טכנולוגיות רפואיות

הקוצב שפותר את מחלת הבושה/מאמר אורח מאת פרופ’ אדוארד רם

למרות שמדובר באחד המצבים השכיחים יחסית, המתרחשים אצל 18-30% מהמבוגרים, ובעיקר אצל נשים, בשל הלידות המרובות, זו עדיין אחת הסיטואציות המביכות ביותר. אלה הלוקים בה, נשארים לעיתים שנים רבות בבית ונמנעים אפילו מקשרים משפחתיים, לא מסוגלים לישון במלון, או אצל חברים, לא עולים על תחבורה ציבורית ועל חיים אינטימיים אין כלל מה לדבר. השימוש  בטיטולים או פדים למבוגרים הופך להיות בשגרת היום יום.

למה זה קורה?

חולשה של רצפת האגן, צניחת אברי האגן, לידות מרובות, קרעים ,ניתוחים כירורגים או סיבוכים ניתוחים, טיפולי קרינה בסרטן הרקטום או הערמונית ועוד. חלק גדול מאוד מהאנשים לא מודעים שקיים טיפול יעיל המחזיר את השליטה ונבוכים לפנות לרופא המטפל. בהרבה מקרים רופא המשפחה מטפל באמצעים קונבנציונליים כגון תרופות הגורמות לעצירות או מפנה אותם לכירורג. מוטב לציין רוב הכירורגים לא מטפלים בבעיות רצפת האגן נחלה זו שמורה לקומץ קטן של כירורגים שהם מתעסקים בפרוקטולוגיה וניתוחי רצפת האגן .

לעומת זאת, מטופלים בעלי מודעות גבוהה יותר פונים למרפאת רצפת אגן, שם מבוצע בירור שלם על מנת לגלות את הגורם לתחלואה זו ,הבירור כולל בדיקת מנומטריה אנאלית שמטרתה בין היתר לבדוק את חוזק הסוגרים האנאליים, קיבולת הרקטום. סונר טראנס אנאלי שמטרתו לבדוק את שלימות הסוגרים האנאליים, דפיקוגראפיה בודקת את הסיבות לחוסר ההתרוקנות והמנחים האנטומים של אברי האגן ,קולונוסקופיה לשלול מחלות ממאירות של המעי הגס והרקטום, MRI דפיקוגראפיה בודקת גם היא סיבות לחוסר התרוקנות שינויים בתנוחות אברי האגן ועוזרת לגלות בעיות אנטומיות שגורמות לחסימת הצואה. בדיקת EMG אנאלי בודק את ההולכה העצבית בין עמוד השדרה לסוגרים האנאליים.

מה היו הפתרונות בעבר?

בעבר בעיית חוסר השליטה על הסוגרים האנאליים טופלה בדרכים שונות שכללו טיפול שמרני, תיקון כירורגי של הסוגרים במידה וזוהה קרע , שימוש בחוקנים. גישה כירורגית נוספת היא לקיחת שריר הגרציאליס מהירך ועוטפים אותו מסביב לפי הטבעת, ניתוח מסובך שנתקל בקשיים רבים ולא צלח פעמים רבות. אפשרויות נוספות לתיקון היו תיקון כירורגי של הסוגר, חוקנים או שקית סטומה העוקפת את מערכת העיכול או סוגר אנאלי מלאכותי . טיפולים אחרים הם פיזיותרפיה של רצפת האגן או ביופידבק אשר השפעתם היא חלקית בלבד.

כיום ישנו טיפול עם 90% שיעורי הצלחה

הטיפול בקוצב הסקראלי שאישורו על ידי הFDA ב-2011 ,התחיל לטיפול בבריחת השתן, ובהמשך לטיפול בחוסר השליטה על הסוגרים האנאליים נותן אחוזי הצלחה שמגיעים לכ-90%. מאז שאושר הקוצב הסקראלי לשימוש בבני אדם הושתלו כ 500 אלף קוצבים ברחבי העולם. וגרם לשיפור ניכר בחיי המטופלים במיוחד המטופלות כי הן הרוב, והחזיר אותם לתפקוד יום יומי רגיל.

התהליך שעובר המטופל:

הקוצב מושתל ראשית לתקופת ניסיון  בו מחוברת האלקטרודה לקוצב חיצוני זמני למשך 3 שבועות. במהלך הניתוח המבוצע בהרדמה מלאה, גורמים לגירוי של העצב הפודנטאלי (עצב אשר מעצבב את הסוגרים האנאליים) על מנת לבחון איפה המקום הטוב ביותר של האלקטרודה וקרבתה לעצבים על מנת שההשתלה אכן תהיה יעילה. בתקופת הניסיון חוגר המטופל חגורה חיצונית עם גנרטור המפעיל את האלקטרודה, המטופל מגיע למרפאת קוצבים ושם עובר הערכה נוספת ונשאל שאלות על השליטה ואם חל שיפור  בשליטה על הסוגרים האנאליים. במידה ויש שיפור, מעל ל-50%, החולה יוזמן להשתלה הקבועה, שמבוצעת בהרדמה מקומית הקוצב הקבוע מושתל  מעל לשרירים בישבן בחלקו העליון. למחרת ההשתלה הקבועה החולה מוריד את התחבושת ויוכל להתקלח , שבוע לאחר ההשתלה המטופל חוזר למרפאת קוצבים מתודרך פעם נוספת על השימוש בשלט של הקוצב ומשתחרר לביתו בשנה הראשונה מגיע המטופל כל 3 חודשים לביקורת והדרכה ותכנות הקוצב לפי הצורך. בשנה האחרונה נכנסו לשימוש קוצבים סקראליים תואמי MRI ונטענים אשר משמשים כ 15 שנים. חלק מהקוצבים לא נטענים אך הם תואמי MRI ויש צורך להחליפם כל 5 שנים.

בשיבא קיימת מרפאת קוצבים סקראלים המנוהלת על ידי האחות סוהאד בדיר מרפאה זו יחידה מסוגה בארץ ומהבודדות באירופה , המטופלים מקבלים הדרכה הסבר ומעקב צמוד שכולל הדרכה הסברים ותכנות הקוצב הסקראלי במידה וישנה בעיה רפואית המטופלים מופנים להתייעצות רופא. בעבר מי שהיה ממונה על תכנות הקוצבים בשיבא היו הטכנאים של חברת מדטרוניק לאחר הקמת המרפאה הכל עבר לידי האחות אשר בונה תכונית מעקב צמודה אחרי המטופלים.

בשיבא הושתלו עד כה כ 280 קוצבים סקראלים בחמש שנים בממוצע 4 עד 6 קוצבים בחודש.

הכותב מנהל שרות ניתוחי רצפת האגן מרכז רפואי שיבא תל השומר

מקורות:

1.      Brown HW, Wexner SD, Segall MM, Brezoczky KL, Lukacz ES. Quality of life impact in women with accidental bowel leakage.,  Int J Clin Pract. 2012;66(11):1109-1116.

2.      Markland et al. Am J Obstet Gynecol. (2009); 200(4):424.e1-8], [Coyne et al. BJU Int. (2 010); 107:254-261] [van Kerrebroeck. Neurourol Urodyn. 30:1403 (2011)]

3.      Leong et al. J Urol. 2011 Feb;185(2):588-92] [Sexton et al. BJU Int. 2009 Apr;103 Suppl 3:12-23

4.      Leng WW, Morrisroe SN. Urol Clin N Am. 2006;33:491-501,  ICI: INCONTINENCE 6th Edition 2017. Eds: Abrams, Cardozo, Wagg, Wein (6th International Consultation on Incontinence, Tokyo, September 2016).

5.      Altomare et al. Long-term outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2009 52(1):11-7

6.      ICI: INCONTINENCE 4th Edition 2009. Eds. Eds: Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. Paris July 5-8, 2008,  Jacobs, Noblett et al. Neurourol Urodyn. 2014 Jun;33(5):488-92]

7.      [Rydningen et al. Colorectal Dis. 2017 19:274282]

8.      Wexner SD et al. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a 120-patient prospective multicenter study. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):441-9.

9.      Wexner SD et al. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a 120-patient prospective multicenter study. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):441-9

10.  Rectocele is no contraindication to InterStim, There is agreement among the German colorectal surgeons (90%) with the full support in the expert panel, [Kahlke, Matzel et al. Sakrale Nervenstimulation bei Stuhlinkontinenz. Versorgungsrealität in Deutschland. Coloproctology 2016

11.  Wijffels, Lindsey et al. What are the symptoms of internal rectal prolapse? Colorectal Dis. 2013 Mar;15(3):368-73.]

12.  Only a preoperative HIRP was an independent predictive factor of the success or failure after     InterStim therapy (not a rectocele). Prapasrivorakul, Lindsey 2015 ו:

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים