צליעה בילדים היא סיבה שכיחה לפנייה לחדרי מיון. האבחנה המבדלת במקרים אלו רחבה למדי.

הסיבה עשויה להיות מולדת, דלקתית, זיהומית, חבלתית, נאופלסטית ואידיופאתית. בגיל הילדות המוקדם, סיבות מולדות שכיחות יותר וכוללות בין השאר, דיספלזיה במפרקי הירך בדרגות חומרה שונות בעיקר אי יציבות או פריקה מלאה. עוד באבחנה המבדלת מחלות נוירולוגיות כמו שיתוק מוחין. מחלות זיהומיות שכיחות יותר בילדים בשלבי צמיחה מהירה, אולי בגלל זרימת דם מוגברת לעצמות, המביאה לזריעה המטוגנית של חיידקים במקרי אוסטיאומייליטיס. במחלות דלקתיות או זיהומיות יש לחשוד כאשר יש נפיחות מקומית, אודם והגבלת טווח תנועה, בנוכחות עליית חום סיסטמי.

טראומה היא גורם נפוץ לצליעה בילדים ויש לזכור תמיד את האפשרות לחבלות מכוונות. צליעה לאחר מחלה בשבועות קודמים עשויה להיגרם מארטריטיס תגובתי או סינוביטיס חולפת.

בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים פציעות עומס יתר עלולות לפגוע בברכיים ובקרסוליים (אפופיזיטיס בחיבור גיד הפיקה לטיביה  – אוסגוד שלטר, ואפופיזיטיס בחיבור גיד אכילס לעקב- (Sever disease).

מחלות בהן הצליעה עלולה להופיע באופן הדרגתי הן החלקה של ראש הפימור (Slipped capital femoral epiphysis (SCFE))   המחייבת טיפול דחוף בניתוח, ומחלת פרטס המופיעה בילדים בגילאים 4-10 שנים.

חלק מהמחלות הגורמות לצליעה בילדים הן בבחינת "אסור לפספס" בשל חומרת התחלואה והסיבוכים בטיפול מאוחר. SCFE היא מחלה בה התערבות כירורגית דחופה הכרחית. אבחנה וטיפול מאוחרים עלולים לגרום לנמק של ראש עצם הירך מחוסר אספקת דם, כאבים ושינויים ניווניים מוקדמים.

צליעה ללא כאב, הנובעת למשל מאי שוויון אורך רגליים בשל פריקה חד צדדית של מפרק הירך, מצריכה אף היא התייחסות מהירה יחסית.

צליעה על רקע זיהום תוך מפרקי מחייבת טיפול מיידי על מנת למנוע הרס סחוס מפרקי המתחיל תוך 6-12 שעות ועלול לגרום לנזק בלתי הפיך תוך יום או יומיים. אוסטאומייליטיס מחייב גם הוא איבחון מהיר וטיפול מוקדם,

גידולים ממאירים במו יואינג סרקומה ואוסטיאוגניק סרקומה יש לאבחן במהירות ולטפל בהתאם, על מנת למנוע פיזור גרורות.

כדי לאבחן מה סיבת הצליעה, יש להעריך את הנתונים בקפידה יתרה. אנמנזה מכוונת, בדיקה גופנית לעיתים בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.

באנמנזה יש לברר כמה זמן הצליעה, מה סוג הצליעה ומה מידת חומרתה. האם יש הקרנה של כאב? האם יש תלונות או ממצאים נלווים כמו עלית חום, האם יש חבלה ברקע? מה משך על התלונות? מה מחמיר את הצליעה?

עליית חום מכוונת למחלה זיהומית או ראומטית ואילו צמרמורת והזעות לילה מכוונות לגידולים. כאב מעיר משינה דורש תשומת לב בשל החשד לממאירות.

האם הייתה חשיפה לקרציות? האם הצליעה מלווה בכאב? צליעה על רקע מחלת פרטס או DDH יכולה להיות ללא כאב.

בבדיקה הגופנית ההסתכלות הראשונית קריטית. האם הילד נינוח? האם הוא כאוב? מה מצבו הכללי? יש לבחון, בטרם מתחילים למשש ועלולים לגרום לכאב ולחוסר שיתוף פעולה, האם הילד צולע.

הליכה סימטרית, ריתמית וחלקה צפויה בדרך כלל להתחיל בין הגילאים 4-8 שנים. תחילת הליכה צפויה בגיל שנה עד שנה וארבעה חודשים. בגיל זה ההליכה היא על בסיס רחב, אורך צעד קצר, כף רגל שטוחה על הרצפה ותנועה מרובה באגן ומעלה.

בצליעה מתוך כאב, זמן הדריכה על הרגל הכואבת (Stance phase) קצר יותר, ואורך הצעד של הרגל שאינה כואבת קצר יותר, כדי לקצר את זמן הדריכה על הרגל הכואבת.

צליעה שאינה מתוך כאב, תתכן למשל על רקע ליקויים נוירולוגיים או מולדים. כך למשל בהליכת טרנדלנבורג, שבה בדריכה על הרגל בה קיים הליקוי, הילד מטה את הגוף לכיוון הרגל עליה דורך (בשל חולשת אבדוקטורים של מפרק הירך).

בבדיקה הגופנית יש להתחיל לבדוק את הרגל שאינה כואבת ואיננה סיבת הצליעה. יש לכלול גם את הגב ומפרקי סקרואיליאק. לחפש ממצאים דלקתיים כמו אודם חום מקומי ונפיחות, רגישות, גושים, ונוזל תוך מפרקי. לוודא שאין פצעים, שפשופים או סימני דקירה כולל בחלק התחתון של כף הרגל. לבדוק בדיקה נוירולוגית ובדיקת דפקים פריפריים.

בדיקות מעבדה: בהתאם לסיפור המחלה והממצאים בבדיקה הגופנית, יש לשלוח לבדיקות מעבדה בחשד למחלות זיהומיות, דלקתיות או גידולים. הבדיקות הבסיסיות כוללות ספירת דם מלאה וספירה מבדלת, שקיעת דם, ו CRP ותרביות דם. בחשד למחלות זיהומיות ספציפיות ניתן לשלוח בדיקה לנוגדנים (Lyme disease).

מדדי דלקת גבוהים (שקיעת דם. CRP ופריטין) יכולים לכוון למחלות דלקתיות כמו Juvenile idiopathic arthritis – JIA. פקטור ראומטי ונוגדנים אנטינוקליאריים לרוב שליליים ב JIA.

נוכחות בלסטים מרובים בספירה המבדלת מכוונת ללוקמיה.

ההסתמנות הקלינית של סינוביטיס חולפת וזיהום תוך מפרקי יכולה להיות דומה. ההבדל ביניהן נקבע לפי הקריטריונים של קוכר (Kocher): חום מעל 38.4 מעלות, ספירה לבנה מעל 12000, שקיעת דם מעל 40 ואי יכול לדרוך מכוונים לזיהום מפרקי.

סינוביטיס חולפת לרוב משתפרת תחת טיפול סימפטומטי ו- NSAID. במקרי ספק באבחנה בין זיהום תוך מפרקי לסינוביטיס חולפת יש לבצע שאיבה ובדיקה של הנוזל התוך מפרקי.

ההחלטה על הצורך בהדמייה ואיזה סוג של הדמיה תלויה בגיל המטופל, סיפור המחלה, והחשד הסביר בסיבת הצליעה על פי האבחנה המבדלת.

כאשר באבחנה המבדלת פציעות עומס יתר כמו אוסגוד שלטר, SEVER או נקעים הצילום אינו מקדם משמעותית ואין חובה לבצעו.

בחשד לתהליך זיהומי יש לבצע צילום רנטגן רגיל, למרות שבדרך כלל ב 7 הימים הראשונים לתהליך זיהומי בעצם או ברקמה רכה הצילומים תקינים.

צילום רנטגן יעיל ביותר באיבחון שברים, DDH ו- SCFE. ב- SCFE יש להפקיד על ביצוע צילום אגן במנח צפרדע.

על קול יעיל בחשד לנוזל תוך מפרקי, מורסות ברקמה רכה וגופים זרים.

כאשר הצילומים תקינים, אפשר לשקול ביצוע MRI היעיל באבחון נגעים ברקמה הרכה, ממצאים תוך מפרקיים, נמק אווסקולרי של העצם וגידולים. MRI יעיל גם באבחון זיהום תוך מפרקי ואוסיאומייליטיס.

הטיפול בצליעה תלוי כמובן באבחנה. במקרים רבים ניתן לטפל במסגרת הרפואה הראשונית ובמקרים נבחרים לשלוח למומחי על לייעוץ ותכנון טיפול.

למאמר ב- Pediatrics in Review

Truong T, Chang D, Friedman S. Limping Child. Pediatr Rev. 2024 Aug 1;45(8):476-478. doi: 10.1542/pir.2023-006052. PMID: 39085187.

הערות העורך: אבחנת צליעה בילדים היא משימה מאתגרת. בגילאי הינקות התינוק אינו יודע לספר מה קרה ואינו יכול לתאר מה כואב. ילד בן 10 יספר שבמהלך ריצה סובב את הקרסול ולמקד את הכאב סביב מליאולוס לטרלי. תינוק לא יעשה זאת. כך מתחיל פתרון תעלומה הדורש סבלנות רבה וגישה הולמת לתינוק מבוהל שאינו משתף פעולה.

מי שסבור כי במקרים אלו יוושע ע"י המשפחה הסובבת את התינוק יתאכזב במקרים רבים. הצליעה החלה במעון ושם אינם יודעים האם נפל או נחבל. ממתי הוא צולע – לא בטוחים. על איזו רגל הוא צולע? ימין משוכנעת האמא, שמאל טוען האבא.

נדרשת בדיקה גופנית סבלנית, לצפות היטב בילד הנכנס לחדר לפני שבכלל נגענו בו. האם הוא צולע? ואם כן על איזו רגל. במישוש ובבדיקת טווח תנועה יש להשוות בין שני הצדדים ולהתחיל תמיד בצד שאינו כאוב. למשש בעדינות, כי אם נלחץ חזק והילד יפצח בבכי, שאר הבדיקה אינה אמינה.

ומי שסבור, שהישועה תגיע מבדיקות דם או מהצילומים, יתאכזב לעיתים קרובות. לבדיקות עזר יש להפנות, רק כאשר יודעים מה מחפשים ובונים מראש מדיניות המשך בירור וטיפול בהתאם לתשובה החזויה.

כך למשל בדיקות דם: לאיזה בדיקות לשלוח? צריך גם כימיה? צריך ויטמין  D? צריך פקטורים ראומטיים? ואם כבר דוקרים – אולי תרביות דם? הבדיקה המבוקשת תלויה באבחנה המבדלת וזו צריכה להיות צרה ככל האפשר.

גם הצילומים לא תמיד יסייעו לאבחנה. מה לצלם בכלל? יש לצלם את האיבר הכאוב, אבל אם בבדיקה לא זיהינו מה כואב, מה נצלם? שתי הגפיים? ומה לגבי האגן? וגב תחתון – גם הוא עלול לגרום לכאב קורן. אז – לא מצלמים אם לא חושדים במשהו ספציפי. איזה צילום ובאיזו זווית והאם בעמידה או בשכיבה – שוב תלוי מה מחפשים.

והחשוב מכל – לזכור תמיד שיש אבחנות שאותן חובה לשלול, כיוון שפספוס שלהן עלול לגרום לנזק בלתי הפיך. אסור לפספס זיהום תוך מפרקי, אסור לפספס גידול ראשוני או גרורות, אסור לפספס SCFE ומוטב לזהות אוסטיאומייליטיס מוקדם ככל האפשר ולטפל בהתאם.