נערה בת 15 שנים הגיעה בתלונה על כאבי גב מרכזיים. הכאב החל לפני שבועיים, נטה להחמיר בעוצמתו. הנערה לא יכלה להתכופף לשרוך נעליים. הכאב העיר משינה.  

לא הייתה חבלה ברקע, לא הייתה הקרנה של הכאב לרגליים ולא נמצאו גורמים מיוחדים המחמירים או משפרים את התלונות. לא היו תלונות סיסטמיות, או שינוי בהרגלי סוגרים.

הנערה ילידת אתיופיה, בילתה חלק נכבד מחייה במחנה פליטים בקונגו והגיעה לארה”ב בגיל 14 שנים. ברקע לקתה שחפת לטנטית לא פעילה. צילום חזה אותו ביצעה לפני הגעתה לארה”ב היה תקין. טופלה משך 4 חודשים בריפאמפין.

צילום עמ”ש שבוצע כחלק מבירור סקוליוזיס לפני מספר חודשים העלה עקמת לא משמעותית ללא ממצא נוסף.

בדיקה גופנית: מצב כללי טוב. רגישות במישוש ברביע בטני תחתון משמאל. מעט ריבאונד ורתיעה ממגע (Guarding). לא הייתה רגישות בניקוש חוליות מותניות, אבל הופיע כאב בכיפוף בגב תחתון משמאל

בדיקה נוירולוגית של גפיים תחתונות הייתה תקינה למעט החזרי פיקה ואכילס שלא הופקו דו צדדית. דפקים נמושו תקינים

בצילום בטן ריק נמצא סקלרוזיס בגופי חוליות L4-L5 והיצרות מרווח הדיסק בין חוליות אלו. למטופלת תואמה בדיקת MRI של עמוד שדרה מותני.

אבחנה מבדלת: כאב גב תחתון במתבגרים הוא תופעה שכיחה יחסית. קיימות 4 קטיגוריות עיקריות באבחנה המבדלת. הראשונה היא כאב על רקע מוסקולו-סקילטלי, כאב על רקע מחלה זיהומית, מחלה דלקתית או על רקע גידול. ליקויים הנעוצים ברקמה הגרמית כוללים ספונדילוליזיס או ליסטזיס, ליקוי במפרק סקרואיליאק, ומחלת שוירמאן. ברקמת השריר ספזם של שרירי גב פאראספיניאליים יכול לגרום לתחושת אי נוחות וכאב.

באוכלוסיית המתבגרים כאב גב על רקע מחלה זיהומית נדיר למדי. בקטיגוריה זו נכללים זיהומים בגופי החוליות בדיסקים במפרק הסקרואיליאק ומורסות ברקמה הרכה.

מחלות דלקתיות כוללות את הקבוצה של ספונדילו-ארטרופאתיות וגם הן אינן שכיחות בקבוצת גילאים זו. לבסוף חשוב לזכור את התהליכים תופסי מקום שפירים וממאירים העלולים לגרום לכאבי גב.

המטופלת המתוארת עברה בדיקת MRI בה אובחן דיסקיטיס  – אוסטיאומייליטס בגופי חוליות L4-L5 , מורסה פאראספינאלית גדולה, הפרשה מוגלתית בחלל האפידורלי והיצרות בינונית של תעלת השדדרה – ספינאל סטנוזיס.

תחת CT בוצעה החדרה של צנתר לניקוז האבצס הפאראספינאלי. בבדיקת הנוזל נמצאה עדות למיקובקטריום טוברקולוזיס שחפת.

תיאור המחלה

שחפת הפוגעת במערכת השלד מקורה בהפצה דרך מערכת הדם. בפגיעה בחוליות עמוד השדרה,,נפגע תחילה גוף החולייה ולאחריו, חלה התפשטות בזיהום לדיסק הבין חולייתי. ברוב המוחלט של המקרים מזהים גם התפשטות לרקמה הרכה הסובבת ובאחוז גבוה אבצס או מסה בתעלת השידרה עם לחץ על חוט השידרה והשורשים. הפגיעה השכיחה ביותר היא בחוליות הטורקליות ובחוליות המותניות העליונות, אך אפשרית בכל גובה בעמוד השדרה. מבחינה קלינית תתכן התפתחות הדרגתית של המחלה עם תסמינים הכוללים: חום, ירידה במשקל, הזעות לילה, כאבי גב וחוסר תאבון, ובשל היותם בלתי ספציפיים, עלול להיגרם איחור באבחנה.

הרס מתקדם של העצם בגוף החוליות עלול לגרום לאי יציבות ולעיוות המתבטא כקיפוזיס טורקלומברי. לחץ על חוט השידרה והשורשים יכול לגרום לתסמינים קלים כמו פגיעה בתחושה אך להחמיר עד כדי שיתוק מלא של גפיים תחתונות.

אבחנה: מעבר לאנמנזה ולבדיקה הגופנית היכולים לכוון למספר אבחנות אפשריות, מממצאי ההדמייה והמעבדה מספקים אבחנה חד משמעית.

בצילום רנטגן אופייניים פגמים רדיולוסטנטיים. ב CT מבחינים בנגעים ליטיים, סקלרוזיס והרס עצם.

MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר לאבחון שחפת של עמוד השדרה ויעילה גם בזיהוי התפשטות התהליך הזיהומי לרקמה הרכה.

קיימות מספר בדיקות מעבדה כולל מבחן טוברקולין וכן תרביות נוזלי גוף בהם מבצעים צביעות ספציפיות ומהן ניתן לבודד את הבצילוס ולזהותו.

טיפול: כיוון  שבצילוס השחפת פיתח עמידות למספר סוגי תרופות, הטיפול בשחפת הוא בשילוב של תרופות. משך הטיפול בילדים הוא לפחות חצי שנה. כאשר יש מרכיב זיהומי בגופי החוליות, נדרש לעיתים צורך גם בניקוז  של האבצס. טיפול כירורגי נרחב יותר נדרש כאשר נגרם עיוות קשה, אי יציבות של החוליות, מעורבות נוירולוגית והרס גופי חוליות.

מהלך המחלה: במקרה של הנערה הנסקרת לעיל, חל הסיבוך החולייתי לאחר טיפול תרופתי מלא בריפאמפין לשחפת לטנטית (ללא ביטוי קליני). ולפיכך היה מקום להניח, כי מעורבות גרמית חולייתית ללא סימפטומים הייתה קיימת כבר בעת הטיפול. כיוון שהתפתחות השחפת איטית מאד, יתכן כי חודשים רבים היה קיים אבצס או פלגמון, שהיו קטנים מכדי לגרום לתסמינים הנובעים מלחץ על מרכיבים עצביים או הרס נרחב של עצם. לריפוי מלא של מקרים כאלו נדרש שילוב של תרופות ואכן המטופלת קיבלה ריפאמפין איזוניאזיד, פיראזינאמיד ואטאמבוטול. תרביות הבצילוס נמצאו עמידות לאיזוניאזיד והוא הוחלף בבמוקסיפלוקסצין .

לאחר ניקוז הולם של האבצס האפידורלי הוצא הנקז  והנערה שוחררה להמשך טיפול אמבולטורי. המשך המהלך היה תקין לחלוטין. הנערה חזרה לשגרת חיים רגילה ומתוכננת לקבל טיפול אנטיביוטי משולב משך שנה.

Elizabeth TP. Ristagno H. Holmberg PJ. Low Back Pain in a 15-year-old Girl. Pediatrics in Review August 2020, 41 (8) 419-422

הערות העורך: ימי קורונה, אבל עולם הרפואה אינו שובת. חרף נגיפי COVID 19 ממשיכים חיידקים ונגיפים אחרים לאתגר את המערכת החיסונית ומחולל הזיהום הוותיק שחפת -ממשיך לככב בחלקים נרחבים בעולם. תסמיני המחלה לעיתים קרובות אינם ספציפיים ומחקים מחלות נוספות. בארצות רבות, בעיקר בעולם השלישי, תופסת השחפת את המקום הראשון באבחנה המבדלת של מחלות רבות. בארצנו היא נדירה יותר ולכן חומקת לעיתים ואינה נכללת בשאלות מכוונות באנמנזה. לפיכך יש לזכור, השחפת לא הודברה, היא בהחלט קיימת גם בקרב עולים חדשים ועולים ותיקים יותר מארצות העולם השלישי אך תיתכן גם בתושבים וותיקים.

על מנת למנוע סיבוכים קשים ולעיתים בלתי הפיכים, חשוב מאד טיפול מוקדם, לכן חשד בשחפת חייב להיכלל במקרים העשויים להתאים למחלה, והפנייה מוקדמת למרכזים המתמחים חיונית למניעת התפתחות סיבוכים קשים .