תסמונת הסרוטונין (serotonin syndrome) היא תופעת לוואי של שימוש בתרופות העלולה לסכן חיים. מצב זה עשוי להיגרם כתוצאה משימוש רפואי בתרופות, נטילת מנת יתר של תרופה או השפעות גומלין בין תרופתיות.

תסמונת הסרוטונין מאופיינת בטריאדה קלינית הכוללת שינויים במצב ההכרה, פעילות יתר אוטונומית והפרעות נוירו-מוסקולריות (neuromuscular), אך לא תמיד מופיעות כל התופעות בכל המטופלים עם התסמונת. סימנים של עודף סרוטונין נעים מרעד ושלשול במקרים הקלים לדליריום (delirium), נוקשות נוירו-מוסקולרית והיפר-תרמיה (hyperthermia) במקרים מסכני החיים.

נראה שהעלייה בשכיחות המקרים של תסמונת הסרוטונין משקפת את העלייה בשימוש הקליני בתרופות פרו-סרטונרגיות (proserotonergic). מחקר שעקב אחר מטופלים הנוטלים nefazodone זיהה שכיחות של 0.4 מקרים לכל 1000 חודשי-מטופל. כמו כן נמצא שהתסמונת מתרחשת בכ-15% מהמטופלים הנוטלים מנת יתר של SSRI. יש קושי בביצוע מחקרים אפידמיולוגיים מקיפים של שכיחות תסמונת הסרוטונין משום שמעל 85% מהרופאים אינם מודעים לאבחנה קלינית זו.

מספר רב של תרופות ושילובי תרופות נמצאו קשורים בתסמונת הסרוטונין. תרופות אלו כוללות מעכבי מונואמין אוקסידאז (monoamine oxidase inhibitors),תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (tricyclic antidepressants), SSRIs, משככי כאבים אופיאטים (opiate), תרופות נגד שיעול ללא מרשם רופא, אנטיביוטיקות, תכשירי דיאטה, תכשירים אנטי-אמטים (antiemetics), תכשירים לטיפול במיגרנה, סמים לא חוקיים ומוצרים צמחיים. גם גמילה מטיפול תרופתי נמצאה קשורה בתסמונת.

תסמונת הסרוטונין מקיפה טווח רחב של הסתמנויות קליניות. במקרים הקלים תתכן טכיקרדיה ללא חום ובבדיקה גופנית ניתן להבחין בפעילות יתר אוטונומית כדוגמת רעד, הזעה, והרחבת אישונים. בבדיקה נוירולוגית ניתן למצוא רעד או מיוקלונוס (myoclonus) לסירוגין וכן היפר-רפלקסיה (hyperreflexia).

במקרים המתונים של תסמונת הסרוטונין ניתן למצוא בנוסף לטכיקרדיה גם יתר לחץ דם והיפר-תרמיה שעלולה להגיע ל-40 מעלות. בבדיקה שכיח למצוא הרחבת אישונים, ניע ער והזעה ללא שינוי בצבע העור. מעניין לציין שההיפר-רפלקסיה והקלונוס במקרים המתונים של התסמונת חזקים יותר באופן משמעותי בגפיים התחתונות בהשוואה לגפיים העליונות. כמו כן עשוי להופיע קלונוס הוריזונטלי של העיניים. שינויים במצב המנטלי כוללים אי שקט והפרעות קלות בדיבור. מטופלים עשויים להיבהל בקלות או לאמץ תנועה משונה המאופיינת בסיבוב חוזר של הראש.

בניגוד לכך, מטופל עם מקרה חמור של תסמונת הסרוטונין עשוי להופיע עם יתר לחץ דם חמור וטכיקרדיה שעלולים להתדרדר במהירות למצב שוק. מטופלים אלו עלולים להתאפיין באי שקט ודליריום וכן נוקשות שרירים וטונוס מוגבר, משמעותי יותר בגפיים התחתונות. פעילות היתר של השרירים עלולה לגרום לחום מעל 41.1°C במקרים בהם נשקפת סכנת חיים. במקרים אלו ניתן למצוא בבדיקות המעבדה חמצת מטבולית, רבדומיאליזיס (rhabdomyolysis) ועלייה באנזימי הכבד ובקריאטינין (creatinine).

הופעת התסמינים היא לרוב מהירה, כאשר התופעות הקליניות עשויות להתרחש בתוך דקות לאחר נטילת התרופה. מטופלים עם תסמונת קלה עשויים להופיע עם תסמינים תת-חריפים או כרוניים, בעוד מקרים קשים עלולים להתדרדר במהירות למוות. תסמונת הסרוטונין אינה חולפת באופן ספונטני כל עוד ממשיכים ליטול את התרופות שגרמו לה.

לא ניתן לאבחן את תסמונת הסרוטונין בעזרת בדיקות מעבדה, האבחנה של תסמונת זו מתבססת על קיום סימנים נוירולוגיים כדוגמת רעד או קלונוס ללא סימנים אקסטרה-פירמידליים (extrapyramidal) אחרים. באנמנזה יש לברר על נטילת תרופות עם או ללא מרשם ותוספי מזון. כמו כן יש להעריך את חומרת התסמינים וקצב השתנותם.

הבדיקה הגופנית חייבת לכלול הערכה של רפלקסים גידיים-עמוקים, קלונוס ונוקשות שרירים, בנוסף לגודל ולתגובתיות האישונים, יובש הריריות, עוצמת קולות הניע, צבע העור וקיום או העדר הזעה.

האבחנה המבדלת כוללת הרעלה אנטי-כולינרגית (anticholinergic), היפרתרמיה ממארת (malignant hyperthermia) ותסמונת נוירולפטית (neuroleptic) ממארת. ניתן להבחין בין מצבים אלו לתסמונת הסרוטונין על סמך מאפיינים קליניים והיסטוריה תרופתית.

טיפול בתסמונת הסרוטונין כוללת הרחקת התרופה הגורמת לתסמונת, טיפול תמיכתי, טיפול באי-שקט, מתן אנטגוניסטים ל-5-HT2A, טיפול בחוסר היציבות האוטונומי ובהיפרתרמיה.

מקרים רבים של תסמונת הסרוטונין חולפים תוך 24 שעות מהתחלת הטיפול והפסקת התרופות הסרוטונרגיות, אך התסמינים עשויים להתמשך כאשר מדובר בתכשירים בעלי זמן מחצית חיים ארוך.

אינטנסיביות הטיפול תלויה בחומרת המחלה. במקרים הקלים ניתן לרוב לטפל בעזרת טיפול תמיכתי, הפסקת התרופות הסרוטונרגיות ומתן בנזודיאזפינים (benzodiazepines). במקרים המתונים יש לתקן באגרסיביות את ההפרעות הקרדיו-וסקולריות והתרמיות ולשקול מתן אנטגוניסטים ל-5-HT2A. מטופלים עם חום מעל 41.1°C מוגדרים חולים קשים והטיפול בהם יכלול את כל הטיפולים שהוזכרו לעיל ובנוסף סדציה, שיתוק שרירים ואינטובציה מיידיים.

נקודות תורפה לאבחון מוטעה של תסמונת הסרטונין כוללת כשל בהערכת מהירות ההתקדמות של התסמונת ותופעות לוואי של הטיפול התרופתי. נוקשות שרירים קשה עשויה להסוות קיום מיוקלונוס והיפר-רפלקסיה.

אם האבחנה אינה ברורה, מומלץ להימנע מטיפול באנטגוניסטים ולספק טיפול תמיכתי אגרסיבי, סדציה עם בנזודיאזפינים, ואם יש צורך, אינטובציה ושיתוק. חשוב לזכור שמצבם של מטופלים עלול להתדרדר במהירות ועל הרופאים לצפות צורך בטיפול אגרסיבי לפני שקיימת לכך אינדיקציה קלינית.

חשוב לעורר את המודעות לתסמונת הסרוטונין בקרב רופאים ולהכשירם לטיפול בה. הימנעות מטיפול רב-תרופתי חשוב ביותר במניעה של תסמונת הסרטונין. אם יש בכל זאת צורך במתן מספר תכשירים, מומלץ להשתמש במאגרי תרופות ממוחשבים לזיהוי אינטראקציות בין-תרופתיות ולא להסתמך על הזיכרון בלבד.

למאמר

Edward W. Boyer, Michael Shannon, The Serotonin Syndrome

NEJM Volume 352:1112-1120 March 17 2005 Number 11