מאת ד”ר מיכל איזנשטט

הארגון הבריטי לפסיכופרמוקולוגיה, ה- BAP, פירסם הצהרה בגיליון ספטמבר של הירחון Journal of Psychopharmacology באשר להנחיות הטיפול באינסומניה, פאראסומניות, והפרעות במקצבי השעון הביולוגי (circadian rhythm disorders).

הכותבים מסבירים כי הפרעות שינה הינן נפוצות באוכלוסיה הכללית ואף יותר בקרב חולים, אולם יחד עם זאת הן אינן מובנות באופן מספק ע”י רופאים ומעניקי שירותי בריאות נוספים.  ההנחיות הנוכחיות מיועדות לפנות לבעיה זו ע”י מתן עיקרי הדברים המבוססים על ראיות.

בהנחיות הנוכחיות אין התייחסות להפרעות שינה שהינן משניות לבעיות נשימתיות, דוגמת דום נשימה בשינה.

כמו כן ההנחיות אינן פונות להפרעות נוירו פסיכיאטריות, דוגמת נרקולפסיה או רגליים חסרות מנוחה.

ההמלצות הספציפיות לאבחנת אינסומניה והפרעות שינה נוספות והטיפול בהן, יחד עם דרגת הראייה שלהן, מפורסמות להלן:

–          אבחנת אינסומניה מבוססת ראשית על תלונות העולות מריאיון החולה, משפחתו ו/או מעניקי הטיפול הראשוניים של החולה, ובאופן אידיאלי מאוששות ע”י יומן החולה (דרגת ראיה A).

–          הפנייה למרכז להפרעות שינה עשויה להיות נדרשת עבור בדיקות נוספות במקרים מסוימים, דוגמת בדיקת actigraphy לגילוי הפרעות במקצבי השעון הביולוגי (דרגת ראיה A), בדיקת שינה במעבדה עקב חשד לפאראסומניה או הפאעות שינה ראשוניות אחרות (דרגת ראיה A), או במקרה של כשל טיפולי (דרגת ראיה D).

–          יש לטפל באינסומניה היות ומצב זה פוגם באיכות החיים ובשטחים שונים של תפקוד, וכן קשור בסיכון מוגבר לדיכאון, חרדה ואולי אף תחלואה לבבית (דרגת ראיה A). מטרות הטיפול הינן הפחתת המצוקה ושיפור התפקוד במהלך היום.  בחירת הטיפול מבוססת על תבנית הבעיה, כגון אינסומניה מתחילת השינה או קושי באחזקת השינה, וכן על ראיות התומכות בטיפולים מסוימים.

–          עבור אינסומניה כרונית, טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו יעיל ויש להציעו כטיפול קו ראשון (דרגת ראיה A).  יש להעלות את זמינות הטיפול ככל הניתן.

–          בעת מרשם תרופות היפנוטיות, על הרופאים לשקול את יעילות התרופה, בטיחותה ומשך השפעתה (דרגת ראיה A).  כמו כן יש לשקול סיפור בעבר של תלות או התמכרות לתרופה (דרגת ראיה D).

–          המלצות בנוגע לשימוש ארוך טווח בתרופות היפנוטיות הינן עפ”י התוויות קליניות (דרגת הוכחה A).  על מנת להפסיק טיפול ארוך טווח בתרופות היפנוטיות, יש לאפשר טיפול לסירוגין אם ניתן.  כתלות בנסיבות ובהסכמת החולה, ניסיון הפסקת התרופה צריך להתבצע כל 3 6 חודשים או בפרקי זמן סדירים (דרגת ראיה D).  בזמן ירידה הדרגתית במינוני תרופות אלו, טיפול קוגניטיבי התנהגותי משפר תוצאות (דרגת ראיה A).

–          בעת שימוש בנוגדי דיכאון, על הרופאים להיות מודעים למאפיינים הפרמקולוגיים של התרופות הספציפיות (דרגת ראיה A).  כאשר יש תחלואה נלווית הכוללת הפרעות מצב רוח, יש להשתמש בנוגדי דיכאון במינונים טיפוליים (דרגת ראיה A).  יחד עם זאת, יש להיות מודעים להשפעה הטוקסית הפוטנציאלית של נוגדי דיכאון טריציקליים גם במינונים נמוכים (דרגת ראיה A).

–          לאור שכיחותן הגבוהה של תופעות לוואי בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות, יחד עם דיווחים על התמכרות לתרופות אלו, לא קיימת התוויה לשימוש בתרופות אלו כטיפול קו ראשון באינסומניה או הפרעות שינה אחרות (דרגת ראיה D).

–          לאנטי היסטמינים תפקיד מוגבל בטיפול ראשוני או פסיכיאטרי באינסומניה (דרגת ראיה D).

ההמלצות הספציפיות לניהול אינסומניה והפרעות שינה נוספות במצבים ספציפיים, יחד עם דרגת הראייה שלהן, מפורסמות להלן:

–          לאחר גיל המעבר, היארעות הפרעות נשימה בשינה, והביטוי הקליני לכך שונה בין נשים וגברים, ופעמים רבות כולל אינסומניה.  טיפול פרטני ומודע בתסמינים דרוש עבור טיפול הורמונאלי, תוך התחשבות בסיכונים וביתרונות כפי שעולה ממחקרים שבוצעו לאחרונה.

–          שיטות התנהגותיות מומלצות עבור ילדים עם הפרעות שינה (דרגת ראיה A).  בילדים עם הפרעות קשב וריכוז שאינן מטופלות בתרופות סטימולנטיות, מתן מלטונין עשוי לקדם תחילת שינה לכדי ערכים תקינים (דרגת ראיה A).

–          עבור ילדים ומבוגרים עם הפרעות למידה, הערכה קלינית צריכה לתאר את הפרעת השינה יחד עם משתנים מעכבים או מגרים (דרגת ראיה A).  טיפול קו ראשון כולל שיטות סביבתיות, התנהגותיות וחינוכיות (דרגת ראיה A).  מלטונין הינו יעיל בשיפור שינה (דרגת ראיה A).  תוכנית הטיפול צריכה להיות מבוססת על מסגרת אינטרסים אופטימאליים ויכולת.

–          עבור ניהול הפרעות במקצבי השעון הביולוגי, הערכה קלינית הינה חיונית בתסמונת דחיית שלב השינה והפרעת ה- free-running (דרגות ראיה A ו B).  בתסמונת דחיית שלב השינה, הפרעת ה- free-running, וג’ט לג, מלטונין עשוי להיות יעיל (דרגת ראיה A), אולם שיטות אחרות, דוגמת משטרים התנהגותיים וחשיפה מתוכננת לאור עשויות לבוא גם הן בחשבון (דרגות ראיה B ו C).

J Psychopharmacol

לידיעה במדסקייפ