קרע רצועה צולבת קדמית שכיח מאד. בארה”ב מבוצעים כל שנה מעל 100 אלף ניתוחים לשחזור של רצועה זו. פציעות אלו מתרחשות גם בילדים ומתבגרים.  ניתוח שחזור רצועה צולבת קדמית  – ACLR – מבוצע גם בילדים על מנת למנוע פציעות סחוס ומניסקוס העלולות להתרחש כאשר הברך אינה יציבה. ידוע כי ב ACLR בילדים כשלון הרצועה המושתלת שכיח יותר מאשר במבוגרים ובמספר סדרות מגיע אף ל 25% ויותר מהמנותחים.

מעניין לציין כי באחד המחקרים נמצא כי קרע רצועה צולבת בצד הנגדי התרחש ב 28% מילדים שעברו ACLR. קיימות סיבות נוספות לחזרה לחדר ניתוח לאחר ACLR מלבד כישלון הרצועה המושתלת. אלו כוללות הידבקויות, זיהומים וקרע מניסקוס. 

מטרות המחקר היו להעריך מהו הסיכון לניתוח ברך חוזר ב 3 שנים ראשונות לאחר ACLR, מהן הסיבות לניתוח חוזר ולברר האם לביצוע ניתוח במניסקוס במהלך ניתוח ACLR השפעה על הצורך בניתוח חוזר.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של גליונות אשפוז וניתוח של ילדים ומתבגרים, שעברו ACLR במרכז רפואי אחד, המתמחה בפציעות ספורט בילדים.. נכללו מטופלים שעברו ניתוח שחזור ראשוני בלבד של רצועה צולבת קדמית בין מאי 2013 עד סוף 2015. בוצעה סריקה של הגליונות לאיתור ניתוחי ברך נוספים של אותם מטופלים בטווח של 3 שנים. במקרים בהם היו ניתוחים חוזרים, ההתוויות לניתוח חולקו ל 4 קבוצות

1.      בעיות הקשורות לפצע כולל זיהום ותגובה או אי נוחות הקשורות למשתל המחזיק את הרצועה

2.      פתולוגיות במניסקוס שחייבו טיפול כירורגי

3.      נוקשות של הברך בשל הידבקויות או הגבלה בטווח תנועה

4.      קרע של משתל הרצועה

5.      קרע ACL בברך שנייה

תוצאות: 419 מנותחים עמדו בתנאי הסף של הכללה במחקר. הגיל החציוני של המטופלים היה  15.4 שנים. יותר מ 80% מהשחזורים היו דרך לוחית הצמיחה. בתום 3 שנות מעקב הסיכון לניתוח ברך חוזר היה 16.5%. הסיכון לניתוח חוזר בשל קרע משתל הרצועה הצולבת הגיע ל 43% מסך הסיכון לניתוח חוזר. הסיכון לקרע חוזר לא היה תלוי בגיל המנותח, מין, משקל וסוג הניתוח.

סיבוכים הקשורים לקטגוריה ראשונה היו השכיחים ביותר בחצי שנה הראשונה לאחר הניתוח והיוו סה”כ פחות מאחוז אחד. פגיעות מניסקוס מבודדות הופיעו בכ 8.5% מהמנותחים ובעיקר שנה ויותר לאחר ACLR. הידבקויות או אובדן טווח תנועה כהתוויה לחזרה לחדר ניתוח הופיעו בכ 2% מהמנותחים והיו שכיחים יותר ב 9 חודשים עד שנה לאחר ACLR. קרעים של משתל הרצועה (כ 23% מהמנותחים) הופיעו לראשונה לאחר  6 חודשים ועלו בצורה משמעותית 9 חודשים עד שנה לאחר הניתוח. קרוב למחצית ממקרי הקרע אירעו לפני האישור לחזור לפעילות מלאה. קרע של רצועה צולבת בצד הנגדי הופיע בקרב 15% מהמנותחים בתקופה שבין שנה עד שנתיים מהניתוח.

בקרב מטופלים שעבר ניתוח מניסקוס בזמן ACLR נצפה סיכון קטן יותר לפעולה כירורגית נוספת ולקרע של הרצועה המושתלת.

דיון: מקובל להניח כי באוכלוסייה הפדיאטרית הסיכון לקרע של הרצועה המושתלת לאחר ACLR יכול להגיע ל 25%. קיימים גורמים נוספים וסיכונים נוספים בניתוח ACLRלהם יש להיות מודעים. המחברים קושרים גם בין ACLR לבין קרע של ACL בברך הנגדית.

במחקר הנוכחי אחד מכל 6 מנותחי ACLR נזקק לפעולה חוזרת בחדר ניתוח במהלך 3 שנות מעקב.

המחברים סבורים כי בקרב ילדים ומתבגרים הסיכון הגדול יחסית בצורך בפעולה כירורגית נוספת ובעיקר בכישלון של הרצועה המושתלת, נובע מאי קיום ההוראות לגבי הגבלות באשר לפעילות גופנית לאחר הניתוח. ואכן בכמעט ממחצית מהמטופלים שסבלו קרע של הרצועה המושתלת, אירע הקרע לפני האישור לחזור לפעילות. המורכבות הטכנית של ניתוח ACLR בילדים ומתבגרים, בעיקר בקרב אלו בהם לוחית הצמיחה עדיין פתוחה, יכולה גם היא לגרום לאחוזי סיבוכים גבוהים יותר באוכלוסייה זו.

בהשוואה בין קבוצה שעברה ACLR וטיפול בקרע נלווה במניסקוס, לעומת הקבוצה שעברה ACLR בלבד, נמצא כי סיכון החזרה לחדר ניתוח היה קטן יותר בקרב מנותחי הקבוצה הראשונה. לממצא זה תימוכין במחקר נוסף והוא מצביע על סינרגיזם בהחלמת משתל ACL והחלמת מניסקוס פגוע. יתכן כי תיקון המניסקוס הפגוע מקטין את אי היציבות של הברך ולפיכך יורד הסיכון לקרע ACL חוזר.

למחקר מספר מגבלות. אחת הבולטות היא מידע חלקי בלבד לגבי מספר המטופלים שנזקקו לפעולה חוזרת בחדר ניתוח לאחר ACLR. מעריכים כי מספר המנותחים הנזקקים לפעולה חוזרת בחדר ניתוח גבוה יותר מהמדווח במאמר. מגבלה נוספת היא אי היכולת להשוות בין שתי שיטות ניתוח, שחזור ללא עירוב לוחית צמיחה ושחזור דרך לוחית צמיחה. מספר המנותחים היה קטן מדי מכדי להסיק מסקנות משמעותיות סטטיסטית.

DeFrancesco CJ, Storey EP, Flynn JM, Ganley TJ. Pediatric ACL Reconstruction and Return to the Operating Room: Revision Is Less Than Half of the Story. J Pediatr Orthop. 2019 Nov/Dec;39(10):516-520.

הערות העורך: אחת מהמסקנות של המאמר מטילה את האשמה בקרע חוזר של רצועה צולבת על המטופל. כמעט מחצית ממקרי הקרע החוזר אירעו במהלך התקופה, בה נאסר על המטופל לחזור לפעילות גופנית מלאה. (אגב, לא בטוח שאכן הייתה בכלל חזרה לפעילות, רק מסגרת הזמן מתאימה). “הילד אינו אחראי, אי אפשר לסמוך עליו, הוא חוזר מוקדם מדי לפעילות ספורט אינטנסיבית” מתריעים המחברים ולפיכך… לפיכך מה? לא ברור מה רצו המחברים להשיג באמירה זו. לנקות עצמם מאשמת הסיבוך? בבחינת אנו טובים, מנתחים דגולים, אבל המטופל לא משהו? או אולי אין להזדרז לבצע ניתוחי שחזור צולבת לילדים ומתבגרים פעילים מאד? באמת לא ברור.

אני סבור, כי מנתח או רופא, המטיל את כל האחריות לכישלון טיפול מכל סוג שהוא על המטופל, מתנער למעשה מאחראיות. אם סבור המנתח מלכתחילה, כי חזרה מוקדמת לפעילות גופנית עלולה לגרום לקרע חוזר, חובה עליו בשיחות עם המטופל, עם ההורים ואולי גם עם המאמנים, להסביר עד כמה חשוב לא לחזור לפעילות מוקדם מדי. זו בהחלט אחריות המנתח. אפשרות אחרת היא לבצע ניתוח שונה טכנית אם הדבר אפשרי. למשל תחליף הרצועה ונקודות העיגון שלה יהיו חזקות יותר מהרגיל על מנת לעמוד בעומסים הגבוהים יותר. אחריות המנתח אינה מסתיימת בין כותלי חדר הניתוח.

למה הדבר דומה? אם רופא מורה ליטול אנטיביוטיקה בשל מחלה זיהומית קשה וקיים חשש כי המטופל לא ייטול את התרופות או עלול להקיא או לפלוט אותן מכל סיבה שהיא, יש המאשפזים רק לצורך מתן טיפול דרך הווריד. המטופל ישהה במחלקה, התרופות יוזלפו ישירות לווריד וכך נבטיח גם קבלת התרופה וגם מינון הולם.

בכל מקרה המאמר חשוב ומזכיר לנו שוב: חובה להסביר, לוודא שהמטופל הבין, לקיים אתו ובמקרה של קטין, גם עם הוריו חוזה, לפיו אנחנו המנתחים נעשה את המיטב שאנו יודעים בחדר הניתוח, אבל הם מתחייבים לקיים את הוראותינו ככתבן וכלשונן.