Dinsmoor MJ, Bachman R, Haney EI, Goldstein M, Mackendrick W

Am J Obstet Gynecol. 2004 Jan;190(1):183-7

רקע

ירידת מים טרם המועד ( Preterm Premature Rupture of Membranes PPROM) מתרחשת בכ- 3-4.5% מכלל ההריונות ואולם רק ב 1% מכלל ההריונות מתרחשת ירידת המים טרם היות העובר חיוני ( Viable). השראת לידה הינה הטיפול המקובל כאשר העובר בשל, כאשר ישנם סימני זיהום תוך רחמי או כאשר ההיריון סמוך יחסית למועד (שבוע 34-36). ואולם, כאשר מדובר בירידת מים בשבוע הריון צעיר מאוד (Extremely Preterm Premature Rupture of Membranes EPPROM), הטיפול ואופן ניהול המשך ההיריון אינם כה ברורים.

עם השיפור המתמיד בטיפול התמיכתי והאחר, והתארכות תקופת החביון ( Latency) התקופה בין ירידת המים והלידה, חשוב לבדוק מהן תוצאות הניהול השמרני של ירידת מים בשבוע הריון צעיר מאוד.

מטרה

מטרת העבודה הייתה להעריך תוצאות עדכניות של ניהול שמרני של ירידת מים בשבוע הריון צעיר במיוחד ( לפני שבוע 24 EPPROM).

שיטות

עבודה זו הינה רטרוספקטיבית. נאספו נתונים אודות יולדות עם ירידת מים בשבוע 24 או לפני שבוע 24. הנתונים נאספו מגיליונות היולדות והילודים. נאספו נתונים אודות תסמינים בזמן ירידת המים סיבוכים, אופן הלידה ועוד. כמו כן, נאספו נתונים אודות הילודים בנוגע לסיבוכים, משך אשפוז תחלואה תמותה ועוד.

לאחר הערכה ראשונית במרפאה או באשפוז לצורך שלילת אמניוניטיס, שוחררו הנשים לביתן תוך מעקב תכוף במרפאה. משהגיע העובר להיות חיוני ( Viable), קרי, שבוע הריון 24 או 26, אושפזו שוב הנשים בבית החולים עד ללידה. טיפול בסטרואידים עוכב עד שבוע 24. טיפול אנטיביוטי ניתן מיד עם התלונה על ירידת המים וכלל מתן תוך ורידי במשך יומיים של אמפיצילין ובהמשך טיפול פומי במשך 5 ימים של אמוקסיצילין. היולדות לא טופלו בטיפול נוגד צירים.

תוצאות

נכללו בעבודה 47 הריונות (61 עוברים) 10 הריונות תאומים ושני הריונות עם שלישיה. מטופלת אחת עם ירידת מים לאחר דיקור מי שפיר ו-3 נשים שבחרו לסיים את ההיריון נגרעו מהמחקר. כך נותרו במחקר 43 מטופלות ו-57 עוברים (ר' ציור 1). תמותת עובר תוך רחמית ( Intra Uterine Fetal Death-IUFD) אובחנה בשתי יולדות.

מבין 43 היולדות שטופלו שמרנית, 27 (63%) טופלו באנטיביוטיקה מיד עם התלונה על ירידת המים. שש יולדות (14%) עם ירידת מים משבוע 17.9 עד 21.9 לא טופלו באנטיביוטיקה לאחר ירידת המים או טרם הלידה. עשר יולדות (23%) לא טופלו באנטיביוטיקה עם ירידת המים, אלא רק משמלאו 24 שבועות להריון.

משך תקופת החביון ( Latency) הייתה 13 ימים בממוצע (טווח מ- 0 עד 96 ימים). שבוע ההיריון הממוצע בלידה היה 3.4±25.8 .

התחלואה האימהית הייתה משמעותית ו-15 יולדות אובחנו עם אמניוניטיס (35%). יתר על כן, 14 יולדות (34%) ילדו בניתוח קיסרי מהן 7 בניתוח קלאסי ויולדת אחת עברה כריתת רחם לאחר הניתוח הקיסרי.

חמש עשרה יולדות ילדו 22 עוברים שלא היו ברי חיים (לרבות, כאמור, שני עוברים שמתו בתוך הרחם). עשרים ילודים נולדו בשבוע הריון ממוצע של 1.1±22.3, לא שרדו ומתו במהלך הלידה (11 עוברים) או לאחר מכן. יצוין כי ילודים אלו לא קבלו טיפול החייאתי על פי הסכמה מראש בין הצוות המטפל וההורים.

שלושים וחמישה ילודים היו ברי חיים בלידה (שבוע הריון ממוצע של 2.7±27.2) וכולם אושפזו במחלקה לטיפול נמרץ. שמונה ילודים מתו סמוך ללידה ( גיל ממוצע של יומיים, טווח של 1-69 ימים). מבין כל 57 הילודים, 27 (47%) שרדו עד לשחרורם מבית החולים. מבין כל הילודים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ 77% שרדו.

כאשר נערכה השוואה בין הריונות מרובי עוברים והריון של עובר יחיד נמצא כי שבוע ההיריון הממוצע לירידת המים היה זהה (22 שבועות). כצפוי הלידות בהריונות מרובי עוברים התרחשו בממוצע שבועיים טרם לידות עובר יחיד, ואולם הבדל זה לא היה מובהק מבחינה סטטיסטית. שיעור התמותה העוברית לאחר קבלה ליחידה לטיפול נמרץ היה כפול עבור ילודים שנולדו מהריון מרובה עוברים, משך האשפוז היה ארוך יותר ואולם שיעור הסיבוכים החמורים היה דומה בין שתי הקבוצות.

דיון

מתוצאות מחקר זה עולה כי טיפול עדכני הכולל מתן אנטיביוטיקה לאם, טיפול בסטרואידים להבשלת ריאות, יחד עם טיפול תומך ביילודים, מביא לשיעור הישרדות גבוה למדי גם במקרים של ירידת מים בשבוע הריון צעיר מאוד. ואולם הסיכון לאמניוניטיס ולזיהום של הילוד נותרו גבוהים למרות הטיפול המיטבי. תוצאות מחקר זה מאפשרות לרופאים המטפלים לתת ייעוץ מהימן ועדכני בנוגע לתחלואה ותמותה של העוברים וילודים במצבים של ירידת מים בשבוע הריון צעיר מאוד.

לעבודה זו מספר חסרונות. דומה כי החיסרון הבולט ביותר של עבודה זו הינו העדר קבוצת ביקורת. בהעדר קבוצת ביקורת תוצאות העבודה מאבדות חלק נכבד מערכן ומחשיבותן. יתר על כן תרומתן של התוצאות לרופא המטפל קטנה באופן משמעותי שכן ללא חלופות לטיפול בירידת המים ( כגון סיום ההיריון) או ללא השוואה לתוצאות של ירידת מים בשבועות מאוחרים יותר (לדוגמא משבוע 26 והילך), או ללידות בשבועות הנדונים שהחלו ללא ירידת מים, הייעוץ שייתן הרופא המטפל ליולדת מוגבל ביותר.

חסרון נוסף של העבודה הינו הטיה ברורה של התוצאות שכן ברור כי חלק מהנשים בחרו לסיים את ההיריון באופן אלקטיבי, שלא במסגרת המעקב של קבוצת החוקרים, וכך נגרעו מהמחקר. בנוסף, אין כל מידע כיצד בוצעה האבחנה של ירידת המים כידוע אבחנה זו עלולה להיות קשה ביותר במצבים מסוימים. קביעת האבחנה על סמך אנמנזה בלבד או מיעוט מי שפיר בבדיקת על שמע מועדת לטעות.

המחברים מציינים כי אבחנת האמניוניטיס התבססה על מדדים קליניים ולא על דיקור מי שפיר ועל כן יש להתייחס בספקנות גם לתוצאות התחלואה האימהית. כמו כן, נעדר מעקב ארוך טווח אחר הילודים (חלק מהנתונים נאספו משנת 1996) שעשוי כמובן לשנות באופן דרמטי משמעות תוצאות המחקר.

למרות מגרעות אלו, והגם שמדובר במחקר תיאורי בלבד, יש לו חשיבות בספקו נתונים מעודכנים אודות אחת מהסוגיות הקשות ביותר העומדות בפני בני הזוג והרופא המטפל.