במסגרת הכנס השנתי של האגודה הישראלית לסוכרת שסיקור וידאו/מולטימדיה שלו מופיע באתר האגודה כאן הציג ד”ר דרור דיקר (בתמונה) , יו”ר האיגוד לרפואה פנימית ומנהל מחלקה פנימית ד’ והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל, בי”ח השרון סקירה בה בחן את המקום של פיוגליטזון (actos) בטיפול בחולה הסוכרתי .

הדגשים המרכזיים שעלו בסקירה היו:

• למרות מיגוון הטיפולים הרחב הקיים כיום למחלת הסוכרת, עדיין רק כמחצית מחולי הסוכרת בלבד משיגים איזון גליקמי עם המוגלובין A1C פחות מ-7% .


• הקבוצה החדשה -ישנה של ה-TZDs שהיא אגוניסטים של PPARγ  משפיעים על רמות סוכר ושומן ופועלים על רקמת השומן, כבד, לב ועוד.


• בהשוואה לתרופות פומיות אחרות לסוכרת כולל סולפניל אוריאה, DPP4 ואחרים התוצאות הקליניות של פיוגלטיזון מרשימות מבחינת הפחתת רמות סוכר והמוגלובין A1C  , בעיקר באמצעות הורדת רמות סוכר בצום.


• מעבר לכך הפיוגלטיזון מצטיין בשכיחות נמוכה של אירועי היפוגליקמיה. מאידך, התרופה קשורה עם עלייה במשקל בדומה להשפעת סולפניל אוריאה.


• מבחינת מאזן הליפידים, הפיוגליטזון נמצאה כמעלה HDL כולסטרול ומפחיתה טריגלצירידים באופן ניכר. בנוסף הפיוגליטזון מפחית את מס’ חלקיקי ה-LDL כולסטרול תוך שהוא מעלה את גודלם,  דבר שיש לדעת דר’ דיקר חשיבות רבה בניהול החולה הסוכרתי.


• לגבי השמנה, על אף העלייה במשקל, נראה שלפיוגליטזון יש את היכולת להעביר תאי שומן לבנים (לא בריאים) לתאי שומן של רקמת השומן חומה שהיא “טובה” ומסייעת לבריאות. מכאן , לפי דעתו של דר’ דיקר , יש להבחין בין עלייה במשקל הקשורה לעלייה ברקמת השומן ה”בריאה” על רקע הטיפול בפיוגליטזון (שכאמור תורמת לפרופיל הבריאותי) לבין עלייה במשקל הנגרמת מעלייה ברקמת השומן הלבנה והלא בריאה.


• ההשפעה הכוללת של הטיפול בפיוגליטזון על גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים נבדקה באמצעות בדיקת עובי עורק התרדמה (IMT) בחולי סוכרת, וטרשת עורקים כלילית, ונמצא שלפיוגליטזון אפקט של הפחתת הסיכון לטרשת עורקים כלילית, בהשוואה לטיפול בסולפנל אוריאה . חשוב לציין שההשפעה החיובית של פיולגיטזון הייתה מעבר לאפקט הצפוי על רקע ההשפעה החיובית שלו על רמות ה-LDL כולסטרול.


• מחקר Proactive שבוחן השפעת פיוגליטזון על הישנות אירועים קרדיווסקולרים , והמחקר אכן מצא (עבור האוכלוסיה שלא כוללת סוכרתיים שעברו קטיעה) שהטיפול בפיוגליטזון היה קשור להפחתת אירועים קרדיווסקולרים באופן מובהק בהשוואה לטיפולים שונים אחרים כנגד סוכרת.


• ההשוואה בין פיוגליטזון לרוזיגליטזון (אבנדיה) בקשר לסיכון הקרדיווסקולרי מראה תמונה שונה לחלוטין : בעוד שרוזיגליטזון מעלה הסיכון הקרדיווסקולרי בסוכרתיים , הפיוגליטזון מפחית הסיכון, כולל הפחתה בתמותה קרדיווסקולרית.


• למעשה, מדגיש דר’ דיקר, הפיוגליטזון היא התרופה היחידה מבין כל התרופות הפומיות לסוכרת המראה ירידה בתמותה הקרדיווסקולרית או בתמותה מכל סיבה, כולל ה-DPP4 .


• תופעות הלוואי של הטיפול בפיוגליטזון כוללים כאמור עלייה במשקל (2.8 ק”ג בממוצע) שהיא אמנם אינה עדות להרעה מטבולית בשל אופיה השונה (ריקמת השומן החומה הדקה), אך יש לקחתה בחשבון ולהיות מודעים לה. העלאת מינון הדרגתית עשוייה לסיע לשלוט בעלייה זו.


• אגירת נוזלים בעיקר באיברים הפריפריאלים. ההמלצות הן לא לטפל בפיוגליטזון בסוכרתיים שסובלים כבר מאי ספיקת לב בדרגה NYHA של 3-4 , וניטור קפדני של חולי אי ספיקה בדרגה 1-2 של ה-NYHA המקבלים הטיפול. הטיפול המומלץ במקרים של הצטברות נוזלים על רקע טיפול בפיוגליטזון הוא לא בפוסיד אלא בתיאזידים או ספירולקטון או אמילוריד.


• עלייה בשברים בנשים –  קיימת עלייה בסיכון בנשים בלבד.


• סרטן השלפוחית בחלק מהמחקרים עם פיוגלטיזון נמצאה עלייה בסיכון. במחקרים הפרוספקטיביים לא נמצאה עלייה בסיכון.

לסיכום לטיפול בפיוגלטיזון השפעה מיטיבה ברורה בהפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי, מול עליה אפשרית בסיכונים ספציפיים שיש לקחת בחשבון .

מה מקומה של התרופה באלגוריתם הטיפולי ?

בעידן שבה האינקרטינים מהווים קו טיפול שני בולט, נראה ששילוב של פיגליטזון ביחד עם DPP4 עשוי להיות מועיל הן בהורדת המוגלובין A1C והן בהורדת רמות סוכר פוסט-פרנדיאליות. גם השוואה בין פיוגליטזון ל-GLP-1 מראה שכאשר משווים יעד משולב של איזון גליקמי, משקל, ליפידים, לחץ דם הפיוגלטיזון אינו נחות מה-GLP-1 .

לסיכום, לדעתו של דר’ דיקר, החולה המתאים לטיפול בפיוגליטזון הוא סוכרתי, עודף משקל, עם סינדרום מטבוליטי, מחלה קרדיווסקולרית אך ללא אי ספיקת לב. לגבי נשים, כאלה שאינן סובלות משברים.

לצפייה בהרצאה המלאה נא להקליק כאן