אורתופדיה-פיזיותרפיה

תוצאות טווח ארוך של תיקון ארטרוסקופי של ליקוי בלברום בצביטה בין הפימור לאצטבולום במתבגרים, ד”ר אבי פנסקי (מתוך JBJS)

צביטה בין הפימור לאצטבולום {(Femoroacetabular impingement (FAI} היא ליקוי היכול לגרום לכאב והגבלה בטווח תנועה ועלול להוביל לשינויים ניווניים מוקדמים במפרק הירך. שכיחות הליקוי עלתה בשנים האחרונות ומוערכת ב 54.4 למאה אלף. הסיבה לשכיחות העולה נעוצה אולי בשינוי בפעילות הגופנית ו/או במודעות גבוהה יותר לליקוי זה.

טיפול הבחירה בFAI הוא ארטרוסקופי. יתרונות טיפול זה על טיפול ניתוחי פתוח, הכולל פריקה של מפרק ירך, ברורה. הסיכונים הכרוכים בניתוח ארטרוסקופי פחותים וזמני ההחלמה מהניתוח והחזרה לפעילות ספורטיבית קצרים יותר.

טיפול שמרני ב FAI עשוי להפחית כאבים ומגבלות, אבל טיפול כירורגי מוקדם ב FAI ובעיקר במתבגרים חשוב במיוחד, כיוון שנזק מצטבר מ FAI בצעירים עלול לגרום לשינויים בלתי הפיכים במפרק הירך בבוגרים.

טיפול ארטרוסקופי ב FAI במתבגרים נמצא יעיל לטווח קצר ובינוני.

מטרת המאמר הייתה לסקור את תוצאות FAI במתבגרים למשך 10 שנים.

שיטות: סטטיסטית המחקר התבסס על השוואה בין תוצאות ניתוח ארטרוסקופי בשל FAI בשתי קבוצות, מתבגרים וצעירים. כך למשל הושוו  אחוזי הימנעות מניתוח החלפה שלמה של מפרק ירך (THA) בשל FAI וקרעים בלברום במתבגרים לעומת ההימנעות מ THA באוכלוסיית צעירים מותאמת בנתונים בסיסיים.

פרוספקטיבית נאספו נתונים לגבי מטופלים שעברו ארטרוסקופיה ראשונית של מפרק הירך. נכללו מטופלים שעברו ארטרוסקופייה בשל FAI במהלך שנות המחקר (2008-2012) ומשך המעקב היה לפחות 10 שנים. מטופלים שנותחו לפני גיל 19 שנים הרכיבו את קבוצת המתבגרים. מטופלים שנותחו בין הגילאים 20-30 הרכיבו את קבוצת הצעירים.

בצילומי הרנטגן שבוצעו לפני ואחרי הניתוח נבדקו והושוו כיסוי אצטבולרי קדמי וצדדי.

האינדיקציות לטיפול ארטרוסקופי היו תסמינים הקשורים ל FAI וקרעים בלברום על פי סיפור המחלה והבדיקה הגופנית. כמו כן סימנים המתאימים ל FAI בצילומי רנטגן, פתולוגיה של הלברום ב MRI וכישלון טיפול שמרני שארך לפחות 3 חודשים וכלל מנוחה, שינוי פעילות, NSAID, וטיפול פיזיותרפיה.

בבדיקה הגופנית נבדקו טווחי התנועה של מפרק הירך. נבדקו מבחן צביטה קדמי בכיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי ומבחן צביטה לטרלי בכיפוף, אבדוקציה וסיבוב חיצוני. מבחן צביטה אחורי בוצע ביישור מפרק ירך וסיבוב חיצוני וכן בוצע מבחן חרדה לאי יציבות אחורית של מפרק הירך

פרטי הניתוח: בוצעה תחילה סקירה ארטרוסקופית של הלברום, הסחוס המפרקי וליגמנטום טרס. אצטבולופלסטיות או תיקונים של ראש הפמור בוצעו בעזרת משייף חשמלי. קרעים בלברום טופלו ע”י תפירה, הטרייה או שחזור בהתאם לטיב הרקמה. שברים מיקרוסקופיים בוצעו במי שלקו בחוסרי כיסוי סחוסי עמוק במפרק הירך. הארכה הדרגתית של שריר האיליופסואס בוצעה ע”י חיתוך מדורג (Fractional lengthening) במטופלים בהם אובחנה קפיצה כואבת של הגיד (Snapping hip syndrome). קרעים בליגמנטום טרס טופלו בהטריה. ליקויים בקפסולה טופלו או בתיקון או שחרור בהתאם לגיל המטופל, לטווח התנועה של המפרק, לגמישות רצועות, למידת הכיסוי האצטבולרי ולשינויים ניווניים במפרק.

תוצאות: גוייסו למחקר 74 מטופלים מתבגרים (74 מפרקי ירך), הגיל הממוצע היה 16.7+1.4 שנים. משך המעקב לפחות 10 שנים. 58 מטופלים מקבוצה זו הותאמו ל 58 מטופלים מקבוצת הגיל הצעיר (גיל ממוצע 24+2.7 שנים). מבחינת הממצאים בארטרוסקופיה  בקבוצת הצעירים נמצאו פגיעות סחוסיות משמעותיות יותר במעבר לברום סחוס, וכן פגיעות משמעותיות יותר בסחוס האצטבולרי ובסחוס של ראש הירך. כמו כן נמצאו בקבוצה זו יותר נזקים בליגמנטום טרס. יותר מטופלים בקבוצה הצעירה עברו הטרייה של ליגמטום טרס, פימורופלסטיה וסילוק גופים חופשיים מהמפרק. בקבוצת המתבגרים 44 מטופלים עברו הארכת איליופסואס לעומת 27 בקבוצת הצעירים.

בקרב כל 74 המטופלים המתבגרים הושגה הצלחה טובה של הניתוח. 9 (12.2%) מטופלים עברו ארטרוסקופיה חוזרת, ואף לא אחד נזקק ל THA לעומת 2 מטופלים (3.4%) שנזקו ל THA בקבוצה הצעירה.

דיון: הממצא המשמעותי מעבודה זו הוא שיפור ניכר יותר בתלונות לאחר ארטרוסקופיה כירורגית בקבוצת המתבגרים לעומת קבוצת הצעירים. תוצאות המחקר הנוכחי תואמות מחקרים נוספים בהם נמצאו אחוזי הצלחה גבוהים לארטרוסקופיה כירורגית של מפרק הירך המתבגרים. ממצאים אלו אמורים להקטין את הרתיעה בקרב רופאים מביצוע ארטרוסקופיה כירורגית של מפרק הירך במתבגרים בעלי לוחיות צמיחה פתוחות

ממצא מנוסף במחקר הוא מספר הפגיעות בסחוס המפרקי שהיה גבוה יותר בקבוצת הצעירים (אבל לא משמעותי ססטיסטית). יתכן כי הבדל זה היה הסיבה לתוצאות פחות טובות בקבוצת הגיל של הצעירים לעומת קבוצת המתבגרים, כיוון שנמצא כי פגיעות סחוס בדרגה גבוהה הן הסיבה לתוצאות פחות טובות לאחר ארטרוסקופיות של מפרקי הירך.

עוד נמצא יחס ישר בין משך הסימפטומים לתוצאות תפקודיות פחות טובות לאחר ארטרוסקופיות של מפרק הירך. סביר להניח כי במתבגרים הפגיעה חריפה יותר ופחות כרונית באופייה, ולכן הנזק הסחוסי פחות חמור ולפיכך אחוזי ההצלחה של ניתוחי ארטרוסקופיה גבוהים יותר בקבוצת המתבגרים.

Domb BG, Prabhavalkar ON, Maldonado DR, Perez-Padilla PA. Long-Term Outcomes of Arthroscopic Labral Treatment of Femoroacetabular Impingement in Adolescents: A Nested Propensity-Matched Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2024 Jun 19;106(12):1062-1068. doi: 10.2106/JBJS.23.00648. Epub 2024 Apr 25. PMID: 38662811.

 

הערות העורך: המאמר פורסם בכתב העת האורטופדי האמריקאי הנחשב מאוד JBJS. אומנם בוצעו בו כל מיני תרגילים סטטיסטיים והתאמות סטטיסטיות על מנת להפיק תוצאות בעלות משמעות ובכל זאת המאמר ראוי לדיון.

נקודות החולשה ברורות. המאמר איננו פרוספקטיבי, ההשוואה בין הקבוצות מעט מלאכותית (מדוע דווקא גיל 19 הוא המפתח להבדל בין קבוצת צעירים ומתבגרים? יש לא מעט בני 17-18-19 בהם לוחיות הצמיחה כבר סגורות…). צורמת מאד לעין ההסתמכות על הבדלים סטטיסטים המראים נטייה לכיוון מסוים, אבל אינם משמעותיים סטטיסטית באופן מובהק. על שכיחות גבוהה יותר בפגיעות בסחוס המפרקי בצעירים לעומת מתבגרים, בונים המחברים את הטיעון המרכזי מדוע יש לנתח בגיל מוקדם מטופלים הלוקים ב FAI

ובכל זאת – הגיוני להניח כי הלוקים ב FAI המוכח גם באנמנזה, בבדיקה גופנית ובבדיקות הדמיה ואינם משתפרים בטפול שמרני וממשיכים להתלונן על כאבים, נמצאים בסיכון גבוה יותר לשינויים ניווניים בלתי הפיכים בסחוס המפרקי.

FAI שכיח יותר ממה שהיה מקובל להניח. הסיבה העיקרית לדעתי היא מודעות גבוהה יותר לבעיה ולאו דווקא שינוי מסוים בסוג הפעילות הספורטיבית.

לכן יש להכניס לאבחנה המבדלת במקרים המתאימים אפשרות של FAI, לשאול שאלות מכוונות באנמנזה, לבצע בדיקה גופנים ומבחנים פרובוקטיביים לאבחנת צביטה וצילומים מתאימים לאבחון FAI.

גם בארץ נרכש כבר ניסיון במרכזים אורתופדיים בביצוע תיקונים ארטרוסקופיים בקרעים בלברום ובצביטות הנובעות מעיוות בראש־צוואר הפמור או באצטבלום. לכן אם עולה חשד בבדיקה הראשונית – יש בהחלט למקום לשלוח את המועמדים המתאימים, גם כאלו בהם לוחית הצמיחה עדיין פתוחה, למומחה המתאים לשקול טיפול כירורגי.

 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

    טיפול ב-Ixekizumab עוצר נזק לעצם בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי

    מנתונים שפורסמו בכתב העת The Lancet Rheumatology עולה כי טיפול ב- Ixekizumab(טאלץ) מפחית ארוזיות ומשפר מילוי במפרקים סקרואיליאקים בוחלים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי הדמייתי שלא קיבלו טיפול ביולוגי בעבר לאחר 16 שבועות, עם שיפור נוסף לאורך עד 52 שבועות. בגברים ובחולים עם עדות ל-HLA-B27 תועדו שינויים מבניים בולטים יותר. החוקרים השלימו ניתוח פוסט-הוק של מחקר COAST-V […]

  • האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

    האם ירידה במשקל עם אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת מפרק ירך מעלה סיכון לתמותה?

    מנתונים שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Orthopedic Surgeons עולה כי ירידה במשקל בעזרת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 לפני ניתוח החלפת ירך עשויה להפחית את הסיכון לסיבוכים אך תרופות אלו עלולות להוביל לעליה בסיכון לתמותה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנה חשיבות רבה להבנת הקשר בין טיפול בתכשירים ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ובין הסיכון […]

  • טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

    טיפול במעכבי IL-17A מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית (Alimentary Pharmacology and Therapeutics)

    בחולים עם פסוריאזיס או דלקת חוליות מקשחת, טיפול במעכבי IL-17A, בפרט Secukinumab, מלווה בסיכון מוגבר למחלת מעי דלקתית בהשוואה לטיפול ב-Apremilast, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Alimentary Pharmacology and Therapeutics. המחקר הרטרוספקטיבי התבסס על נתונים אודות חולים תחת מגוון תכניות ביטוח רפואי בארצות הברית ונועד לבחון את הקשר בין טיפול במעכבי IL-17A ובין […]

  • תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

    תרגילי חיזוק ואימוני יוגה עשויים להקל באופן דומה על כאבי ברכיים משנית לאוסטיאוארתריטיס (JAMA Netw Open)

    תרגילי חיזוק ואימוני יוגה הובילו שניהם להקלה בכאבי ברכיים בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך לאורך 12 שבועות, ללא הבדלים משמעותיים בין שתי ההתערבויות, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. לאורך 24 שבועות, אימוני יוגה הובילו לשיפור מתון בתפקוד ואיכות החיים של החולים. המחקר האקראי נערך במרכז יחיד בטזמניה, אוסטרליה, והשווה […]

  • הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

    הבדלים בין גברים ונשים בתגובה לטיפול תרופתי כנגד ספונדילוארתריטיס אקסיאלי (Arthritis Care & Research)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Arthritis Care & Research עולה כי בגברים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפולים מתקדמים תועדו שיעורי תגובה גבוהים יותר לטיפול, בהשוואה לנשים, עם הבדלים דומים בעקבות טיפולים תרופתיים שונים. החוקרים השלימו מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת הבדלים תלויי-מגדר ביעילות טיפולים בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלי תחת טיפול ביולוגי או תרופות […]

  • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

  • המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

    המשך טיפול במתוטרקסט לאחר שבר אי-ספיקה של גפה תחתונה מלווה בסיכון מוגבר לשברים (Annals of the Rheumatic Diseases)

    בחולים עם שברי אי-ספיקה עקב אוסטיאופתיה משנית למתוטרקסט, המשך טיפול במתוטרקסט מלווה בסיכון מוגבר משמעותית לשברים נוספים, כאשר כמעט כל חולים שהמשיכו בטיפול התרופתי חוו שברי אי-ספיקה נוספים או שבר אוסטיאופורוטי מג’ורי, כך מדווחים חוקרים מבריטניה במאמר שפורסם בכתב העת Annals of the Rheumatic Diseases. החוקרים השלימו סקירה רטרוספקטיבית במטרה לקבוע אם המשך טיפול במתוטרקסט […]

  • אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה (High-Intensity Interval Training, או HIIT) תחת השגחה לאורך חמש שנים עשויים להפחית את הסיכון להידרדרות מהירה בקצב הפינוי הגלומרולארי המשוער בקשישים בגילאי 70-77 שנים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American Society of Nephrology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות היתרונות הבריאותיים הרבים של פעילות גופנית, אין […]

  • גורמי סיכון למעורבות אקסיאלית בחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית (Rheumatology)

    גורמי סיכון למעורבות אקסיאלית בחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית (Rheumatology)

    ברבע מהחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic Arthritis) ישנה מעורבות אקסיאלית, כאשר מנתונים שפורסמו בכתב העת Rheumatology עולה כי אנתזיטיס, מחלת מעי דלקתית ו-HLA-B27 מלווים בסיכון מוגבר לדלקת מפרקים פסוריאטית אקסיאלית. החוקרים התבססו על נתונים ממחקר רב-מרכזי גדול ביוון להערכת הפנוטיפ הקליני של חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית אקסיאלית. הם אספו נתונים ממרפאות ריאומטולוגיות ומרפאות […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך