שברי אמה הם מהשברים השכיחים ביותר המתרחשים בילדות. ברובם ניתן לטפל שמרנית וליקוי בחיבור לטווח ארוך נדיר, לאור היכולת לרה־מודולציה שפירושה תיקון העמדה תוך כדי צמיחת העצם כל עוד לוחיות הצמיחה פתוחות.

ליקוי סימפטומטי לאחר שברים כאלו נדיר עוד יותר. טיפול הולם בשבר בשלב המיידי, עשוי בהחלט למנוע סיבוכים של חיבור לקוי. למרות זאת, יש מקרים בהם חיבור לקוי סימפטומטי מתרחש ועלול לגרום לכאבים, מגבלות תפקודיות ועיוות אסתטי בולט. כאשר אלו מתרחשים יש מקום לשקול תיקון כירורגי של החיבור הלקוי.

 מטרת המאמר הייתה לסקור את הסיבות, שיטות הניתוח והתוצאות של ליקוי בחיבור בשברי אמה בילדים.

אטיולוגיה: מנגנון השברים הוא בדרך כלל נפילה על כף יד מושטת לפנים לבלימת הנפילה. שברים בדיאפיזה מהווים כ 15% משברי האמה. בילדים, בשונה ממבוגרים, אין חובה בהחזרה אנטומית וקיבוע פנימי. הטיפול המספק ברוב המקרים הוא קיבוע בגבס בשברים ללא תזוזה או בתזוזה קלה או החזרה סגורה לשיפור עמדת השבר וקיבוע בגבס. פוטנציאל הרה-מודולציה ייחודי לילדים בשלבי צמיחה. מידת התיקון הצפויה תלוה במספר גורמים כולל גיל המטופל, בגרות גרמית, קירבת השבר ללוחית הצמיחה ומישור התנועה של המפרק הסמוך לשבר. כיוון שמרבית הצמיחה של עצמות האמה מתרחשת בלוחיות הצמיחה הרחיקניות של הרדיוס (80% מהצמיחה לאורך) והאולנא (75%), לשברים הקרובים לשורש היד פוטנציאל תיקון טוב יותר מאשר לשברים הסמוכים למרפק.

רה־מודולציה עשויה לתקן תזוזה בעמדת השבר וזיוות במישור הסגיטלי והקורונרי. אבל עמדה לקויה סיבובית (במישור אופקי) אינה ניתנת לרה-מודולציה.

גם בשברי אמה בהם פריקה של המפרק בין הרדיוס לקפיטולום (מונטגייה) או בין הרדיוס והאולנא הדיסטליים (גליאצי) אין לצפות לתיקון עמדה פריקה ללא שחזור אנטומי של המפרק המעורב.

יש לזכור, כי גם לאחר שיפור העמדה ברדוקציה סגורה, עלולה לחול החמרה בעמדת השבר בעד 40% מהמקרים. אובדן עמדה שכיח יותר, כאשר מידת החפיפה בין שני חלקי העצם קטנה מ 50%, כאשר השבר ברדיוס מלא, כאשר האנגולציה במישור הסגיטלי גדולה מ 15 מעלות והאנגולציה האולנרית במישור הקורונרי גדולה מ 10 מעלות. עוד גורמי סיכון לאובדן עמדה כוללים שבר בילד מעל גיל 10 שנים, שבר ביד הלא דומיננטית והשמנת יתר.

במקרים של סיכון אובדן עמדה, חובה ביקור לפחות אחת לשבוע ב 3 שבועות ראשונים לאחר השבר. 

טיפול שמרני בלתי מוצלח פרושו עמדה בלתי מספקת של השבר או גבס באיכות לקויה. 

לפיכך, שאלת המפתח היא, מהי חומרת האנגולציה או התזוזה בעמדת השבר אותה ניתן לקבל מתוך הנחה כי הרהמודוציה תתקן את העיוות או כי חומרת העיוות לא תפגע בתפקוד הילד? התשובה טמונה בגיל המטופל, מידת התזוזה של השבר וקירבת השבר ללוחית הצמיחה. עמדה מספקת בשבר דיאפיזרי או אמה מקורבת נחשבת לזיוות של עד 15 מעלות בילד שגילו נמוך מ 8 עד 10 שנים ומלרוטציה עד 30 מעלות

כאשר הטיפול השמרני כשל והעמדה וסטייה בעמדת השבר גודלה מהמצוין לעיל או כאשר אין אפשרות לטפל שמרנית, יש לטפל כירורגית.

הניתוחים האפשריים הם החזרה סגורה או פתוחה וקיבוע במסמרים גמישים או בפלטות וברגים.

הטיפול המיטבי לעמדה לקויה הוא מניעה. לכן יש לוודא שעמדת השבר שהושגה בטיפול שמרני אכן מספקת שאיכות הקיבוע בגבס טובה ולבצע מעקבים תכופים, במקרים בהם עלולה לחול תזוזה נוספת בעמדת השבר.

הערכת חיבור לקוי: זו מתבססת בעיקר על בדיקה קלינית ורק לאחר מכן צילומי רנטגן. בכ 15-40% משברי אמה בילדים ניתן להבחין בחיבור לקוי  בצילום רנטגן . פחות מ 1% מאלו גורמים לליקוי סימפטומטי. ליקוי כזה נדיר בגלל פוטנציאל הרה-מודולציה, אבל כשהוא קיים, עלול לגרום לכאבים למגבלת תפקוד ולעיוות אסתטי. 

הערכה קלינית: יש לברר האם לילד מגבלה בתפקוד או האם סובל כאבים. יש לבדוק את ציר הגפה וטווחי התנועה בעיקר של שורש היד והמרפק. הליקוי השכיח ביותר בחיבור לקוי, הוא אובדן טווח סיבוב של האמה.

טווח התנועה במרפק בו הליקוי התפקודי אינו משמעותי הוא כיפוף 130 מעלות וחוסר יישור 30 מעלות.  טווח הסיבובים הנדרש לתפקוד סביר הוא 50 מעלות סופינציה ו50 מעלות פרונציה.

מעניין לציין כי בהערכה מודרנית יותר של הטווחים הנדרשים, מסתבר כי 130 מעלות כיפוף אינו מאפשר החזקה של הטלפון צמוד לאוזן והדפסה במקלדת דורשת מעל 50 מעלות פרונציה.

בניתוחי גוויות נמצא כי אנגולציה של 20 מעלות או מלרוטציה בת 30 מעלות פוגעים בטווחי פרוסופינציה. במחקר אחר נמצא כי 40 מעלות מלרוטציה של הרדיוס גורמת לירידה בת 20 מעלות בטווח פרוסופינציה. עוד נמצא כי אנגולציה 15 מעלות גורמת לאובדן של כרבע מטווח הפרוסופינציה 

צילומים: אלו מתבצעים במנחים פוסטרו-אנטריור (PA) ולטרל. בחשד לפגיעה במרפק או ב DRUJ, יש לבצע צילומי מרפק ושורש יד בהתאמה. צילומים של היד השנייה להשוואה עשויים לסייע בהערכת העיוות השאירי. הערכת העיוותים במישור הקורונרי ובמישור הסגיטלי קלה למדידה. את העיוות הסיבובי נהוג להעריך על פי מיקום הגבשושית של חיבור שריר הביצפס ברדיוס המקורב יחסית ל סטילואיד הרדיאלי. המנח התקין הוא 180 מעלות בין הגבשושיות. עוד שיטת לקבוע האם קיימת מלרוטציה, היא להשוות את עובי הקורטקס בפרגמנטים המקורב והמרוחק סמוך לשבר. בשברים הנמצאים בתהליכי חיבור ולאחר יצירת קלוס הערכה זו אינה יעילה.

הדרך היעילה ביותר לקבוע מה מידת העיוות היא CT של שתי האמות עם שחזור תלת ממדי. שיטה זו יעלה בעיקר בעיוות בשלושה מישורים לצורך תכנון הניתוח.

טיפול שמרני: טיפול שמרני מקובל באנגולציה ומלרוטציה של עד 10 מעלות. בסטייה כזו מגבלות התפקוד, התפתחות כאב או ליקוי קוסמטי אינם משמעותיים.

גם במקרים של הגבלה קלה בטווח פרונציה המטופל לומד לפצות על חסר התנועה ע"י אבדוקציה של הכתף ואין חובה לתקן את עמדת השבר

טיפול כירורגי:  מטרת הניתוח היא לשפר את טווח הרוטציה של האמה, להקטין כאב ולתקן ליקוי קוסמטי.

כאשר מוחלט כי יש לתקן את עמדת השבר רצוי לבצע זאת בשנה הראשונה לאחר השבר. כך נוכל להקטין את הסיבוכים הכרוכים בעיוות, כמו למשל קיצורי רקמה רכה ושינויים נוונים במפרקי המרפק וה DRUJ. 

נמצא כי באוסטאוטומיות המבוצעות עד שנה לאחר השבר, ניתן להשיג שיפור ניכר יותר בטווחי פרוסופינציה לעומת אלו המבוצעות שנה לאחר השבר. הסיבה אולי הצטלקות בלתי הפיכה של הממברנה האינטראוסאלית.

קיימות מספר שיטות לביצוע אוסטיאוטומיה וקיבועים. ניתן לבצע תיקון בגישה זעיר פולשנית בעמדת השבר או תיקון פתוח. תיקון בשיטה זעיר פולשנית (Percutaneous osteoclasis) אפשר למשל ע"י קידוח מספר חורים בעצם במקום העיוות ואז תיקון העיוות במניפולציה. שיטה זו אפשרית בעיקר בשבר יחסית טרי בילדים צעירים בהם הפריאוסט עבה דיו לייצב את האסטאוטומיה במנח המתוקן. לאחר תיקון העמדה ניתן לקבע בגבס, סיכות צולבות או סיכות תוך לשדיות. 

אוסטאוטומיה מתקנת פתוחה: זו השיטה הרווחת ברוב המקרים בהם מתקנים עמדה לקויה של שבר באמה. כאן כמובן חשיבות רבה לתכנון קדם ניתוחי. בחלק מהמקרים יש לתקן את העיוות בשלושה מישורים ולצורך כך יש להגדיר מהו המקום המדויק של שיא העיוות (CORA). האוסטאוטומיה מבוססת לרוב על הוצאת משולש עצם (Closing wedge osteotomy) במקום בו שיא העיוות. במקרים בהם מבוצעת אוסטאוטומיה מתקנת ברדיוס יש לשקול לעיתים קיצור של האולנא (באוסטאוטומיה או אפיזיודזיס). יש מקרים בהם מבצעים אוסטאוטומיות ומרחיקים את קצות העצם זו מזו לתיקון העיוות (Opening wedge osteotomy). אלו מומלצות פחות כיוון שעלולות לגרום למתח מוגבר על הרקמה הרכה ולעיתים מחויבות שימוש בשתל עצם.

קיבוע האוסטאוטומיות הוא בד"כ בפלטות וברגים אם כי ניתן לבצע גם במסמור תוך לשדי.

במקרים בהם נדרש תיקון ביותר מממד אחד, כלומר לא רק תיקון אנגולציה פשוטה, אלא למשל גם תיקון מלרוטציה, מקובל לבצע CT של שתי אמות הידיים כולל מרפק ושורש יד, להדפיס בתלת ממד דגם של האמה, ולתכנן את האוסטאוטומיה הנדרשת. ניתן ליצור בהדפסת תלת ממד תבניות מדויקות לאוסטאוטומיות בהן משתמשים בניתוח, ולתכנן מראש בדיוק סוגי ברגים, אורך ברגים ופלטות או מסמרים תוך לשדיים לקיבוע האוסטאוטומיה. 

תוצאות של אוסטאוטומיה מתקנת: כאשר האוסטאוטומיה מבוצעת במטופלים שנבחרו בקפידה, תוצאותיה משביעות רצון. באחד המאמרים נמצא כי אם התיקון התבצע תוך שנה מהשבר, השיפור בתנועה לאחר הניתוח היה יותר מפי שניים לעומת הניתוחים שבוצעו מעבר לשנה אחרי השבר. עוד נמצא בילדים תחת גיל 10 שנים שיפור התנועה אחרי הניתוח היה גדול יותר. במקרים בה היו תלונות על כאב או קפיצה ב DRUJ בשל חיבור לקוי, האוסטאוטומיה הייתה מוצלחת בכל במקרים. השיפור בזוויות הפרופסופינציה לאחר הניתוח היה כ 100 מעלות. במטהאנליזה נמצא כי ביצוע האוסטאטומיה המתקנת תוך שנה מהשבר, אנגולציה מעל 20 מעלות ושימוש בהדמיית תלת ממד משפרים את התוצאות לאחר אוסטאוטומיה מתקנת

סיכום:  שברי אמה בילדים מגיבים היטב לטיפול שמרני כאשר עמדת השבר נמצאת בגבולות המקובלים. אם עמדת השבר אינה טובה. או השבר לא אובחן או הושגה עמדה טובה תחילה ובהמשך אבדה, עלול לחול חיבור בעמדה לקויה. מצב כזה עלול לגרום לאובדן טווח תנועה והגבלה בתפקוד. חומרת אלו היא הקובעת האם יש צורך בהתערבות כירורגית לתיקון עמדת השבר.

במקרה של החלטה על תיקון כירורגי מומלץ לבצע ניתוח זה תוך 6-12 חודשים מהשבר. בטווח זמן זה ניתן לצפות שיפור משמעותי במגבלת טווח התנועה ובתפקוד.

Ray S, Manske MC. Pediatric Forearm Malunions. Hand Clin. 2024 Feb;40(1):35-48. doi: 10.1016/j.hcl.2023.08.016. Epub 2023 Sep 11. PMID: 37979989.

הערות העורך: רבים מאיתנו המטפלים בשברי אמה ושורש יד בילדים, מוצאים עצמנו לא אחת, בוחנים את צילום הרנטגן של השבר, מודדים זוויות אנגולציה ומעריכים אחוזי טרנסלציה, מנסים לאמוד את מידת הסיבוב בין הפרגמנטים ולבסוף להחליט: האם ממשיכים בגיבוס, האם להמליץ על ניתוח? חומרת האנגולציה אותה ניתן לקבל ידועה היטב ותלויה בפוטנציאל הרה-מודולציה. לעמדה לקויה בסיבוב אין תיקון עם צמיחת העצם אבל אפשר בהחלט להסתדר טוב עם ירידה מסוימת בזוויות פרוסופנציה.

המאמר הנ"ל חשוב בעיקר בשל האמירה הברורה של המחברים, כי החלטה על ניתוח אינה מתבססת רק על צילומי הרנטגן. הגורם העיקרי המשפיע על ההחלטה הוא תלונות החולה. האם מגבלת הסיבובים מפריעה למטופל? האם הוא מוגבל בפעולות יומיומיות או בספורט והאם הליקוי האסתטי מפריע למטופל. 

בדפורמציות מורכבות, בעיקר אלו המערבות גם ליקוי בחיבור מבחינת מנח סיבוב, מומלץ מאד לבצע CT עם שחזור תלת ממדי והדפסה של דגם האמה. אלו ממחישים היטב את הדפורמציה ומסייעים בתכנון המקום המדויק והכיוון של האוסטאוטומיה. שימוש בשיטה זה  עשוי לחסוך זמן יקר בניתוח ומאפשר לצפות ולמנוע סיבוכים בביצוע אוסטאוטומיה לא נכונה. ניתן גם להדפיס תבניות תלת ממד מוכנות מראש, בהן ניתן להשתמש בניתוח כהנחיה לכיוון המסור ולהכנסת הברגים או הסיכות.

התקדמות טכנולוגית זו שיפרה מאוד את תכנון הניתוח ואת התוצאות והיא זמינה למעשה בכל המרכזים הרפואיים הגדולים גם בארץ.