהם, נראה כי משטרי טיפול המביאים להקלה טובה יותר בגודש קשורים בתוצאות טובות יותר.

כך למשל, מסבירים החוקרים, הקלינאים עשויים לחשוש מפני החמרת התפקוד הכלייתי ובעקבות כך להימנע מתיקון אגרסיבי של הגודש, צעד שהינו שגוי לטענתם. הם סבורים כי על פי מחקר DOSE ומחקרים תצפיתיים נוספים, השגת decongestion אגרסיבית הינה חלק חיוני מהשגת תוצאות טובות בחולים עם אי ספיקת לב חריפה. יתכן והדבר מגיע במחיר של החמרה חולפת בתפקוד הכלייתי, הם מוסיפים, אולם נראה כי אין המדובר בבעיה רצינית כל עוד החולה מנוטר כנדרש.

מעוניינים לדעת עוד? היכנסו לבית הספר האינטרנטי לאי ספיקת לב והירשמו לקורס המקוון, בתמיכת החוג לאי ספיקת לב של האיגוד הקרדיולוגי.

New England Journal of Medicine 2011

לידיעה במדסקייפ