בדיקות הדמיה עשויות לחשוף ממצאים בעצם החשודים כגרורות, גידולים מאירים או ממצאים שפירים. כך למשל נמצא כי ממצא הדמייתי החשוד כגידול או גרורה בעצם, חושף למעשה ב 2-8% מהמטופלים סוג אחר של גידול שלא היה ידוע  קודם לכן במטופל הלוקה בסוג אחר של גידול ממאיר. בעד 4% מהמקרים הממצא בהדמייה התברר כשפיר.  לפיכך אבחנה מדוייקת של הממצא בהדמייה חיונית למתן טיפול מתאים או להימנע ממתן טפול שאינו נדרש.

מטרת המאמר הנוכחי הייתה לסקור, בחולים במחלה ממארת, ממצאים שפירים אשר עלולים לחקות גידול ממאיר בהדמייה.

Myositis ossifcans : ממצא שפיר בלתי ספציפי מסוייד הנמצא לרוב ברקמת השריר. חבלה ברקע תתכן, אך אינה חובה. המראה בהדמיה משתנה בהתאם לשלב בו נמצא התהליך. בצילום ובבדיקת CT מופיעות הסתיידויות תוך 2-6 שבועות מתחילת התהליך, ולאחר מכן מופיעה בהיקף התהליך הסתיידות מוגדרת היטב (6-8 שבועות). בניגוד לכך הסתיידויות בגידול ממאיר צפופות בעיקר במרכז התהליך. כיוון ש Myositis ossifcans עלול לחקות גידולם ממאירים כגון אוסטיאוסרקומה פאראאוסטיאלית מומלץ להיעזר בבדיקות CT  או MRI על מנת להגיע לאבחנה מדוייקת.

Elastofibroma dorsi : זהו תהליך תגובתי שאינו גידול, אשר כמעט תמיד מופיע עמוק לשרירי סראטוס אנטריור סמוך לקצה עצם השכמה. שולי הממצא חודרים לרקמה השומנית מה שעלול להטעות ולאפיינו כאגרסיבי. בכשליש מהמקרים הממצא דו צדדי

Calcific tendinitis : ליקוי זה גורם לתגובה דלקתית נרחבת ואף לכרסום עצם סמוך לחיבור הגיד המודלק לעצם. ב MRI תתכן גם בצקת מוח עצם לעיתים בריחוק מאחיזת הגיד לעצם. מראה זה אופייני לגידול אגרסיבי, לכן חובה לקשור את התהליך לדלקת בגיד.

אוסטיאופורוזיס: ממצא אופייני לmultiple myeloma(ובקיצורMM   ) הוא נגעים ליטיים בעצמות. לעיתים קשה להבדיל בין ממצאים אופסטיאופניים אלו לבין אוסטיאופורוזיס של גיל הזקנה או הבלות. ממצאי גרורות בחולים הלוקים בMM- מחייבים מתן טיפול, לכן חובה להבדיל בהדמייה בין אוסטיאופורוזיס לבין MM . (גם באוסטיאופורוזיס יתכן שהאוסטיאופנייה אינה מפושטת לכל העצם). 

Red marrow : במבוגרים בריאים מח עצם אדום מופיע במטאפיזה המקורבת של עצמות הזרוע והירך וכן במטאפיזה המרוחקת של עצם הירך. במצבי מחלה כרונית כמו גידולים, מיח העצם מוחלף לפעיל בשל צריכה המאטופויטית מוגברת או לאחר קבלת תרופות לעידוד פעילות מיח עצם. בבדיקות MRI ממצא כזה עלול לדמות גרורה בעצם.

שברי מאמץ בסקרום: שברים אלו שכיחים בעיקר לאחר הקרנות. מקומם בכנפי הסקרום במקביל למפרק הסקרואיליאקי. ניתן לזהותם במיפוי עצמות, MRI , ו PET SCAN . במקרים אלו, להבדיל מגידולים או גרורות, אין מעורבות רקמה רכה.

Hill-Sachs lesion : ממצא זה הוא דחיסה של ראש עצם הזרוע בחלקו האחורי עליון לאחר פריקה קדמית של הכתף. שבר דחיסה זה מלווה תגובה דלקתית ולכן בבדיקות מיפוי למיניהן עלול להטעות ולהיחשב כגידול.

ארטריטיס במפרק סטרנו-מנובריום: ניוון הסחוס המפרקי במפרקים השונים גורם לתגובה דלקתית בולטת בבדיקות מיפוי. מקום בלתי שגרתי הוא המפרק בין הסטרנום למנובריום. בדיקת CT יעילה לאבחנה בין גידול לארטריטיס.

Pigmented villonodular synovitis PVNS : בבדיקות מיפוי PVNS וגידול תאי ענק נוסף, Giant cell tumor of tendon sheath קולטים, ועלולים להיחשב כממצא ממאיר. בדיקת הבחירה במקרים אלו היא MRI

Fibrous cortical defect/nonossifying fibroma : אלו נגעים ליטיים בעצמות השכיחים בעיקר בעשור השני לחיים. ממצאים אלו קולטים במיפוי, אך צילום רנטגן פשוט מסייע באבחנה נכונה.  

 לסיכום: על הרופא המטפל לזכור, כי גם במטופל הלוקה במחלה ממאירה, ממצאים בעצמות בבדיקות הדמייה  יכולים להיות נורמליים, תגובתיים, דלקתיים או ניווניים. יש לבדוק היטב את ממצאי בדיקת ההדמיה ולא להיחפז למסקנות כי מדובר בגידול או גרורה.

Gary Ulaner, Sinchun Hwang, Robert A. Lefkowitz, Jonathan Landa, David M. Panicek. Musculoskeletal tumors and tumor-like conditions: common and avoidable pitfalls at imaging in patients with known or suspected cancer. International Orthopaedics (SICOT) (2013)37:871-876

הערות העורך: מאמר חשוב מאד המזכיר לנו כי גם בלוקים במחלות ממאירות, לא כל ממצא בהדמיה פירושו גידול. נקודה זו קריטית כי לעיתים קרובות מבוצעים במטופלים אלו בדיקות מיפוי עצמות. אלו בדיקות בעלות רגישות גבוהה אך ספציפיות נמוכה. לכן לא כל קליטה במיפוי פירושה גרורה, ובהחלט יש מקרים בהם ניתן להרגיע את המטופל לפחות עד ביצוע בדיקת הדמייה נוספת ספציפית יותר. כמו כן אין די להסתפק בפיענוח, יש לסקור את הבדיקה, ובמקרה ספק יש לבקש פיענוח נוסף.