מטופלים בהם בוצע קיבוע ללא תנועה (Immobilization) של גפה תחתונה בשל חבלה, נמצאים בדרגת סיכון גבוהה ללקות בפקקת וורידית סימפטומטית (Symptomatic venous thromboembolism – SVTE).
טיפול נוגד קרישה מוריד משמעותית את הסיכון ללקות ב SVTE. אין עדיין קונצנזוס לגבי במי מהמטופלים מומלץ טיפול כזה. ברור כי סיכון הפקקת אינו אחיד בין מטופלים שונים. אין דין צעיר לאחר חבלה סיבובית של הברך לעומת מבוגר הלוקה בשבר של עצם ארוכה.

מחקר קודם לא מצא יעילות בטיפול ב LMWH במניעת STVE לאחר חבלת גפיים תחתונות באוכלוסייה כללית. לפיכך מחד גיסא בולט הצורך לזהות מי מהמטופלים נמצא בדרגת סיכון נמוכה ללקות ב- SVTE ובכך להימנע מטיפול נוגד קרישה בלתי הכרחי מאידך גיסא מי נמצא בדרגת סיכון גבוהה ולפיכך חובה לטפל בו בנוגדי קרישה. מן הראוי להדגיש, כי ההנחיות באירופה היום, הן לטפל בנוגדי קרישה בכל המטופלים המקובעים לאחר חבלת גפה תחתונה עד שנשיאת משקל מותרת.

TRIP (cast) score (או Thrombosis Risk Prediction) הוא מדד לניבוי הסיכון להיווצרות פקקת תוך 3 חודשים במטופל מסויים לאחר חבלת גפה תחתונה המצריכה טיפול בקיבוע. הניקוד מתבסס על 14 קריטריונים הכוללים סוג החבלה, סוג הקיבוע, ומאפיינים מסויימים של המטופל.

פרטי הדירוג של TRIP (cast) score מופיעים בסוף הסקירה.

הנחת היסוד במחקר היתה כי בניקוד נמוך מ- 7, הסיכון הרצוי ללקות ב SVTE קטן מ- 1%.

מטרת המאמר הייתה להעריך פרוספקטיבית מה הסיכון באי טיפול בנוגדי קרישה במטופלים בהם ה TRIP(CAST) score נמוך מ- 7.

שיטות: מחקר רב מרכזים שהתבצע ב 15 מחלקות רפואה דחופה בצרפת ובלגיה.

מטופלים: נבחרו מטופלים מעל גיל 18 שנים שלקו בחבלה בגפיים תחתונות אשר חייבה טיפול בקיבוע ומניעת תנועה לפחות למשך 7 ימים. הקיבוע היה בגבס פלסטי, גבס רגיל או מחוך קשיח עם או ללא דריכה.

בשלב הראשון של המחקר, בכל מרכז רפואה דחופה, הרופא הבכיר הוא זה שהחליט האם לתת טיפול בנוגדי קרישה (בעיקר LMWH enoxaparin 40 מיליגרם פעם ביום או פונדפרינוקס 2.5 מ"ג פעם ביום). הטיפול ניתן לרוב למשך כל תקופת הקיבוע. לאחר מתן המרשם תועדו סוג החבלה, סוג הקיבוע, משך הקיבוע המתוכנן, וכן גורמי הסיכון של כל מטופל ללקות ב STVE.

לאחר תקופת הרצת בקרה ראשונית בת 3 שבועות בכל המרכזים בהם נערך המחקר, מרכז לרפואה דחופה אחד התחיל בפרוטוקול המחקר (שלב שני). כך היה משך כל שבועיים בהתאם להחלטה רנדומלית. לאחר שכל המרכזים התחילו בפרוטוקול המחקר, נמשך המחקר עד להגעה למספר המטרה של המטפלים בו יש משמעות סטטיסטית לממצאים כפי שנקבע בתחילת המחקר.

בשלב השני של המחקר – שלב ההתערבות – ה TRIP(CAST) score היה המדד להחלטה על הטיפול בנוגד הקרישה. טיפול כזה הומלץ כאשר הניקוד היה מעל 7.

המטופלים נשאלו טלפונית לאחר חודש ו לאחר 3 חודשים מהקבלה לגבי חשד ל SVTE, דימומים, והאם נענו לטיפול המומלץ. במקרים בהם מטופלים לא השיבו לשיחת הטלפון, נעשתה פנייה טלפונית לרופא המשפחה.

תוצאות: המטרה העיקרית של המחקר הייתה לבדוק מה הסיכון באי מתן טיפול נוגד קרישה למטופלים בהם  TRIP(CAST) score נמוך מ 7. הסיכון נחשב נמוך, אם היה שכיחות SVTE הייתה נמוך מ 1% בקרב בעלי הסיכון הנמוך.

מטרות משנה היו איסוף מספר המטופלים בהם הומלץ טיפול נוגד קרישה, מספר אירועי SVTE במשך 3 חודשים מתחילת המחקר, הסיכון ללקות בדימום. והתפלגות הסיכונים בשני שלבי המחקר.

המחקר נמשך בין 6.2020 עד 9.2021. 2108 מטופלים נכללו במחקר. 603 מטופלים בשלב הבקרה הראשוני ו 1505 בשלב השני. מאפייני המטופלים היו דומים בשני שלבי המחקר. הגיל הממוצע היה 35 שנים. 47.7% היו נשים. החבלה השכיחה ביותר הייתה נקע בקרסול (49.3%), זמן הקיבוע החציוני היה 21 ימים. בשלב השני של המחקר 1159 מטופלים (77%) היו בעלי דירוג TRIPcast נמוך מ 7. בקרב אלו אחוז ה SVTE היה 0.7%.

בשלב השני של המחקר 346 מטופלים נכללו בדירוג TRIPcast מעל 7. תשעה מתוכם לקו ב SVTE (2.6%).

בשלב הבקרה של המחקר 304 (50.4%) מתוך 603 מטופלים קיבלו טיפול נוגד קרישה. בשלב הטיפולי 368 (24.5%) מתוך 1505 קיבלו טיפול כזה.

כמו כן בשלב הבקרה של המחקר 184 מטופלים מתוך 460 (40%) בדירוג נמוך מ 7 של ה TRIPcast  טופלו בנוגדי קרישה. 23 מטופלים (16.1%) מתוך 143 מטופלים בעלי דירוג מעל 7 לא קיבלו טיפול נוגד קרישה.

משך הטיפול החציוני בנוגדי קרישה היה 28 ימים.

בשלב המחקר ההיענות לפרוטוקול ה TRIPcast הגיעה ל 96.8%.

36 מטופלים (3.1%) מתוך 1159 מטופלים בדירוג פחות מ 7 טופלו בנוגדי קרישה, ו 12 (3.5%) מטופלים בסיכון גבוה לא טופלו בנוגדי קרישה

השכיחות של SVTE בשלב הבקרה היה 1% ובשלב המחקר 1.1%.

לא היו מקרים של דימום משמעותי בשלב הבקרה. מקרה אחד של דימום תוך מוחי משמעותי ושל דימום פחות משמעותי (המטומה בשריר הגסטרוקנמיוס לאחר ניתוח) הופיעו בשלב המחקר. שני המטופלים האלו לא קיבלו טיפול נוגד קרישה כיוון שהיו בעלי דירוג פחות מ 7.

דיון: במחקר נמצא, כי באימוץ המטרה של שכיחות נמוכה מ 1% של אירוע SVTE בקרב בעלי סיכון נמוך ללקות ב SVTE במהלך קיבוע של גפה תחתונה, ניתן לזהות קבוצה גדולה של מטופלים, בהם ניתן להימנע מטיפול בנוגדי קרישה. הירידה הייתה ב 26% לעומת הנוהל שהיה קיים לפני אימוץ דירוג ה TRIP(cast)

במחקרים קודמים לא נמצאה אחידות לגבי היעילות של טיפול בנוגדי קרישה במקובעי גפה תחתונה בשל חבלה. במטא-אנליזה של קוקריין הוסק, כי קיימת הוכחה ברמה וודאות בינונית (Moderate level of evidence)  לגבי היעילות של טיפול LMWH במניעת SVTE במטופלים בהם קיים קיבוע בגפה תחתונה. המחברים המליצו על עריכת מחקרים נוספים בהם תיבדק התאמת הטיפול לכל מטופל בהתאם לסוג החבלה, מאפייני הקיבוע וגורמי הסיכון של המטופל.

המחקר הנוכחי מספק הוכחה ברמת וודאות גבוהה המצדיקה שינוי בנוהל הקיים בטיפול בנוגדי קרישה במטופלים בהם בוצע קיבוע  גפה תחתונה בשל טראומה. השימוש בדירוג TRIP(cast) מאפשר טיפול באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה בלבד. במדינות כמו צרפת ובלגיה, בהן טרומבופילקסיס הוא טיפול שכיח מאד, אסטרטגיה זו עשויה להפחית את מספר הטיפולים הבלתי נדרשים בנוגדי קרישה, ובכך להקטין סיכוני דימום וכן להפחית את אי הנוחות הכרוכה בטיפול בזריקות יומיומיות. מאידך, בארצות בהן טיפול נוגד קרישה מניעתי אינו שגור בטראומה בגפה תחתונה, שימוש בדירוג המוצע, עשוי להפחית את מספר מקרי הפקקת הוורידית.

לסיכום: במטופלים הלוקים בחבלה בגפה תחתונה ומטופלים בקיבוע של הגפה, ניתן להימנע מטיפול נוגד קרישה מניעתי במטופלים בהם דירוג ה TRIPcast נמוך מ- 7, כיוון שהסיכון ללקות ב 3 חודשים לאחר החבלה ב ESVT נמוך מאד. אימוץ נוהל זה בצרפת ובבלגיה הוריד משמעותית את מספר המרשמים לנוגדי קרישה ללא עלייה משמעותית במספר מקרי ה SVTE

TRIP(cast) score

3 נקודות: טראומה בסיכון גבוה

שבר טיביה או פיבולה

שבר טיביה פלטו

קרע אכילס

2 נקודות: טראומה בסיכון בינוני

שבר קרסול בימליאולרי או טרימליאולרי

שבר פיקה

פריקת קרסול, פציעת ליספרנק

נקע קשה בברך (דימום תוך מפרקי או נפיחות ניכרת)

נקע קרסול דרגה 3

1 נקודה: טראומה בסיכון נמוך

שבר קרסול חד מליאולרי

פריקת פיקה

שבר טרסלי או מטטרסלי

נקע לא קשה ברך או קרסול

פציעת שריר קשה

סוג קיבוע

3 נקודות גבס מעל הברך

2 נקודות גבס תחת הברך

נקודה 1 גבס כף רגל (קרסול חופשי) או גבס לא קשיח בו לא תמיכה פלנטרית.

מאפייני מטופל

נקודה 1 גיל 35-55

2 נקודות גיל 55-75

3נקודות גיל 75 ומעלה

נקודה 1 BMI>25

2 נקודות BMI>35

2 נקודות סיפור משפחתי של SVTE בקרוב משפחה דרגה 1

4 נקודות אירוע קודם של SVTE או טרומבופיליה ידועה

4 נקודות שימוש בגלולות למניעת הריון או טיפול בהורמון אוסטיאוגני

3 נקודות מחלה ממארת ב 5 שנים אחרונות

3 נקודות הריון

2 נקודות חוסר תנועה בחודשים אחרונים של בגלל גבס, אשפוז בבית חולים, ריתוק למיטה וכדומה

טיסה מעל 6 שעות, או שיתוק גפיים תחתונות

2 נקודות ניתוח ב 3 חודשים אחרונים

1 נקודה מחלה נלווית כגון אי ספיקת לב, דלקת מפרקים, אי ספיקת כליות, מחלת ריאות חסימתית, מחלת מעי דלקתית

נקודה 1 אי ספיקה וורדית כרונית למשל דליות

Douillet D, Penaloza A, Viglino D, Banihachemi JJ, Abboodi A, Helderlé M, Montassier E, Balen F, Brice C, Laribi S, Duchenoy T, Vives P, Soulat L, Marjanovic N, Moumneh T, Savary D, Riou J, Roy PM. Targeted prophylactic anticoagulation based on the TRiP(cast) score in patients with lower limb immobilisation: a multicentre, stepped wedge, randomised implementation trial. Lancet. 2024 Mar 16;403(10431):1051-1060. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02369-3. Epub 2024 Feb 15. PMID: 38368901.

הערות העורך: סוף סוף מאמר העושה קצת סדר בנושא בו חוסר האחידות בטיפול בולט לעין. בדקתי שחקני כדורגל צעירים שהגיעו להערכה לאחר ביקור בחדר מיון בשל שבר בקרסול. המטופל מגובס בגבס עד הברך והצטווה להזריק נוגדי קרישה באופן קבוע. לעומתו קשיש שהחליק בביתו, עבר שבר של הטיביאל פלטו, אינו מועמד לטיפול כירורגי, מגובס בגבס צינור מעל הברך ונאסר עליו לדרוך. הוא לא קיבל הוראה ליטול נוגדי קרישה.

נכון להיום, המדיניות לגבי טיפול בנוגדי קרישה בגפה תחתונה בגבס תלויה מאד בחדר המיון וברופא המטפל. מן הראוי לאמץ פרוטוקול הלוקח בחשבון את מאפייני המטופל, החבלה והקיבוע. אי טיפול בקשיש הלוקה באי ספיקת לב, סובל מדליות ברגליים ומשקל יתר ומגובס במגף גבס טומן בחובו סיכון גבוה ללקות בפקקת. לעומתו בצעיר פעיל ללא גורמי סיכון המגובס במגף גבס – טיפול בנוגדי קרישה אינו נדרש ויכול לגרום לסיכון מיותר ללקות בדימום.

אז הנה לרשותכם כלי פשוט ליישום – – TRIP(cast) scoreפחות מ 7 – אין צורך במתן נוגדי קרישה במקרה של  שבר בגפה תחתונה המטופל בגבס גם הוטל יש איסור דריכה.