פציעות כתף שכיחות מאד בקרב ספורטאים ובצעירים פעילים. במעל 40% מפציעות אלו מעורב המפרק האקרומיוקלוויקולרי (ACJ). השכיחות היא 9.2 ל 1000 בני אדם כל שנה. השכיחות גבוהה יותר בגברים וטווח הגילאים בו הפציעה הזו נפוצה במיוחד הוא 20-40 שנים.

בפציעות הקלות סיכויי החלמה טובים, אבל בפציעות המורכבות יותר טמון סיכון לירידה בכוח ובתפקוד של הכתף הפגועה.

בעיבוד של מטופל הלוקה בפציעה זו, יש להעריך מהי חומרת הפציעה, לזהות גורמים העשויים להשפיע על שיטת הטיפול ולבחור את הטיפול האופטימלי המאפשר חזרה לתפקוד מלא של הכתף ללא כאבים.

גם היום קיים עדיין ויכוח לגבי הטיפול האופטימלי בפציעות אלו.

מטרת הסקירה היתה להציג אסטרטגיות טיפוליות בפריקות של מפרק ACJ ולהאיר טעויות ומכשולים בתהליך האבחנה ובבחירת הטיפול.

שיטות: סקירת ספרות נבחרת. המאמרים הנבחרים חולקו למספר קטיגוריות: פציעות אקוטיות דרגה 1-2; פציעות אקוטיות דרגה 3-4, פציעות כרוניות, ניתוחים חוזרים לפציעת ACJ, וחזרה לספורט לאחר פציעות אלו.

תוצאות: מספר המאמרים הפוטנציאליים עמד על 2242 מאמרים. 35 בלבד נמצאו מתאימים להיכלל בסקירה. 4 עסקו בפציעות דרגה 2-3, 16 בפציעות 3-4, 8 עסקו בפציעות כרוניות, 4 בניתוחים חוזרים ו 3 בחזרה לספורט.

אנטומיה וביומכניקה: מפרק ACJ מחבר בין עצם הבריח לאקרומיון. זהו מפרק סינוביאלי.. התפקוד המרכזי של המפרק הוא לספק לעצם השכמה – הסקפולה – עוד טווח תנועה סיבובי יחסית לקשת הצלעות, ולבצע התאמות בין מנח הסקפולה לצלעות במהלך תנועת הכתף. עוד מאפשר מפרק זה העברת כוחות מהגפה העליונה לעצם הבריח.

המפרק מיוצב ע"י 3 רצועות: הרצועה האקרומיוקלווקולרית, ושתי הרצועות הקורקוקלויקולריות הקונויד והטרפזואיד. עוד מיוצב המפרק ע"י הקופסית עצמה.

הרצועות החוץ מפרקיות מספקות בעיקר ייצוב נגד כוחות וורטיקליים וכוחות דחיסה. קרע בהם מאפיין בד"כ פציעות בדרגות חומרה גבוהות יותר.

רצועות הקופסית מייצבות בעיקר נגד תזוזה תחתונה של עצם הבריח. בנוסף מייצבת הקופסית נגד תנועה אחורית.

כריתת החלק הצדדי קיצוני של עצם הבריח משפיעה משמעותית על יציבות הקפסולה בעיקר במישור הוריזונטלי, לכן התערבות כזו רוב אינה רצויה.

מנגנון החבלה: הפציעה נובעת מחבלה ישירה או בלתי ישירה. המנגנון השכיח מאד הוא חבלה ישירה לאקרומיון כשהזרוע במנח קירוב. חבלה בלתי ישירה, תתכן בנפילה על היד, כשהזרוע בקירוב או בניסיון בלימה. נפילות כאלו שכיחות מאד בענפי ספורט שונים. נמצא כי בכדורגל אמריקאי 30% מסך הפציעות מערב את מפרק ה ACJ.

בדיקה גופנית:  הממצא השכיח הוא נפיחות, שטף דם ועיוות במפרק. קיימת הגבלה בטווח התנועה הפסיבי והאקטיבי של הכתף בשל כאב. מופיע סימן "מקש הפסנתר" בו בולטת התרוממות של עצם הבריח יחסית לאקרומיון. לחיצה על העצם הבריח משיבה אותה למקומה התחתון אך  בהסרת הלחיצה, הקלוווקולה עולה שוב. מרכיב אופקי של הפציעה ניתן לבדוק ע"י דחיקת העצם הבריח לאחור תוך כדי ייצוב האקרומיון והשוואה למידת התזוזה בצד הנגדי. יש למשש את הקלוויקולה לכל אורכה לוודא שאין שבר וכן להעריך את יציבות המפרק הסטרנו קלוויקולרי. בדיקה נוירולוגית של הגפה כולה הכרחית.

מבחנים לבדיקה פריקה כרונית כוללים מבחן אדוקציה של הזרוע לכיוון הכתף השנייה, מבחן הלחיצה על הקוויקולה ומבחן ההתנגדות לאבדוקציה (הזרוע ב 90 מעלות כיפוף קדמי וסיבוב פנימי. המטופל מבצע אבדוקציה נגד התנגדות). ממצאים חיוביים בכל הבדיקות מעלות את הסבירות לאבחנה ליקוי במפרק ACJ.

כיוון שפגיעה במפרק ACJ עלולה לחבל בכל שרשרת התנועה של הסקפולה על קשת הצלעות, יש להעריך את תנועת הסקפולה ועמדתה בזמן תנועות הכתף.

הדמייה וקלסיפיקציה: הצילומים הנדרשים הם AP, צדדי ואקסיאלי.

קשה להעריך אי יציבות אופקית בצילומים. לצורך כך נדרשת הדמייה דינמית. לעיתים קרובות נדרשים צילומים של הכתף הנגדית להשוואה.

הקלסיפיקציה לפי רוקווד כוללת:  דרגה 1 מתיחה של רצועות אקרומיקולוויקולריות בלבד. המפרק אינו נפגע ובצילומים מנח המפרק תקין. דרגה 2 רצועות אקרומיוקלוויקולריות קרועות, אך הרצועות הקורקוקלוייקולריות תקינות. בצילומים הקלוויקולה הרחיקנית מורמת מעט, אין הרחבה של המרווח בין הקורקואיד לקלוויקולה. בדרגה 3 כל הרצועות קרועות. הקלוויקולה בתזוזה מלאה יחסית לאקרומיון ומרווח קורקואיד – קלוויקולה גדל עד פי שניים. בדרגה 4 פריקה מלאה של הקלוויקולה ותזוזוה פוסטריורית של הקלוויקולה הדיסטלית לתוך שריר הטרפזיוס. בדרגה 5 התזוזה העליונה ניכרת יותר, מרווח הקלוויקולה קורקואיד יותר מהכפיל עצמו. בדרגה 6 פריקה תחתונה של הקלוויקולה.

נהוגה תת חלוקה של דרגה 3 ליציב  – A3 ובלתי יציב – B3. בסוג A3 בשונה מ B3 אין ליקוי משמעותי בתנועות הסקפולה.

פציעות אקוטיות דרגה נמוכה: קיימת אחידות דעים לגבי יעילות הטיפול השמרני בפציעות ACJ בדרגה נמוכה. קיבוע במתלה, טיפול נוגד כאבים ולאחריו שיקום בפיזיותרפיה. תוכנית השיקום כוללת תרגילים לחיזוק ושיפור קואורדינציה של שרירים מייצבי סקפולה ושרירי השרוול המסובב (RC). התרגול מומלץ לפחות ל 4-6 שבועות לאחר הפציעה.

גם לאחר פציעות קלות אלו, ייתכנו תלונות כאב וירידת תפקוד המיוחסים ל ACJ ויעלה הצורך בשינוי עיסוק או פעילות ספורט.

פציעות אקוטיות דרגה גבוהה: לקטיגוריה זו שייכות כל הפציעות בדרגה B3 ומעלה. בקונסנזוס של מספר איגודים העוסקים בפציעות ספורט ופציעות כתף הומלץ כי במקרים בהם הוחלט על ניתוח יש לבצעו בסיוע ארטרוסקופי (כלומר לא בגישה ארטוסקופית בלבד).

אין מחקרים המעידים על עדיפות לטיפול כירורגי בפציעות דרגה 3. אמנם ממצאים כגון כאב, אי יציבות והגבלת תנועה שכיחים יותר לאחר טפול שמרני אבל נמנעים סיכוני הסיבוכים הנובעים מהטיפול הניתוחי. אלו כוללים הסתיידות של רצועות קורקואקרומיאליות, ואוסטיאוליזיס של הקלוויקולה הדיסטלית.

במקרים בהם הוחלט לנתח, מומלץ לבצע את הניתוח תוך חודש מהפציעה.

קיימת הסכמה בין החוקרים כי הטיפול המומלץ  לפציעות דרגה 5 הוא ניתוח. תוארו שיטות שונות לקיבוע הקלווקיולה למקומה, תפירה או ייצוב בעזרת כפתור, שחזור ברצועה סינטטית מלאכותית, שתל גיד והעברת גיד.

הסיבוך השכיח ביותר הוא אובדן רדוקציה. מטופלים מעל גיל 55 נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מחלה של שניונית של המפרק . כאבי מפרק שכיחים יותר לאחר ניתוחים, כאשר הרדוקציה אבדה במעל חצי ס"מ וכשאירע אוסטיאוליזיס של הקלוויקולה הדיסטלית.

לסיכום הנ"ל, אין הוכחה חד משמעית כי גם בדרגות הגבוהות של פציעת ACJ ניתוח עדיף על טיפול שמרני. אם הוחלט לנתח, נראה כי הקיבוע הטוב ביותר הוא תפר על כפתור.

פציעות כרוניות: אלו מוגדרות בד"כ כפציעות בנות 6 שבועות לפחות. גם כאן, אין המלצה חד משמעית לטיפול כירורגי ואין העדפה לסוג מסויים של ניתוח. מסתמן כי שחזור גיד הוא הדרך המועדפת.

דיסלוקציה כרונית עלולה לגרום לשינויים ניווניים במפרק ACJ.

ניתוח חוזר וסיבוכים: בטיפול שמרני פחות סיבוכים אבל תוצאות קוסמטיות פחות טובות. טיפול כירורגי עלול לגרום סיבוכים ב 5%-89% מהמנותחים. הסיבוכים השכיחים ביותר אחרי תיקון ארטרוסקופי הם זיהום מקומי (3.8%) כאבים בכתף (26.7%) הסתיידות של הרצועה הקורקוקלוויקולרית (31.6%) שבר (5.5%) ואובדן רדוקציה במעל רבע מהמנותחים.

בניתוחים חוזרים האפשרויות הניתוחיות מוגבלות, בשל נתוני פתיחה וכן שברים או ספיגת עצם.

חזרה לספורט: רוב הפציעות מתרחשות באנשים פעילים ובגיל הצעיר.

הזמן לחזרה לפעילות גופנית לאחר ניתוח נע בין 2.3-6 חודשים מהניתוח בפציעות אקוטיות.

בממוצע  כ 84% (62%-100%) חוזרים לאותה רמה בפעילות הספורט בה התאמנו לפני הפציעה.

דיון: רוב המחקרים שנסקרו הם ברמה נמוכה מכדי להסיק המלצות טיפול חד משמעיות. אין קונסנזוס כי טיפול כירורגי מביא לתוצאות טובות יותר בפציעות אקוטיות בדרגה גבוהה.

מטופלים הלוקים בפציעה כרונית ככל הנראה מתאימים יותר לטיפול כירורגי, שכן למרות הזמן שחלף התלונות נמשכות ויתכן כי המוטיבציה להינתח ולעבור את כל תהליך השיקום גבוהה יותר.

על סמך המחקרים עד כה, לא ניתן לקבוע מראש מי מהמטופלים יהיו סימפטומטיים יותר לאחר פציעת ACJ.  לא בטוח כי מטופלים בדרגת פציעה גבוהה יותר, יפיקו יותר תועלת מהניתוח.

לבדיקה יסודית של הכתף כולה, לתלונות המטופל, ולהערכה של מידת העומס על הכתף הפגועה חשיבות רבה בבחירת המיועדים לניתוח.

בהערכת חומרת הפציעה, יש לבדוק מלבד תנועת הכתף עצמה, את מסלול התנועה של השכמה על הצלעות. תוכנית שיקום אינטנסיבית במקרים של סקפולוטורסיק דיסקינזיה יכולה להביא לתוצאות טובות יותר.

הקלסיפיקציה של רוקווד אינה מספקת כלים להחלטה מי מהמטופלים מועמד לטיפול כירורגי ומי לשמרני. בהחלטה על ניתוח יש לשלב גם את מרכיב הפגיעה הקינמטית בכתף.

מסקנות: הספרות אינה מספקת תשובה הולמת להחלטה במי מהמטופלים יש לטפל כירורגית ובמי שמרנית. אין וודאות כי הרווח הצפוי מהניתוח עולה על הסיכונים הטמונים בו. ריבוי השיטות הניתוחיות, רק מצביע כי אין ניתוח אחד שהוכח כטוב ביותר.

הכיוון הכללי הוא לטפל בפציעות בדרגה נמוכה שמרנית, ולגבי הפציעות החמורות לא הוכח שניתוח יביא לתוצאות טובות יותר.

de Groot, C., Verstift, D. E., Heisen, J., van Deurzen, D. F., & van den Bekerom, M. P. (2023). Management of Acromioclavicular Injuries – Current Concepts. Orthopedic Research and Reviews, 15, 1–12. https://doi.org/10.2147/ORR.S340531

הערות העורך: חרגתי ממנהגי הפעם. לרוב משתדל להביא מאמרים ומחקרים מהחודשים האחרונים. אלא מה, חיפשתי מאמרי סקירה באיכות גבוהה העוסקים בטיפול בפציעות של ACJ וזה הטוב ביותר שמצאתי.

צוות חוקרים מהולנד נבר במאמרים על מנת לנסות להסיק מסקנה חותכת לגבי דרך הטיפול המומלצת בפציעה שכיחה יחסית. מאכזב לגלות כי למרות שכיחות הבעייה ולמרות אלפי מאמרים עדין לא ניתן לנפק המלצות חד משמעיות.

מה אנחנו יודעים בוודאות אודות פציעה זו? אנו יודעים כי הפציעה שכיחה יחסית. כי לוקים בה בעיקר ספורטאים צעירים, עוד אנו יודעים כי מפרק ACJ חשוב בייצוב הסקפולה, בחלוקת כוחות המופעלים על הזרוע ובתנועות הסיבוב של הסקפולה. תנועות אלו חיוניות לטווח תנועת הכתף. עוד אנו יודעים כי פציעות אלו עלולות לגרום לשינויים כרוניים במפרק, לכאבים בכתף ולירידה בכוח ובטווח של הכתף הפגועה.

מה אין אנו יודעים? אין אנו יודעים מי מבין נפגעי מפרק זה מועד לפתח בעיות כאלו.

אנו מניחים בסבירות גבוהה, כי צעירים יותר ומי שבמסגרת עיסוקם עומס גבוה יותר על הכתף, אלו כנראה ירוויחו יותר מהתערבות ניתוחית בפציעות בדרגה גבוהה. בטוחים בכך? ממש לא.

יפה עשו המחברים שלמרות הצהרתם כי על סמך הספרות שסקרו אין להסיק מסקנות לגבי התווית הניתוח, הוסיפו תרשים זרימה לגבי ההחלטה על הטיפול הרצוי בפציעת ACJ.

על פי עקרונות תרשים זרימה זה בפציעות דרגה נמוכה בהם יציבות המפרק נשמרת הטיפול שמרני. בפציעות בדרגה גבוהה במבוגרים שאינם עוסקים בספורט והעומס על הכתף נמוך, הטיפול שמרני. בספורטאים ובצעירים בדרגת פציעה גבוהה יש לקיים דיון משותף ולהעלות את הסיכונים וסיכויי ההצלחה בניתוח והכיוון הוא לטיפול כירורגי.  בפציעות כרוניות – מעל 6 שבועות, בהן יש תלונות ויש אי יציבות מומלץ טיפול כירורגי.