Acute Infectious Diarrhea Nejm 350;1:38-47

למרות הירידה בשיעור התמותה בעולם, שלשול, עדיין אחראי ליותר מ-2 מיליון מקרי מוות בשנה !  כמו כן השלשול קשור לפגיעה בהתפתחות הגופנית והמנטלית, בעיקר, במדינות ממועטות משאבים. בארה”ב, בין 200 ל-400 אלף מקרי שילשול בשנה או בחישוב שונה: 1.4 אפיזודות של שלשול לאדם לשנה. ארועים אלו מביאים לקרוב למיליון אישפוזים, ולתמותה של 6000 אנשים בשנה.

שלשול חד מוגדר כעליה בתדירות היציאות, Defecation ,  לשלוש או יותר יציאות ביום או לפחות 200 גרם צואה ביום לתקופה שאינה עולה על 14 ימים. השלשול החד יכול להיות מלווה בבחילה, הקאה, כאב בטן עוויתי, סימנים סיסטמיים משמעותיים או תת תזונה.

מאמר זה מתמקד בשלשול חד בבריאים בעולם המתועש.

על פי נתונים מתוכנית מעקב של ה-CDC, המזהמים העיקריים הגורמים לשלשול זיהומי בארה”ב הם: ס?למו?נ?ל?ה , המאופיינת בהתפרצויות הנובעות ממזון מקולקל, ק?מ?פ?ילו?ב?קט?ר ,הנרכש בקהילה ומועבר בעוף שאינו מבושל דיו, וש?יג?ל?ה הנרכשת גם היא בקהילה ומועברת מאדם לאדם.

בשיעור נמוך יותר, נמצאים המזהמים הבאים: א?ש?ר?יכ?י?ה קו?ל?י (Esherichia Coli) מזן  0157:h7, הגורם להתפרצוית כתוצאה מצריכת מזון כמו בשר טחון שאינו עשוי דיו, וקר?יפטו?ספ?ור?יד?יו?ם , המועבר במים וגורם לזיהום במטיילים ובלוקים בכשל חיסוני.

השלב הראשון בבירור מחלתו של החולה הוא: הערכת חומרת המחלה, בדיקת הצורך בהחזר נוזלים, וזיהוי גורמים אפשריים לשלשול, על סמך סיפור המקרה והממצאים הקליניים. מכיוון שרוב מקרי השלשול חולפים ללא טיפול או שהם נגיפיים, ומכיוון שכמחצית מהמקרים נמשכים פחות מיום אחד, אין צורך בבירור מיקרוביולוגי באלו הפונים במהלך היממה הראשונה של השילשול. אלא אם כן, החולה מיובש או שנמדד חום או שבצואה מוגלה או דם.

בארה”ב, רוב מקרי השלשול מופיעים בחורף. שלשול בחורף נגרם בד”כ מנגיפים מקבוצת הנורו (Noro), הנמצא במשפחות ובהתפרצויות בבתי אבות, ונגיף הרוטה (Rota), המופיע בילדים.

הטיפול במחלות אלו כולל בד”כ רק נוזלים, בגלל, שמחלות אלו קצרות מועד, אינן נמשכות יותר משלושה ימים וגם חולפות מעצמן. במקרה של שלשול דמי, חום או סימנים סיסטמיים, יש לבדוק את הצואה לאפשרות של הימצאות סלמונלה, שיגלה וקמפילובקטר, ואם הצואה דמית חשוב לבדוק המצאות אי קולי (E. Coli) המייצר שיגה טוקסין (Shiga toxin).

כאשר השלשול מתמשך או נישנה, או שסיפור המקרה אינו מכוון למקור, בדיקה מיקרוסקופית של הצואה להמצאות כדוריות לבניות פ?ו?ל?י-מו?רפו?-נו?קל?א?ר?יו?ת (Poly Morpho Neuclar), או בדיקה אימונית להמצאות הסמן ל?קטו?פ?רין (Lactoferrin), יעזרו בקביעה שמקור השלשול הוא דלקתי.

בדיקות אחרות נדרשות בהתאם לנסיבות, במקרה של צואה דמית במהגרים מאפריקה הטרופית, אסיה ודרום אמריקה יש לבדוק נוכחות אמבות. בנוסף, לאחר אכילת סרטנים וצדפות יש לבדוק נוכחות חיידק ה-ויבריו (Vibrio).

בדיקת שלשול בחולה מאושפז או לאחר נטילת אנטיביוטיקה, צריכה להתמקד במציאת קלו?סטר?ידיו?ם ד?יפ?יצ?יל?ה (Clostridium dificcile). חיפוש מזהמים אחרים בחולה המאושפז יותר מ72 שעות, אינו מוצדק למעט בחולים מעל גיל 65 עם מחלות רקע, או בקרב הלוקים בכשל חיסוני, חולים נויטרו?פ??נ?ים (neutropenic) ובחולים בהם יש חשד להתפשטות מערכתית של הזיהום של מערכת העיכול.

מטייל ששתה מים לא מטוהרים ומשלשל יותר משבעה ימים, צריך להיבדק לפרזיטים, בעיקר ג’יארדיה (Giardia) וקריפטוספורידיום, הניתנים לבדיקה אימונולוגית עם רגישות של 95 אחוזים.

הטיפול הראשוני בשלשול אינו תלוי במזהם וכולל השבת נוזלים לגוף. אם החולה בהכרה ואינו מיובש מאוד, שתית תמיסת אלקטרוליטים וגלוקוז היא הטיפול המומלץ ויכולה להציל חיים באזורים מעוטי משאבים. שיטה זו גם מומלצת בעולם המתועש לטיפול בתינוקות, קשישים במדוכאים חיסונית ובאילו המשלשלים שלשול מימי בכמות גדולה. במדינות מפותחות וגם במטיילים, יש להמליץ לשתות נוזלים ולצרוך מלח במרק או בפיכסמים מלוחים (קרקרים?…) ובילדים מומלצת הכלכלה העוצרת, בננות, אורז, רסק תפוחים וטוסט, למרות שיעילות דיאטה זאת לא הוכחה מעולם.

מבין התרופות הנרכשות ללא מרשם רופא,ה- OTC, רק ל-לופרמיד (Loperamide), ביסמוט (Bismuth) ולקאולין (Kaolin),קיימות הוכחות בסיפרות לגבי יעילותן כנגד שלשול. הלופרמיד מפחית תנועתיות והפרשה, אינו משפיע על מערכת העצבים המרכזית, בניגוד לאופיאטים אחרים, ולכן אינו ממכר ובשילוב עם אנטיביוטיקה לטיפול בדיזינטריה (Dysentery) או בשלשול של מטיילים מקצר את משך המחלה ביום. יש לזכור שחומרים המעכבים תנועתיות קשורים למחלה ממושכת בשיגלה ולמגה-קולון טוקסי (Toxic Mega Colon), בקלוסטרידיום. ול-תסמונת המוליטית אורמית (Hemulitic Uremic) מ-אי-קולי. ולכן יש להמנע מטיפול זה בשלשול דמי או בחשד לחשד לשלשול דלקתי.

ביסמוט לא הוכח כיעיל כמו הלופרמיד, אך מסייע בהקטנת כמות הצואה בילדים ובהפחתת השלשול, הבחילה וכאב הבטן בשלשול של מטיילים.

טיפול אנטיביוטי יעיל בשיגלוזיס, שלשול מטיילים וזיהום מקלוסטרידיום, אך יכול להאריך את משך הפרשת החיידק בסלמונלה ובקלוסטרידיום ומגביר את הסיכון למאורעות מסכני חיים בזיהום באי-קולי המפריש שיגה-טוקסין. ולכן התועלת הקלינית צריכה להישקל אל מול העלות, הסיכון לתופעות הלוואי והכחדת הפלורה הטבעית של המעי.

בשיגלה, הטיפול האנטיביוטי מקצר את משך המחלה ביומיים וחצי, מקצר את משך החום והטנזמוס (Tenesmus) ואת משך הזמן בו מופרש החיידק בצואה.

התחלת טיפול מוקדמת יעילה יותר ומונעת הפצת הזיהום לאנשים נוספים. עקב עלייה בעמידות, הטיפול ברספרים (Resprim), אמפיצילין (Ampicillin) וחומצה נלידיקסית (Nalidixic acid), אינו מומלץ כעת. מחקרים קליניים מראים ש פ?לאו?רו?-קו?ו?ינו?לו?נ?ים (Fleuro Quinolones) חדשים יעילים גם הם בטיפול ובניגוד למקובל בעבר, נתונים חדשים גם מאשרים, שציפרופלוקסצין (Ciprofloxacin), יעיל, וגם בטוח לטיפול בשיגלה בילדים.

בחולים עם מערכת חיסון תקינה, הטיפול בקמפילובקטר הוא ע”י אריתרומיצין (Erythromycin), המקטין נשאות אך מפחית את השלשול רק אם ניתן תוך 4 ימים מתחילת המחלה.

בזיהום פשוט של מערכת העיכול מסלמונלה, הטיפול האנטיביוטי אינו מומלץ. הסיבה לכך היא שהטיפול לא משפיע על התסמינים אך כן מאריך את משך נשאות החיידק. אולם, מכיוון שב2-4 אחוזים מהחולים תופיע בקטרמיה (Bacteremia), יש לטפל אנטיביוטית בקבוצות החולים הבאה, המועדים להתפשטות סיסטמית. ביניהם תינוקות מתחת לגיל שנה, מבוגרים מעל גיל 50 שנה, הלוקים במחלות לימפופרוליפרטיביות (Lymphoproliferative), ממאירויות, פגמים בהמוגלובין, חולי אידס, מושתלי איברים, בעלי שתלי כלי דם ומפרקים מלאכותיים, הלוקים בדלקת מפרקים ניוונית קשה, מחלה מסתמית וחולים הנוטלים סטרואידים באופן קבוע.

רמז לקיום זיהום מאי-קולי המייצר שיגה טוקסין, הוא דם בצואה ללא חום ואכילת המבורגר נא, במקרים אלו טיפול ברספרים או קווינולונים עלול להגביר את ייצור הטוקסין ומעלים את הסיכון לתסמונת המוליטית אורמית, ולכן הטיפול היחיד הוא טיפול תומך.

שלשול בקהילה או במטיילים, אשר נראה דלקתי, כלומר מלווה בחום, טנזמוס, דיזינטריה, כדוריות לבנות או לקטופרין בצואה, ואינו דומה לשלשול מ-אי קולי המפריש שיגה טוקסין וגם אינו קשור לקמפילובקטר העמיד לקווינולונים, יטופל ע”י קווינולונים במבוגרים, או רספרים בילדים, עד לקבלת תשובות התרבית.

שלשול מטיילים, חולף מעצמו ברוב המקרים. מחקרים מראים, שאפילו מנה אחת של פ?לאו?רו?-קו?ו?ינו?לו?נ?ים, מקצרים את משך המחלה מ3 עד 4 ימים ליום או יומיים. נתונים אלו מרמזים שמטיילים יכולים להצטייד בתרופה זאת ולהשתמש בה לטיפול עצמי עפ”י הצורך. יחד עם זאת, לא קיימת המלצה לטיפול אנטיביוטי מונע גם לא למוחלשים מבחינה חיסונית, אך ביסמוט הניטל פעמיים ביום מקטין בשליש עד שני שלשי את הארעות שלשול המטיילים. טיפול זה בטוח עד לתקופה של שלושה שבועות ועלול לגרום להשחרת הלשון והצואה.

שלשול הנרכש בביה”ח מקולסטרידיום דיפיצילה, מגיב ב90% מהמקרים לטיפול במטרונידזול (Metronidazole) או וואנקומיצין (Vancomycin) פומי.

בשלשולים הנמשכים מעל שבעה ימים, המזהמים הנפוצים הם טפילים חד תאיים ובראשם הג’יארדיה והקריחפטוספורידיום, הטיפול בג’יארדיה הינו באמצעות מטרונידאזול (Metronidazole). מנות גדולות, אם נסבלות, מקטינות את שיעור הכשלון הטיפולי. לעומת זאת, הטיפול בקריפטוספורידיום מסובך יותר, בעיקר בחולי AIDS.

לסיכום: הטיפול בשלשול מתחיל בהערכת הגורם על סמך סיפור המחלה, והממצאים הקליניים, לאחר מכן יש לטפל סימפטומטית בהתאם לחומרת התסמינים, ולהבדיל מבחינת המשך הבירור והצורך בטפול, בין שלשול מטיילים או שלשול הנרכש בקהילה, ובין שלשול הנרכש בבית חולים, שלשול הנמשך יותר משבוע ושלשול בבעלי כשל חיסוני.

הערת העורך: מאמר זה מדגיש את החשיבות של האיבחון והטיפול בשילשול כבר בשלבים ההתחלתיים והפסקת הנוהל של השימוש הלא מבוקר של מעכבי שילשול.