טרשת נפוצה שכיחה פי 2-3 בקרב נשים ומאובחנת בגיל הפוריות, כך שתכנון משפחה הוא נושא חשוב בניהול נכון של המחלה. בכנס ECTRIMS האחרון שנערך בחודש אוקטובר 2022 באמסטרדם, הולנד הוצגו מספר עבודות שדנו בנושא חשוב זה.

אחד המחקרים המרכזיים בנושא, שפורסם בNEJM- בשנת  ¹1988, הראה ירידה בתדירות ההתקפים במהלך ההריון, במיוחד בטרימסטר השלישי. לעומת זאת, ישנה עליה בסיכון להתקף לאחר הלידה, בפרט בשלושת החודשים הראשונים, זאת ככל הנראה בגלל שינויים הורמונליים והשפעתם על מערכת החיסון במהלך ההריון והירידה החדה ברמות האסטרוגן לאחר הלידה. אולם מחקר זה נעשה בעידן לפני שהחלו הטיפולים התרופתיים לטרשת נפוצה. עבודות עדכניות מראות כי הסיכון להתקף לאחר הלידה עומד על 14% במקום 30%. אך גם בהעדר התקפים, בקרב כ-50% מהנשים ניתן לראות פעילות בMRI- בשנה לאחר הלידה. עבודות רבות הדגימו כי פעילות קלינית והדמיתית טרם הכניסה להריון קשורה בסיכון מוגבר להתקפים לאחר הלידה, ולכן ישנה חשיבות בייצוב המחלה טרם הכניסה להריון.

את מרבית התרופות לטרשת נפוצה לא ניתן לצרוך במהלך ההריון. ישנה תקופת המתנה משתנה בין הפסקת הטיפול של התרופות השונות והכניסה להריון. יש לזכור כי הפסקת תרופות מסוימות כמו S1P Modulators ו-natalizumab יכולות להיות קשורות לעליה בפעילות המחלה, אפקט שנקרא Rebound.

בדיון קליני MEET THE EXPERT)) שנערך בהנחיית פרופסור Rhonda Voskuhl (United States) ופרופסור (Norway) Elisabeth G Celius הועלו מספר אפשרויות לניהול נכון של הריון ומניעת התקפים לאחר הלידה וRebound- לאחר הפסקת טיפול. בנשים עם סיכון גבוה להתקפים, ניתן להשתמש במהלך ההריון בקופקסון או אינטרפרון ללא סיכון לעובר. תרופות אלו יכולות גם לשמש כ"גשר" במעבר מטיפולים בעלי אפקט Rebound. אסטרטגית טיפול נוספת שהועלתה בדיון היתה טיפול בעל אפקט ארוך טווח לפני הכניסה להריון שיגן על המטופלות בתקופת ההריון ולאחר הלידה, כמו ב-(Ocrelizumab) B cell depletion therapy או IRT -Immune Reconstitution Therapy  למשל עם MAVENCLAD® 10 mg tablets (cladribine).

עבודה שפורסמה לפני מספר חודשים הראתה כי טיפול בcladribine tablets – טרם הכניסה להריון נתן שליטה מצוינת בפעילות המחלה ובשכיחות ההתקפים במהלך ההריון ולאחר הלידה².

Carolin Schwake (Germany) הציגה עבודה על בטיחות הטיפול במהלך ההריון בAnti CD20 – . מתן טיפול לפני או בתחילת ההריון לא גרם לירידה בספירת CD19 ביילוד. אולם חשיפה בטרימסטר השני או השלישי גרמה לירידה בתאי B ולכן אינה מומלצת בשלבים אלה ודורשת מעקב אחרי התפתחות של זיהומים ושקילה של דחיה של חיסונים.

Sandra Thiel (Germany) הציגה עבודה על יעילות ובטיחות של חשיפה ארוכת טווח ב-350 הריונות תחת טיפול ב-natalizumab. במחקר בוצעה השוואה בין מטופלות שקיבלו טיפול עד שבוע 30 של ההריון לבין המשך טיפול מעל לשבוע 30. מרבית המשתתפות קיבלו עירוי בתדירות של 6-8 שבועות. נשים שהפסיקו טיפול לאחר הטרימסטר הראשון סבלו משיעור התקפים גבוה יותר וחידוש טיפול תוך 4 שבועות מהלידה היה קשור לירידה בתדירות ההתקפים. בקרב שתי הקבוצות נצפתה עליה בסיכון ליילוד קטן יותר מהצפוי לגיל היילוד (18% לעומת 10% הצפוי בגרמניה). קבלת עירוי לאחר שבוע 30 היתה קשורה עם ירידה בסיכון להתקפים לאחר הלידה אבל עם נטייה לעלייה בשינויים המטולוגים. שיעורי השינויים ההמטולוגים (אנמיה וטרומבוציטופניה) היו 39.5% בקבוצה שטופלה עד שבוע 30 לעומת 57% בקרב יילודים לאמהות שטופלו מעל לשבוע 30, הבדל זה לא היה מובהק סטטיסטי. כמו כן, הייתה נטייה לשיעורי אנמיה גבוהים יותר בקרב יילודים לאמהות שטופלו מעל לשבוע 30 (46.8% לעומת 27.9%).

Edith Graham (United States) הציגה עבודה רב מרכזית על הסיכון להתקף אחרי טיפולי פוריות בקרב נשים עם טרשת נפוצה. במחקר נבדקו 124 טיפולים ל-65 נשים ובוצעה השוואה בין שיעור ההתקפים בשנה טרם הטיפול לשלושת החודשים לאחר הטיפול. 65% מהמטופלות קיבלו אנטגוניסטים ל- GNRH ו- 37% השיגו הריון. 60% מהנשים קיבלו טיפול לטרשת נפוצה בשנה טרם טיפולי הפוריות ו- 43% היו על רמות תראפויטיות של טיפול תרופתי במהלך הטיפול. עבודה חשובה זו הראתה כי לא היתה עליה בתדירות ההתקפים וששיעור ההתקפים לאחר הטיפול עמד על 5% בלבד. גורמים שהיו קשורים לסיכון נמוך יותר להתקף היו גיל מבוגר יותר, זמן מחלה ארוך יותר, מטופלות תחת השפעה של טיפול תרופתי והשגת הריון (ללא קשר לאפקט המגן של ההריון). עבודה זאת מדגישה את חשיבות תכנון טיפול יעיל וארוך טווח גם לפני טיפולי פוריות.

לסיכום – כאשר מתחילים טיפול בנשים עם טרשת נפוצה בגיל הפוריות יש לקחת בחשבון תכנון הריון. חשוב לאזן את המחלה טרם הכניסה להריון, יש לבחון מעבר לתרופות אחרות כאשר מפסיקים טיפול עם פוטנציאל לRebound – ולשקול טיפול תרופתי שמספק הגנה ארוכת טווח טרם הכניסה להריון או לפני טיפולי פוריות.

ד"ר עדי וילף-ירקוני היא נוירולוגית בכירה, מנהלת מרפאת טרשת נפוצה בבית חולים בלינסון.

מוגש בחסות חברת MERCK

References:

1. ConfavreuxC, HutchinsonM, HoursMM, et al. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998;339(5):285–291. doi:10.1056/ NEJM199807303390501.

2. Karen Dost-Kovalsky1, Sandra Thiel 1, Andrea I Ciplea 1, Ralf Gold 1, Kerstin Hellwig 1 Cladribine and pregnancy in women with multiple sclerosis: The first cohort study MSJ 2022 Oct

 IL-MAV-00467