ספונדילוזיס ניווני של עמוד שדרה צווארי (Degenerative Cervical Spondylosis DCS) הוא מחלה כרונית מתקדמת, המערבת את המרכיבים הגרמיים והסחוסיים של עמוד השדרה הצווארי. עדות רדיוגרפית ל DCS מופיעה כמעט בכל בני האדם כנגזרת מגיל מבוגר, אך לא לכולם תלונות על כאבי צוואר או חסרים נוירולוגיים בעקבות לחץ על מרכיבים עצביים. ברוב הלוקים במחלה זו טיפול שמרני מביא להקלה בתסמינים. התערבות כירורגית נדרשת במקרים בהם קיים ליקוי נוירולוגי משמעותי, אי יציבות או דיפורמציה מתקדמת בעמוד השדרה הצווארי.

הגדרה ואפידמיולוגיה: DCS מתייחס לתהליך שחיקה המתקדם עם הגיל ופוגע בדיסקים בין חולייתיים, במפרקי פסט, בליגמנטים ובמרכיבים נוספים של רקמת החיבור. הליקוי יכול לגרום לכאבים בצוואר, דלקת ולחץ על מרכיבים עצביים כמו שורשי העצבים (רדיקולופתיה) או חוט השדרה עצמו (מיילופתיה צווארית).

המחלה כאמור אופיינית לגילאים מבוגרים אך יכולה להופיע בכל גיל. בבדיקות MRI נמצא כי ב 80-90% מהאוכלוסייה עד גיל 50 שנים יש עדות לניוון דיסק צווארי. רדיקולופתיה שכיחה פחות (83 מקרים ל 100.000) ומיילופתיה אף פחות (4 ל 100.000).

המחלה שכיחה יותר בגברים ובעיקר בין הגילאים 40-60 שנים.

פתוגנזה ופתופיזיולוגיה: השינויים המשמעותיים ביותר במסגרת מחלה זו מופיעים בדיסקים הבין חולייתיים ובמפרקי הפסט. הדיסק הבין חולייתי עובר תהליכי הרס בשל נמק של תאים הנמצאים בתוך הדיסק ואחראיים על הומאוסטזיס. כאשר תאים אלו פוחתים במספרם, מואץ התהליך הקטבולי (פירוק) של חומר הדיסק. כמות הפרוטיאוקליגנים ההידרופיליים בתוך חומר הדיסק יורדת, נגרם יובש יחסי של הדיסק ולכן ירידה בתכונות האלסטיות של הדיסק. בנוסף מתחילה החלשה של מעטפת הדיסק האנולוס פיברוזוס. החלשות האנולוס פיברוזוס גורמת להופעת סדקים בתוכו ועלולה להביא לפריצות חומר הדיסק – הנוקלאוס – ולחץ על תעלת השידרה או על שורשי העצבים. בנוסף התמוססות חומר הדיסק מביאה לירידה בגובה הדיסק, והיא אחת הסיבות לירידה בגובה במבוגרים.

סיבי עצב, המשדרים תחושת כאב וממוקמים במעטפת הדיסק ובדיסק עצמו, מגורים ע"י ציטוקינים המופרשים בדיסק המנוון וגורמים לסינדרום כאב דיסקוגני. אבל לכאב הנגרם משינויים ספונדילוטיים בצוואר גורמים נוספים, כמו שינויים בשרירי הצוואר וברצועות המייצבות. שחיקה של מפרקי הפסט, היכולה להופיע ראשונית או בשל ניוון של הדיסקים, היא סיבה נוספת לכאב ורדיקולופתיה. יש המגדירים את סינדרום הפסט של עמוד השדרה הצווארי כקטיגוריה עצמאית בתוך DCS המחייבת טיפול מיוחד.

תסמינים ואבחנה: התלונות האופייניות ל DCS כוללות כאב צווארי מיכני, רדיקולופתיה, מיילופתיה או צירוף של הנ"ל. כאבי מיכני יתכן שיוגבל לצוואר אך יש שקורן לראש, לכתפיים, לחזה או לגב. על סמך התלונות בלבד, קשה לדעת האם הכאב נובע משינויים דיסקוגניים, ליקויים במפרקי הפסט או מקורו בשרירים או רצועות.

הכאב לרוב מוקל במנוחה והגבלת תנועות ומוחמר בהנעת הצוואר.

בשל השכיחות הגבוהה של כאבי צוואר באוכלוסייה (15% לפחות), הוגדרו דגלים אדומים הקוראים לזהירות יתרה אם קיימים אצל המטופל. דגלים אדומים אלו כוללים הסטוריה של מחלה ממארת, סימני מיילופתיה כמו אובדן יציבות בהליכה ובעמידה, ירידה בתחושה וכן חום וכאבי לילה היכולים לכוון לאבצס צווארי.

רדיקולופתיה צווארית הנובעת מספונדילוזיס, נגרמת בשל לחץ מיכני ודלקת של שורש העצב. שורש העצב הנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר הוא C7. רדיקולופתיה יכולה להיגרם באופן אקוטי, למשל מדיסק שפרץ או כרונית בשל היפרטרופיה של מפרק הפסט. התלונה השכיחה ביותר במצב זה היא כאב הקורן מהכתף או הגב העליון לזרוע האחורית. תלונות נוספות הנלוות לכאב תתכנה כמו כאב וספזם שרירי צוואר. כחלק מהרדיקולופתיה יתכנו גם נימול וחולשה בד"כ בהתאם לפיזור דרמטומים. תתכן גם פגיעה בהחזרים גידיים (רפלקסים) של הביצפס (שורש 6C) או טריספס (שורש 7C).

בבדיקה הגופנית מבצעים מהלכים פרובוקטיביים להפקת הכאב. במבחן על שם Spurling מסובב הנבדק את צווארו לצד אליו קורן הכאב, ואז מבוצע יישור קל, והבודק מפעיל לחץ על ראש הנבדק כלפי מטה – פעולה הגורמת להקטנת מרווח החרירים הבין חולייתיים דרכם עוברים שורשי העצבים. הפקת הכאב במבחן זה יכולה להצביע על רדיקולופתיה צווארית. ניתן לבצע את אותו מבחן בסיבוב הצוואר לצד שאינו כואב. אם הכאב מוחמר בצד הנגדי יכול לרמז על סיבה מוסקולו-סקיליטלית.

מבחן נוסף מבחן אבדוקציה של הכתף. במסגרתו כף היד בצד הכואב מונחת על הראש. אם הכאב הקורן נרגע, האבחנה מתאימה לרדיקולופתיה. עוד ניתן לבצע מתיחה מנואלית של הצוואר בניסיון להרחיב את החרירים הבין חוליתיים ולהקל את הלחץ על שורשי העצבים. אם בפעולה זו הכאב אכן פוחת, המבחן יכול להצביע על רדיקולופתיה.

מיילופתיה צווארית ניוונית היא המצב הפחות שכיח, אך המדאיג ביותר מבין מצבי הספונדילוזיס הצווארי הניווני. מקורו בלחץ מיכני ובמסגרתו גם דלקת ובצקת של חוט השדרה. אפקט לחץ זה עלול לגרום להתדרדרות מתקדמת בתפקוד הנוירולוגי. הלחץ המיכני עלול להתגבר ולהחמיר את ההסתמנות הקלינית הן במנוחה והן בתנועה. דוגמא להחמרה בתנועה היא כיפוף הצוואר, אשר מגביר את המתיחה של חוט השדרה. התלונות הנוירולוגיות יכולות לכלול תלונות על אובדן שיווי משקל, ירידה בקואורדינציה וביצועי מוטוריקה עדינה. יתכנו גם שינויים בתחושה, חולשה ושינויים בהרגלי יציאות. במיילופתיה צווארית, הממצאים מתאימים לפגיעה בנוירון מוטורי עליון (היפררפלקסיה, בבינסקי). הרוב המוחלט של הלוקים במחלה זו מתלונן גם על כאבים בצוואר, הקרנה לכתפיים, לזרועות והגבלת תנועות צוואר.

אבחנה מבדלת. ספונדילוזיס צווארי ניווני, ניתן לחלק לחריף או כרוני. באבחנה המבדלת למצבים חריפים של כאבי צוואר יתכנו עומס יתר על שרירי הצוואר, מתיחת רצועות, דיסקופתיה או ליקוי במפרק הפסט. רדיקולופתיה צווארית תתכן על רקע פריצת דיסק או גירוי מהפלקסוס הברכיאלי. במקרי מיילופתיה חריפה, יש לשלול תסמונת על שם גיאן ברה, פריצת דיסק ושברי חולייה. כאבי צוואר כרוניים יתכנו על רקע פיברומיאלגיה, כאב קורן מאיברים פנימיים, או כאב בלתי מוסבר. מצבי רדיקולופתיה כרונית כוללים פריצת דיסק, ליקויים במפרק הכתף, לחץ על שורש עצב או היפרטרופיה של מפרק הפסט. באבחנה המבדלת של מיילופתיה כרונית נמצאים פריצת דיסק אי יציבות עמוד שדרה צווארי, היצרות תעלת השדרה, טרשת נפוצה, גידול לוחץ על תעלת השידרה הצווארית, זיהום, מחלות שריר, סירינגומייליה צווארית, מלפורמציה עורק ווריד וחוסר וויטמין B12.

הדמייה: צילומי רנטגן ישר, צדדי ואלכסוניים הם הבירור הראשוני למטופלים בהם חושדים בספונדילוזיס צווארי. לאלו ניתן להוסיף צילומים ביישור וכיפוף להערכת אי יציבות חוליות עמוד שדרה. MRI ללא חומר ניגוד הוא בדיקת הבחירה במקרי מיילופתיה או התדרדרות נוירולוגית. CT או CT מיילוגרפיה נהוגים כאשר יש התווית נגד לביצוע MRI.

גישות טיפוליות: הטיפול המקובל לכאבי צוואר ללא ליקוי נוירולוגי הוא שמרני. אנלגטיקה ופיזיותרפיה הם המרכיבים העיקריים בטיפול. במטופלים המתלוננים על החמרה בכאב ללא סימנים נוירולוגיים, מומלץ להיוועץ במומחי כאב. במקרי חרדה או דיכאון, יש שהכאב פוחת, כאשר אלו מטופלים בהתאם. הסיכוי לפתרון כירורגי במטופלים אלו קטן, בעיקר כאשר הסיבה אינה ברורה לחלוטין.

גם במטופלים הלוקים ברדיקולופתיה על רקע ספונדילוזיס צווארי כרוני הסיכוי להטבה בטיפול שמרני טובים. בטיפולים אלו נכללים תרופות לכאבים, פיזיותרפיה, מחוכים, מתיחות צוואריות, הזרקות אפידורליות ועוד. על פי הידע בספרות, אין עדיפות לטיפול מסויים על טיפול אחר.

אינדיקציה לטיפול כירורגי ברדיקולופתיה צווארית היא חומרת התסמינים. חולשה מוטורית משמעותית והחמרה בסימני הלחץ על שורש העצב מכוונים לטיפול ניתוחי. במקרים בהם סיבת הליקוי הנוירולוגי ברורה, למשל פריצת דיסק, טיפול כירורגי בו מוקל הלחץ לרוב מביא לשיפור משמעותי.

במקרי מיילופתיה, בעיקר כשיש עדות להחמרה בסימפטומים, מומלצת התערבות כירורגית.

טיפול כירורגי: מטרת הטיפול הכירורגי במקרי רדיקולופתיה או מיילופתיה, הנובעים מספונדילוזיס צווארי ניווני, היא שחרור הלחץ על חוט השדרה ושורשי העצבים ושמירת היציבות של עמוד השדרה. בתכנן הפרטים הטכניים של הניתוח והיקפו, יש להתחשב במורכבות הניתוח עצמו, הסיכונים הכרוכים בו, משך האשפוז הצפוי והשיקום הנדרש.

גיל מתקדם, עישון, ומחלות רקע כמו השמנה וסכרת מורידים את סיכויי ההצלחה.

מניעה: עקרונית כל בני האדם צפויים ללקות בספונדילוזיס צווארי כרוני עם ההתבגרות, בשל התייבשות הנוקלאוס, היצרות החרירים הבין חולייתיים, היווצרות אוסטיאופיטים והיפרטרופיה של מפרקי הפסט. עם זאת לא כולם מתלוננים על תסמינים הקשורים ל DCS.  יתכן שנתונים אנטומיים מסויימים הקיימים מהלידה, כמו תעלת שידרה צרה, קשת אחורית קצרה (בעיקר Pedicles) וחרירים מוצרים גורמים להחשת התהליך בלוקים בהם והם אלו המציגים תסמינים בשל DCS.

הקפדה על יציבה נכונה והימנעות מפציעות צוואר יכולים לסייע במניעת היווצרות ספונדילוזיס צווארי כרוני. כיוון שעישון והשמנה נמצאו קשורים ל DCS, יש להימנע מהם.

סיכום: DCS נגרם משינויים במפרקים ובמרכיב הגרמי סחוסי בעמוד השדרה. שינויים אלו עלולים לגרום לחץ על שורשי עצבים ועל חוט השידרה. ההסתמנות כוללת כאב, רדיקולופתיה ומיילופתיה.

הטיפול לרוב שמרני בעיקר במקרי כאב בלבד או רדיקולופתיה קלה. טיפול כירורגי מומלץ במיילופתיה ובמקרי רדיקולופתיה קשים.

Theodore N. Degenerative Cervical Spondylosis. N Engl J Med. 2020 Jul 9;383(2):159-168

הערות העורך: אורתופדים, רופאי משפחה ופיזיותרפיסטים מטפלים בלוקים בספונדילוזיס צווארי ניווני, תסמונת זו שכיחה מאד באוכלוסייה. מן הראוי להדגיש מספר נקודות לגבי התסמונת. שלילת דגלים אדומים היא החשובה ביותר בתהליך האבחנה ובהמלצות הטיפול. יש להרגיע את הרוב המוחלט של הלוקים בתסמונת. הטיפול השמרני הוא היעיל בדרך כלל, וההתמודדות במצב הכרוני היא החשובה. 

הדגש בהדמיה הוא צילומי רנטגן רגילים. במקרים בהם קיימת התדרדרות נוירולוגית או יש לשלול אבחנה אחרת כזיהום או מחלה ממארת, הבדיקה הנוספת היא MRI. בדיקת CT אכן זמינה יותר, אבל אינה נחוצה אלא אם קיימת התווית נגד לביצוע MRI.

ולבסוף הדגש הוא חינוך לצורך מניעת התסמונת ושינוי אורחות חיים כאשר כבר לוקים בתסמונת. חינוך האוכלוסייה להקפיד על יציבה נכונה של חגורת הכתפיים והצוואר, שימור טווחי תנועה וכוח שרירים עוד לפני שלוקים ב DCS, וללוקים ב DCS, אימוץ הרגלים נכונים ושינוי הרגלים על מנת למנוע התדרדרות במצב. שינוי הרגלי ישיבה, צפייה בטלוויזיה, עבודה מול מחשב ופעילות גופנית לקויה הם חלק מהתחומים בהם אנו נדרשים להדריך את הלוקים ב DCS.