איגוד ה-ESC (European Society of Cardiology) פרסם עדכון ממוקד של ההנחיות בנושא טיפול נוגד-טסיות כפול אספירין עם מעכב P2Y12 בחולים עם מחלת עורקים כלילית. השינוי המרכזי בעדכון נוגע לדגש רב יותר על רפואה מותאמת אישית והערכת הסיכון לדימום בכל מקרה לגופו לצורך קבלת ההחלטה אודות סוג ומשך טיפול נוגד-טסיות כפול.

המומחים תומכים כעת בגישת רפואה אישית לפיה כל טיפול ומשך הטיפול מותאם אישית ככל הניתן. המסמך מדגיש את אוכלוסיית החולים המתאימים ואלו שאינם מתאימים לטיפול ארוך-טווח, תוך פירוט הדרכים להביא לשיפור התועלת על-פני הסיכון של הטיפול.

לדוגמא, בחולים בסיכון גבוה מהממוצע לדימום, כעת ממליצים על משך קצר יותר של טיפול נוגד-טסיות, מאחר ויש עדויות טובות לפיהן הסיכון לדימום עם טיפול ארוך יותר עולה על התועלת. מנגד, בחולים עם סיכון נמוך מהממוצע לדימום, התועלת של טיפול נוגד-טסיות ארוך יותר לרוב עולה על הסיכון לדימום.

בעדכון מסבירים המומחים כי טיפול נוגד-טסיות כפול מפחית את הסיכון לתרומבוזיס של התומכן ו/או אוטם לבבי פטאלי בחולים לאחר התערבות כלילית מילעורית או תסמונת כלילית חדה. הסיכון לדימום בחולים תחת טיפול נוגד-טסיות כפול קשור באופן פרופוריוציונאלי למשך הטיפול. התועלת של טיפול נוגד-טסיות כפול ממושך, בעיקר על תמותה, תלויה בהיסטוריה קרדיווסקולארית קודמת (דוגמת אוטם לבבי/תסמונת כלילית חדה קודמת לעומת מחלת לב כלילית יציבה).

להלן עיקרי הנקודות בעדכון:

·         בחולים עם תסמונת כלילית חדה, ברירת המחדל של טיפול נוגד-טסיות כפול הינו טיפול למשך 12 חודשים, ללא תלות בגישת רה-וסקולריזיה. יש לשקול טיפול בן שישה חודשים בחולים בסיכון גבוה לדימום (PRECISE-DAPT של 25 נקודות ומעלה). ניתן לשקול טיפול למשך למעלה משנה בחולים עם תסמונת כלילית חדה שסבלו טיפול נוגד-טסיות כפול ללא סיבוכי דמם.

·         הצורך במשטר טיפול נוגד-טסיות כפול לתקופה קצרה אינו מצדיק עוד את השימוש בתומכני מתכת ערומים במקום תומכנים מצופי תרופה. משך הטיפול נקבע על-פי הערכת הסיכון לאיסכמיה לעומת הסיכון לדימום בכל מטופל, ולא על-פי סוג התומכן.

·         ללא תלות בסוכ תומכן המתכת, משך טיפול נוגד-טסיות כפול בחולים עם מחלה כלילית יציבה לאחר התערבות כלילית מילעורית יעמוד על 1-6 חודשים, ללא תלות בסיכון לדימום. טיפול נוגד-טסיות כפול ממושך יותר יישקל בחולים בהם הסיכון לאיסכמיה עולה על הסיכון לדימום.

·         אין מספיק נתונים להמלצה על טיפול נוגד-טסיות כפול בחולים לאחר ניתוח מעקפים.

·         תוספת טיפול נוגד-טסיות כפול לטיפול נוגד-קרישה מעלה את הסיכון לסיבוכי דמם פי 2-3. יש לבחון מחדש את ההתוויה לטיפול נוגד-קרישה ולהמשיך טיפול רק בנוכחות התוויה משכנעת דוגמת פרפור פרוזדורים, מסתם לב מכאני או היסטוריה רצנטית של פקקת ורידים עמוקים או תסחיף ריאתי. משך טיפול משולש יוגבל לשישה חודשים או יופסק לאחר השחרור מבית החולים, בתלות בסיכון לאיסכמיה ודימום.

·         קלופידוגרל מומלץ כמעכב P2Y12 בחולים עם מחלה כלילית יציבה לאחר התערבות כלילית מילעורית, בחולים עם התוויה לטיפול נוגד-קרישה פומי ובחולים עם תסמונת כלילית חדה בהם ישנה התווית נגד למעכבי P2Y12 אחרים. מתן Ticagrelor או Prasugrel מומלצים בחולים עם תסמונת כלילית חדה, אלא בנוכחות התווית-נגד ספציפית לתרופה.

·         ההחלטה על מועד התחלת מעכב P2Y12 תלויה בתרופה הספציפית ובמחלה הספציפית.

מתוך כנס ה-ESC

לידיעה במדסקייפ