אורתופדיה-פיזיותרפיה

הערכה וטיפול בשיתוק מלידה של הפלקסוס הברכיאלי/מאת ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

שכיחות שיתוק מולד של הפלקסוס הברכיאלי ((Brachial plexus birth injury – BPBI מוערכת ב 1-4 ילדים מתוך אלף לידות. ברוב המקרים מתרחשת החלמה ספונטאנית תוך 6-8 שבועות, והתינוקות משיגים טווח תנועה וכוח נורמליים או קרובים לנורמלי. אם תוך 3 חודשים אין התאוששות משמעותית של השיתוק, תיתכן הגבלה קבועה בטווחי התנועה, ירידה בכוח, קיצור יחסי של הגפה המעורבת ואטרופיה של שרירי אותה הגפה.

לפחות במחצית התינוקות הלוקים ב BPBI מזהים לפחות גורם סיכון אחד ללקות בשיתוק זה. גורמי הסיכון כוללים משקל לידה גבוה, לידה ממושכת, לידת מכשירים (ווקום או מלקחיים), אם לאחר לידות מרובות, תינוקות קודמים לאותה האם שלקו ב BPBI וסכרת הריון, לאחרונה נמצא כי צירים תכופים (מעל 6 ב 10 דקות) או ציר ממושך האורך מעל 2 דקות וכן שימוש באוקסיטוצין לזירוז לידה קשורים לשכיחות גבוהה יותר ללקות ב BPBI.

אנטומיה: הפלקסוס הברכיאלי מספק עצבוב מוטורי ותחושתי לגפה העליונה. ב 75% מהאוכלוסייה, הפלקסוס מורכב משורשים C5-T1, ב22% כולל גם סעיף מ C4 ובאחוז אחד סעיף מ T2. שורשי הפלקסוס הברכיאלי יוצרים 3 ענפים ראשיים: עליון, אמצעי ותחתון. אלו מתחלקים בהמשך כל אחת לסעיף קדמי ואחורי ובהמשך מתחברים ליצירת 3 ענפים וח”כ מתחלקים ל 5 העצבים הפריפריים העיקריים בגפה העליונה: העצב האקסילרי, מוסקולוקוטנאוס, מדיאן, אולנר והעצב הרדיאלי.

אבחנה: ירידה בטווח התנועה של אחד או יותר ממפרקי הגפה העליונה: כתף, מרפק, שורש יד ואצבעות מופיעה מיד לאחר הלידה. בבדיקה הגופנית יש להעריך את תגובת התינוק לגירויים שונים בגפה המעורבת ולבחון החזרי ילוד בניסיון לזהות שיתוק שרירים. סינדרום הורנר הכולל פטוזיס, היצרות אישון וירידה בהזעה, אם מלווה BPBI , מכוון לפגיעת שורשים נמוכים, ואז סיכויי ההתאוששות פחות טובים. יש לבדוק נוכחות שברים בעצם הזרוע או בעצם הבריח העלולים ללוות BPBI או לחקותה, בשל סירוב להזיז את הגפה הנובע מכאב. יש לבדוק סימני טונוס מוגבר העלולים לרמז לשיתוק מוחין, היכול ללוות BPBI ונגרם בשל חסר חמצן ומצוקת יילוד בזמן הלידה.

הבדיקה הפיזיקלית היא המפתח העיקרי לאבחנה, ערכן של בדיקות הדמיה או בדיקות מוליכות עצבית בילוד שנוי במחלוקת. בדיקות הדמייה לאבחון תלישה של שורשי העצבים במוצאם מחוט השדרה עוד לפני הגיעם לפלקסוס (Preganglionic injuries) חשובות בתכנון טיפול כירורגי, אך זו פגיעה נדירה יחסית.

הגדרות: הפגיעה השכיחה ביותר היא מסוג Erbs palsy ופירושה פגיעה בשורשים הגבוהים של הפלקסוס 5-6C. שכיחות פגיעה זו היא 60%. (ב Erbs palsy מעורבים השרירים המסובבים החיצוניים והאבדוקטורים של הכתף, מכופפי המרפק, והסופינטורים של האמה. לכן המנח השכיח הוא כתף בסיבוב פנימי מרפק ביישור ואמה בפרונציה). ב 20%-30% מהמקרים יש מעורבות גם של שורש 7C ואז הפגיעה קרויה Extended Erbs palsy. מעורבות של כל הפלקסוס מופיעה ב 15-20% מהמקרים וקרויה Global brachial plexus injury. פגיעות על שם Klumpke מהוות רק אחוז אחד מהמקרים ובהן נפגעים השורשים הנמוכים של הפלקסוס C8-T1. חומרת הפגיעה יכולה להשתנות. נוירופרקסיה פירושה פגיעה במעטפת המיילין בלבד והחלמה מלאה צפויה תוך 3 חודשים. Neurotomesis ופגיעת תלישה של השורשים מחוט השדרה הן פגיעות בלתי הפיכות הדורשות ניתוחים מיקרוכירורגיים לשיקום התפקוד. Axonotomesis פירושו פגיעה באקסון העצב. פגיעות אלו יכולות להסתיים בהחלמה מלאה, התאוששות חלקית או פגיעה בלתי הפיכה.

טיפול שמרני: הטיפול בBPBI כאשר אין שברים מלווים, הוא שמירת טווח תנועה פסיבי. הקפדה על טווח תנועה מלא ללא קיצורים, חשובה למניעת כוויצות ועיוותים במפרקי הגפה העליונה. לפיכך עיקר הטיפול מתבצע בבית התינוק עם הקפדה על שמירת טווחי תנועה פסיבים מספר פעמים ביום. חשוב גם גירוי תחושתי על מנת לשקם את המערכת הסנסורית.

טיפול כירורגי  – מיקרוכירורגיה: יש לנקוט בשיטה זו כאשר אין החלמה מהשיתוק. רוב החוקרים מסכימים כי במקרים של  Global brachial plexus injury וסינדרום הורנר יש לנתח בגיל 3 חודשים. אין הסכמה לגבי מועד הניתוח במקרה של Erbs palsy. יש הממתינים עד גיל 3 חודשים, יש הממתינים עד גיל חצי שנה ויש הממתינים עד גיל 9 חודשים, על מנת לאפשר התאוששות ספונטאנית לפני התערבות כירורגית. הניתוח המיקרוכירורגי הנפוץ ביותר במקרים אלו הוא כריתת נוירומה והשתלת עצב. שיטות נוספות הן העברת עצב ודבק פיברין לקירוב חלקי עצב קרועים. תוצאות הניתוח המיקרוכירורגי טובות בעיקר בפגיעות של שורשים גבוהים. בפגיעות אלו תפקוד בכתף משתפר ב 60-80% מהמקרים, והיכולת לכופף את המרפק נגד כוח המשיכה מופיע במעל 80% מהמנותחים.

העברות גידים: לניתוחים אלו יש מקום לאחר החלמה חלקית של BPBI או כהשלמה לניתוח מיקרוכירורגי. ברוב המקרים מטרת העברת הגידים היא לשפר את הסיבוב החיצוני של ההומרוס ואת האבדוקציה של מפרק הכתף.  יש להדגיש כי חוסר האיזון בין המסובבים הפנימיים והחיצוניים של ההומרוס, הנובע מהפגיעה עצבית, עלול לגרום לכוויצה בסיבוב פנימי של מפרק הכתף, וזו עלולה לגרום לדיספלזיה ומנח רטרוורסיה  של הגלנואיד ואף לגרום לתת פריקה אחורית של ראש ההומרוס.

אוסטיאוטומיות: אלו מבוצעות בגילאים בוגרים יותר ומטרתן לשפר את סיבוב הגפה למנח פונקציונאלי יותר. לאחרונה מלבד אוסטיאוטומיות לסיבוב חיצוני של עצם הזרוע, יש המבצעים גם אוסטיאוטומיות של הגלנואיד בכדי לשפר את מנח הרטרוורסיה. אוסטיאוטומיה זו מבוצעת בדרך כלל בשילוב עם העברת גידים.

סיכום: BPBI היא פגיעה נפוצה יחסית העלולה לגרום למגבלה גופנית קבועה, האבחנה מבוצעת מייד לאחר הלידה ומבוססת על בדיקות גופניות חוזרות. הטיפול מתחיל בסמוך לאבחנה ועיקרו שמירת טווח תנועה פסיבי של מפרקי הגפה העליונה המעורבת וגירוי תחושתי. בחלק נכבד מן המקרים חלה התאוששות ספונטאנית, אך כאשר נותרת מגבלה, מומלצים ניתוחים מיקרוכירורגייים, ניתוחים להעברות גידים או אוסטיאוטומיות לשיפור תפקוד הגפה.

Abzug JM. Kozin SH. E valuation and management of brachial plexus birth palsy. Orthop clin N Am 45(2014) 225-232   

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • טיפול ניתוחי משפר תוצאות בקרב חולים עם קישיון מלא של המרפק

    טיפול ניתוחי משפר תוצאות בקרב חולים עם קישיון מלא של המרפק

    בחולים עם התגרמות הטרוטופית חמורה סביב המרפק עם קישיון של המרפק תועדה תועלת להתערבות ניתוחית בשילוב עם תכנית שיקום, כאשר למעלה מ-75% מהחולים שמרו על טווח תנועה של לפחות 100 מעלות לאחר שנתיים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons. במסגרת המחקר בחנו החוקרים באופן רטרוספקטיבי את […]

  • האם תסמונת תעלה קרפאלית הינה סמן מוקדם לדלקת מפרקים שגרונית?

    האם תסמונת תעלה קרפאלית הינה סמן מוקדם לדלקת מפרקים שגרונית?

    תסמונת תעלה קרפאלית נפוצה כפליים בחולים לפני אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis) בהשוואה לאלו ללא דלקת מפרקים שגרונית, רמז לכך שתסמונת תעלה קרפאלית הינה סמן מוקדם אפשרי של הסיכון לדלקת מפרקים שגרונית, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת Arthritis Care & Research. החוקרים השלימו מחקר מבוסס-אוכלוסייה שהתבסס על פרויקט Rochester Epidemiology Project, […]

  • טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

    טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

    מנתונים שפורסמו בכתב העת The Lancet Rheumatology עולה כי טיפול ב- Ixekizumab(טאלץ) מפחית ארוזיות ומשפר מילוי במפרקים סקרואיליאקים בוחלים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי הדמייתי שלא קיבלו טיפול ביולוגי בעבר לאחר 16 שבועות, עם שיפור נוסף לאורך עד 52 שבועות. בגברים ובחולים עם עדות ל-HLA-B27 תועדו שינויים מבניים בולטים יותר. החוקרים השלימו ניתוח פוסט-הוק של מחקר COAST-V […]

  • האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

    האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

    מנתונים שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons עולה כי ירידה במשקל בעזרת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת ירך עשויה להפחית את הסיכון לסיבוכים אך תרופות אלו עלולות להוביל לעליה בסיכון לתמותה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנה חשיבות רבה להבנת הקשר בין טיפול בתכשירים ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ובין הסיכון […]

  • טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

    טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

    בחולים עם פסוריאזיס או דלקת חוליות מקשחת, טיפול במעכבי IL-17A, בפרט Secukinumab, מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית בהשוואה לטיפול ב-Apremilast, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Alimentary Pharmacology and Therapeutics. המחקר הרטרוספקטיבי התבסס על נתונים אודות חולים תחת מגוון תכניות ביטוח רפואי בארצות הברית ונועד לבחון את הקשר בין טיפול במעכבי IL-17A ובין […]

  • תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

    תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

    תרגילי חיזוק ואימוני יוגה הובילו שניהם להקלה בכאבי ברכיים בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך לאורך 12 שבועות, ללא הבדלים משמעותיים בין שתי ההתערבויות, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. לאורך 24 שבועות, אימוני יוגה הובילו לשיפור מתון בתפקוד ואיכות החיים של החולים. המחקר האקראי נערך במרכז יחיד בטזמניה, אוסטרליה, והשווה […]

  • הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

    הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Arthritis Care & Research עולה כי בגברים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפולים מתקדמים תועדו שיעורי תגובה גבוהים יותר לטיפול, בהשוואה לנשים, עם הבדלים דומים בעקבות טיפולים תרופתיים שונים. החוקרים השלימו מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת הבדלים תלויי-מגדר ביעילות טיפולים בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפול ביולוגי או תרופות […]

  • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

  • המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

    המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

    בחולים עם שברי אי-ספיקה עקב אוסטיאופתיה משנית למתוטרקסט, המשך טיפול במתוטרקסט מלווה בסיכון מוגבר משמעותית לשברים נוספים, כאשר כמעט כל חולים שהמשיכו בטיפול התרופתי חוו שברי אי-ספיקה נוספים או שבר אוסטיאופורוטי מג’ורי, כך מדווחים חוקרים מבריטניה במאמר שפורסם בכתב העת Annals of the Rheumatic Diseases. החוקרים השלימו סקירה רטרוספקטיבית במטרה לקבוע אם המשך טיפול במתוטרקסט […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך