חוזרים ל(רפואת) שיגרה / מאת פרופ’ עדי לייבה

קריאה ביקורתית במאמרים עדכניים ברפואה פנימית, מחלות כליה ויתר לחץ דם

פרופ. עדי לייבה

מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ביה”ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד

יו”ר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם

יהא המודל המתמטי שאנו מאמצים אשר יהא, ותהא הערכתנו לגבי התנהגות פאנדמית הקורונה אשר תהא , אנו קרובים להצפה מחודשת של  המרפאות והמחלקות במגוון מחלות השגרה, שאינן דלקות ריאה הנגרמות מנגיף הקורונה החדש…

עומס רפואי זה, במקביל ל” עין צופיה” להתפרצות מחודשת, וללא היכולת להתעדכן בכנסים רפואיים בינלאומיים, מציב בפני הרופא הראשוני אתגר חדש להתעדכן מהר, מדויק, להתעדכן במה שחשוב , וכל זאת ללא השפעת חברות התרופות והציוד הרפואי. 

גם ההפסקה בשגרת האקדמיה במחלקות , העצירה בהוראת הסטודנטים, המתמחים ומתמחי העל , הוסיפה לצורך לחזור ולהתעדכן.

קיים צורך בולט להעביר מידע לרופאים, ידע אמין ומדויק, מבלי שיש מאחוריו רצון להשפיע על הרגלי רישום תרופות.

אתגר זה הביא אותנו לכתיבת סדרה זו חוזרים לרפואת שיגרה.

במאמר הראשון נסקור עבודה שפורסמה באפריל, 23 , בעיתון

,New England Journal of Medicine   

Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease

Sripal Bangalore, M.D., M.H.A., David J. Maron, M.D., Sean M. OBrien, et al., for the ISCHEMIA-CKD Research Group*

טיפול במחלה כלילית במטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית

אי ספיקת כליות כרונית היא בראש וראשונה גורם סיכון למחלות לב וכלי דם.

יותר חולים עם אי ספיקת כליות בדרגות 3-4 יחלו באוטם בשריר הלב, או יפתחו אי ספיקת לב, מאשר חולי אי ספיקת כליות שיזדקקו לטיפולי דיאליזה .

מאידך, טיפולים פולשניים במחלת עורקים כלילית, כגון צנתור קורונרי והכנסת תומכן לעורקי הלב, כרוכים בחשיפה לחומר ניגוד וחשש מהחמרת אי ספיקת הכליות- contrast induced nephropathy

ישנו חשש אמיתי שרופאים יימנעו עקב כך מהפנייה לצנתור , כאשר מדובר בחולה עם אי ספיקת כליות מתקדמת/ מטופל בדיאליזה. אך האם הצנתור באמת כל כך חיוני?

השבוע פורסמו בעיתון  NEJM  תוצאות המחקר

International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive ApproachesChronic Kidney Disease ISCHEMIA-CKD

מדובר במחקר בינלאומי רנדומלי אשר נתמך ע”י ה NHLBI ,שבו הושוו שתי גישות טיפוליות בחולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת  ( בדרגות 4-5 , GFR>30 ) ואיסכמיה לבבית בינונית קשה.

א.      הגישה הפולשנית בה החולים עברו צינתור כלילי כתוספת לטיפול התרופתי במהלך 30 יום לאחר הרנדומיזציה, ובמידת הצורך ניתוח מעקפים.

ננקטה זהירות רבה בצנתור חולים אילו, כולל הכנה מתאימה, הידרציה, ושימוש בנפח קטן של חומר ניגוד בעל אוסמולריות נמוכה.

ב.      הגישה השמרנית– בה המטופלים לא הופנו לצנטור, אלא טופלו בשינוי אורחות חיים ותגבור הטיפול התרופתי. אם כעבור 3 חודשים ויותר, החולים לא הסתדרו, הייתה אז אפשרות לשלוח אותם לצנתור כלילי ( הכוונה למטופלים עם תעוקה עמידה לטיפול תרופתי, תסמונת תעוקתית חדה למרות טיפול, אי ספיקת לב חדשה או החייאה לבבית).

בשתי בקבוצות תודרכו המטופלים לגבי שינוי אורחות חיים, פעילות גופנית, הפסקת עישון, ירידה במשקל ל BMI קטן מ 25, טיפול באספירין, טיפול במעכבי ACE או ARB, איזון יל”ד לערכים מתחת ל 130/80 וטיפול ב moderate or high intensity statins ( אפילו במטופלי דיאליזה) לערכי מטרה של LDL מתחת ל 70 מ”ג/ד”ל.

למחקר נכנסו מטופלים עם קצב סינון גלומרולרי משוער קטן מ 30 מ”ל לדקה/ 1.73 מטר² , או מטופלים שכבר טופלו בדיאליזה ( אי ספיקת כליות בדרגות IV, V, Vd ).   כמו כן הייתה לחולים אילו איסכמיה מדרגה בינונית ויותר במבחן מאמץ או בתבחין פרמקולוגי כמו מיפוי תליום עם דיפירידאמול או אקו עם דובוטאמין.

התוצא העיקרי שנבדק primary outcome היה שילוב של תמותה ואוטם בשריר הלב. נבדקה גם איכות החיים בהקשרי תכיפות וחומרת תעוקת החזה.

אף שתכננו לגייס 1000 חולים , בסופו של דבר רק 777 עברו רנדומיזציה.  הגיל החציוני היה 63.  53.4% מהחולים היו כבר מטופלים בטיפולי דיאליזה .ל 57% הייתה סכרת.  ה GFR החציוני , לאילו שלא טופלו בדיאליזה,  היה 23 מ”ל לדקה ל 1.73מ² .

החולים אכן סבלו מתעוקת חזה מספר פעמים בחודש ( “תעוקה יציבה”).

לאחר 3 שנות מעקב ,ב  85.2% ממטופלי הקבוצה ה”פולשנית” בוצע צנטור, ורק ב 50.2% בוצעה רוסקולריזציה ( פער שנובע בעיקר מנוכחות מחלה מיקרווסקולרית בחולי CKD רבים).

בקבוצה ה”שמרנית” , 31.6% עברו בסופו של דבר צנתור ו 19.6% עברו רה-ווסקולריזציה, לאחר 3 שנות מעקב.

המעקב החציוני היה 2.2 שנים. מעט מאד חולים נעלמו ממעקב.

123 אירועים ( תמותה או התקף לב) קרו בקבוצה הפולשנית, ו 129 בקבוצה השמרנית .

adjusted HR 1.01 ( 95% CI 0.79-1.29)

לא היה הבדל בהיארעות  אשפוזים חוזרים עם תעוקת חזה , אשפוזים חוזרים עם אי ספיקת לב  או מדד איכות חיים וחומרת התעוקה.

לציין שבקבוצה הפולשנית היתה עליה בהיארעות שבץ מוחי adjusted hazard ratio, 3.76; 95% CI, 1.52 to 9.32; P=0.004.

אף שלא מדובר באירועי שבץ הסמוכים לצינתור, מדובר בממצא מדאיג.

מבין חולי אי ספיקת כליות הפרה- דיאליטים, שיעור גבוה יותר של מטופלים הגיע בסופו של דבר לדיאליזה מתוך הקבוצה הפולשנית, בהשוואה לקבוצה השמרנית.

הערת העורך:
פרופ’ עדי לייבה-
מומחה ללחץ דם, כליות ורפואה פנימית.

הגישה המחמירה המתעדפת  צנתור ובלון/ סטנט במטופל עם אי ספיקת כליות מתקדמת/דיאליזה ותעוקה יציבה אינה מוצדקת.

עיקר התרומה מגיעה מטיפול תרופתי “אגרסיבי” ושינוי הרגלי חיים.

פעם דיברנו על “אפידמיולוגיה הפוכה”  במטופלי דיאליזה, אך בהקשר הזה , אין צורך להפוך את הכללים- מטופלי דיאליזה כמו מטופלי CKD ייהנו גם כן משמירה על משקל נאות, פעילות גופנית מתונה, ושמירה על יעד לחץ דם מתחת ל 130/80 LDL מתחת ל 70 וכ”ו.

למרות העבודות שניסו להראות שנפרופתיה מחומר ניגוד  אינה קיימת…הרי שעבודה זו מדגישה את קיומה, גם בתנאי מחקר ולמרות הכנה קפדנית מאד של מטופלי  CKD לצנתור. 

גם ההיארעות המוגברת של שבץ מוחי בקבוצת הצנתור המוקדם- מטרידה.

צריך לזכור שהיו רבים שלא נכללו במחקר, אלא הוצאו ממנו מראש כאילו עם אוטם שריר הלב לאחרונה, תעוקה לא יציבה, שבץ מוחי לאחרונה , אי ספיקת לב עם מקטע פליטה קטן מ 35% , כאילו עם קרדיומיופתיה רחבה שאינה איסכמית או היפרטרופית ( וכאילו יש רבים בקרב אוכלוסייה זו).  גם כאילו עם חוסר היענות לטיפול תרופתי או תעוקה ניכרת ובלתי נסבלת למרות טיפול תרופתי , לא נכללו.  עוד לא נכללו כאילו שעברו CABG בעבר , מטופלים עם תעוקה במנוחה, מחלה מסתמית קשה או “סבירות גבוהה” של מחלה קריטית בעורק הכלילי הראשי..

רשימה די ארוכה זו של exclusion criteria מופיע באחד האפנדיקסים, אך היא חשובה להבנת המחקר. חלק ממטופלים אילו יזדקקו או “ייהנו” מצנתור מוקדם.

לסיכום, במטופלים עם אי ספיקת כליות מתקדמת/ מטופלי דיאליזה עם תעוקת חזה יציבה, אין תועלת בהפנייה מידית לצנתור, בלון או סטנט על פני טיפול שמרני / תרופתי אופטימלי.

מסקנה זו , הנכונה לאוכלוסייה הבוגרת הכללית, נכונה גם לאוכלוסיית החולים באי ספיקת כליות מתקדמת, המצויים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם.

 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • מה התחדש בניהול יתר לחץ דם ביוני 2022 ? סקירתו של פרופ' יאיר יודפת (החברה ליל''ד)

    מה התחדש בניהול יתר לחץ דם ביוני 2022 ? סקירתו של פרופ' יאיר יודפת (החברה ליל''ד)

    לפניכם סקירת העיתונות לחודש יוני 2022 מאת פרופ’ יודפת. האם מבוגרים סוכרתיים צעירים מגיל 40 עם ערכי לחץ סיסטולי ודיאסטולי גבוהים יותר נמצאים בסיכון מוגבר לאי ספיקת כליות סופנית? להמשך קריאה ← האם טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם בחולי יל”ד עם פרפור פרוזדורים הוא יעיל מבחינה CV אבל האם עלול לגרום לסיכון מוגבר לדמנציה? עיבוד נוסף […]

  • הערכת מאזן עלות-תועלת של אבלציה באמצעות צנתר לעומת טיפול תרופתי כנגד פרפור פרוזדורים (Circulation)

    הערכת מאזן עלות-תועלת של אבלציה באמצעות צנתר לעומת טיפול תרופתי כנגד פרפור פרוזדורים (Circulation)

     אבלציה באמצעות צנתר של פרפור פרוזדורים משתלמת יותר מבחינת מאזן עלות-תועלת, בהשוואה לטיפול בתרופות אנטי-אריתמיות, כך עולה מתוצאות מחקר CABANA שפורסמו בכתב העת Circulation.  במחקר CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation), אבלציה באמצעות צנתר לא הפחיתה משמעותית את התוצא העיקרי של תמותה, אירוע מוחי מגביל, דימום חמור, או דום לב, בהשוואה […]

  • שימוש באספירין למניעת מחלות לב וכלי דם וסרטן המעי הגס (CME)

    שימוש באספירין למניעת מחלות לב וכלי דם וסרטן המעי הגס (CME)

    ההנחיות הנוכחיות מחלות קרדיו-וסקולריות הן הגורם המוביל למוות בארצות הברית. ידוע ששימוש באספירין מומלץ למניעה ראשונית שלהן, ובעת האחרונה הוא אף נשקל למניעת סרטן המעי הגס. כוח המשימה לרפואה מונעת של ארה”ב המליץ ב-2016 על שימוש במינון נמוך של אספירין למניעה ראשונית במבוגרים בגילאי 50 עד 59 שעומדים בקריטריונים הבאים: בעלי סיכון של 10% או […]

  • טיפול בקולכיצין במינון נמוך עשוי להפחית מדדי דלקת בחולים לאחר אוטם לבבי (Int J Cardiol)

    טיפול בקולכיצין במינון נמוך עשוי להפחית מדדי דלקת בחולים לאחר אוטם לבבי (Int J Cardiol)

     הפחתת מדדי דלקת עשויה להיות מרכיב מרכזי בתועלת הקלינית של טיפול בקולכיצין במינון נמוך להפחתת הסיכון להישנות אירועים קרדיווסקולאריים בחולים לאחר אוטם לבבי. מנתונים שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי טיפול בקולכיצין לווה בסיכוי גבוה יותר להשגת רמות hs-CRP (High-Sensitivity C-Reactive Protein) נמוכות.  ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי טיפול בקולכיצין במינון נמוך […]

  • מתן טיפול מוקדם בחסמי ביתא לאחר התערבות כלילית מילעורית עשוי להפחית את הסיכון לדימום באשפוז (Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes)

    מתן טיפול מוקדם בחסמי ביתא לאחר התערבות כלילית מילעורית עשוי להפחית את הסיכון לדימום באשפוז (Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes)

    התחלת טיפול בחסמי ביתא בתוך 24 שעות מהתערבות כלילית מילעורית בשל תסמונת כלילית חדה לוותה בסיכון מופחת לדימום באשפוז ותמותה, בהשוואה לשיעורים שתועדו בקרב חולים שלא קיבלו טיפול בחסמי ביתא, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת European Heart Journal: Quality Care and Clinical Outcomes. החוקרים התבססו על נתונים ממאגר Improving Care for Cardiovascular […]

  • מדד CAC מסייע בהחלטה על גישות למניעת מחלות לב וכלי דם (מתוך כנס ה-Heart in Diabetes)

    מדד CAC מסייע בהחלטה על גישות למניעת מחלות לב וכלי דם (מתוך כנס ה-Heart in Diabetes)

     מדד CAC (Coronary Artery Calcium) מהווה כלי שימושי במטופלים בגילאי 40 שנים ומעלה בהם ההחלטה על התחלת טיפול למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם אינה חד-משמעית, כך מסבירים מומחים במהלך כנס ה-Heart in Diabetes.  החוקרים מסבירים כי ההתוויות להערכת CAC כוללות הערכת מטופלים בסיכון בינוני אך שאינו חד-משמעי למחלות לב וכלי דם, בחולים שאינם […]

  • ההשפעה של עישון והפסקת עישון על הסיכון לאי-ספיקת לב (J Am Coll Cardiol)

    ההשפעה של עישון והפסקת עישון על הסיכון לאי-ספיקת לב (J Am Coll Cardiol)

    מנתונים ממחקר ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) עולה קשר משמעותי בין עישון סיגריות ובין סיכון מוגבר לאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור או ירוד של חדר שמאל, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the American College of Cardiology. עוד עולה כי הסיכון לאי-ספיקת לב עלה במקביל לעליה בשנות-חפיסה, משך ועצימות עישון, עדות […]

  • הפרעה דו-קוטבית מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים לאחר תסמונת כלילית חדה (Int J Cardiol)

    הפרעה דו-קוטבית מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים לאחר תסמונת כלילית חדה (Int J Cardiol)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי בחולים עם הפרעה דו-קוטבית עליה של 38% בסיכון לסיבוכים קרדיווסקולאריים מג’וריים לאחר תסמונת כלילית חדה, בהשוואה לחולים ללא ההפרעה הפסיכיאטרית. בדומה, הסיכון לתמותה ולאירוע מוחי גבוה יותר בקרב אלו עם הפרעה דו-קוטבית. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי בחולים עם הפרעה דו-קוטבית סיכון מוגבר לתמותה […]

  • צפו כאן בהרצאה קצרה מאת ד''ר ברוך יצחק: שימוש באינסולין בחולי DKD (הודעת סאנופי)

    צפו כאן בהרצאה קצרה מאת ד''ר ברוך יצחק: שימוש באינסולין בחולי DKD (הודעת סאנופי)

    סוכרת הינה הסיבה המובילה בעולם המערבי למחלת כליה כרונית (CKD-Chronic Kidney Disease) והגורם העיקרי להתפתחות מחלת כליה סופנית וצורך בטיפול בדיאליזה. מחלת כליה סוכרתית (DKD – DIABETIC KIDNEY DISEASE) הינה הסיבוך השכיח ביותר של מחלת הסוכרת. במידת הצורך ובהתאם ליעד האיזון ניתן להשתמש בתכשירי אינסולין בכל דרגות המחלה. אינסולינים מהדור השני הדגימו השגת פרופיל רמות […]