Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

12/04/2009 דמם אפי: סקירה

גבר בן 61 פונה לחדר מיון עם דמם אפי מצד שמאל, הנמשך כשעה. הוא מעריך כי איבד כחצי כוס דם ושולל היסטוריה של חסימה אפית, דמם אפי, טראומה, הפרעות דמם, או חבלה בקלות. ברקע הוא סובל מיתר לחץ דם. התרופות אותן נוטל כוללות Atenolol ואספירין.

כיצד יש להעריך ולטפל בחולה זה?

 

הבעיה הקלינית

שכיחות דמם אפי (Epistaxis) במהלך החיים נעה סביב 60%, וכ-6% מהחולים הללו יפנו לטיפול רפואי. השכיחות גבוהה יותר בילדים מתחת לגיל 10 שנים ולאחר מכן עולה שוב לאחר גיל 35.

מאפיינים אנטומיים

למעלה מ-90% ממקרי דמם אפי מופיעים לאורך המחיצה האפית הקדמית, באזור הקרוי Kiesselbach's Area. מקור אספקת הדם לאזור בעורק הקרוטידי החיצוני, דרך הענף Superior Labial של עורק הפנים והסעיפים הסופיים של העורק ה-Sphenopalatine ומהעורק הקרוטידי הפנימי דרך העורקים ה-Ethmoidal הקדמי והאחורי. מקורם של כ-10% ממקרי הדמם האפי בחלק האחורי, לאורך המחיצה האפית או הדופן הלטארלית של האף. מקור אספקת הדם לאזור זה הוא מהעורק הקרוטידי החיצוני, דרך הענף ה-Sphenopalatine של Internal Maxillary Artery. דימומים אחוריים נפוצים יותר בחולים מבוגרים.

גורמים ומצבים נלווים

גורמים מקומיים וגורמים מערכתיים תורמים לדמם אפי. טראומה עצמית (כמו חיטוט באף) היא סיבה נפוצה, במיוחד בילדים. טראומה לרירית בעקבות טיפול מקומי, כמו סטרואידים או אנטי-היסטמינים, עשויה להביא לדמם אפי מינורי ב-17-23% מהמטופלים. ההיארעות של דמם אפי נמוכה יותר במטופלים המכוונים את תרסיס האף לכיוון לטארלי וכך מצמצמים את ההשפעה של תרופות אלו על המחיצה.

 הסנפת חומרים אסורים עשויה גם היא לגרום לדמם אפי. טראומה לעצמות האף או למחיצה עלולה להביא לדמם אפי משמעותי. אובדן לחות רירית האף אחראי ככל הנראה להיארעות המוגברת של דמם אפי במהלך חודשי החורף. גורמים אחרים הקשורים עם דמם אפי כוללים פרפורציה של המחיצה, המלווה ביובש הרירית, סינוסיטיס וגידולים.

מצבים מערכתיים הקשורים בדמם אפי כוללים הפרעות קרישה, כולל הפרעות גנטיות כמו המופיליה והפרעות נרכשות בעקבות מחלת כבד או כליות, טיפול בנוגדי-קרישה, או ממאירויות המטולוגיות. טיפול באספירין במינון נמוך מגדיל במעט את הסיכון לדמם אפי. טיפולים אלטרנטיביים, דוגמת שום, ג'ינקו או ג'ינסנג, עשויים לגרום להפרעת קרישה קלה המובילה לדמם אפי.

יתר לחץ דם עשוי לתרום לדמם אפי, אך השערה זו שנויה במחלוקת. מחקרים בנושא לא הדגימו כל קשר בין יתר לחץ דם ודמם אפי. אולם, מחקרים אחרים דיווחו על לחץ דם מוגבר בחולים עם דמם אפי.

שיטות ועדויות

הצעד הראשון בהערכה של חולה עם דמם אפי הוא הבטחת דרכי האוויר ויציבות המודינאמית. למרות המראה המפחיד, מרבית מקרי דמם אפי אינם מסכני-חיים. חשוב לאסוף אנמנזה מלאה, עם התייחסות לצד הדימום, משך, תדירות וחומרת הדמם האפי; כמו כן, יש לברר מהם הגורמים שהובילו לדמם, כפי שצוין לעיל וכן לשאול על היסטוריה משפחתית של הפרעות דמם.

הבדיקה הגופנית צריכה להתמקד בזיהוי מקור הדימום לחלל האף הקדמי או האחורי. לעיתים נדרש תרסיס חומר הרדמה ומכווצי כלי דם, כמו שילוב לידוקאין עם פנילאפרין, במטרה לשלוט בדימום כך שניתן יהיה לערוך את הבדיקה הגופנית. בנוסף לתרסיסים המקומיים, ניתן למרוח מקומית חומרי הרדמה ומכווצי כלי דם, באמצעות מטוש. מהניסיון הקליני עולה כי שיטות אלו מביאות להאטת או הפסקת הדימום לעיתים קרובות ויכולות לשמש להסרת קריש דם וכך להקל על החולה במהלך הבדיקה. בחולים עם דימום אחורי משמעותי, ניתן להזריק את החומרים לעורק ה-Sphenopalatine.

בחולים עם דמם חמור, יש לערוך ספירת דם מלאה וכן לשלוח לבדיקת סוג דם וסקר למקרה שיידרש עירוי דם. מרבית החולים מופיעים עם דימום קל-עד-בינוני, שאינו דורש עירוי דם ולרוב אין צורך בבדיקות קרישה. בחולים נבחרים יש לערוך בדיקות מעבדה – למשל, בחולים המטופלים בקומדין, יש לבדוק אם רמת נוגדי הקרישה עולה מעל הסף התרפויטי ובחולים עם מחלות העשויות להוביל להפרעות קרישה, יש לבדוק את תפקודי הכליות או הכבד. עם זאת, בכ-80% מהמקרים תוצאות הבדיקות הללו תקינות.

דמם אפי חד-צדדי חוזר, שאינו מגיב לאמצעי הטיפול השמרניים, מעלה חשד לגידול. כמעט כל החולים עם גידול של הסינוסים או האף מופיעים עם תסמינים חד-צדדיים, העשויים לכלול חסימה אפית, הפרשה מהאף, כאב פנים, או עדויות לנוירופתיה קרניאלית (כמו כפל ראיה או נימול של הפנים). כל דמם אפי חד-צדדי חוזר מחייב בדיקות הדמיה, דוגמת CT או MRI, ובדיקה אנדוסקופית לשלילת מחלה חמורה.

אפשרויות הטיפול

מרבית מקרי הדמם האפי הקדמי נפסקים לבד ואינם דורשים טיפול רפואי. ניתן להפסיק את הדימום ע"י לחץ על החלק הקדמי של האף למשך 15 דקות. יש להרגיע את החולה, במידת האפשר. את הראש ניתן להטות קדימה או אחורה, בהתאם לתנוחה הנוחה ביותר למטופל, אך חשוב שהחולה יימנע מבליעה או שאיפה של הדם. טעות נפוצה היא כאשר החולה מפעיל לחץ על עצמות האף. יש להפעיל את הלחץ דיסטאלית יותר, ע"י לחיצת כנפי האף כנגד המחיצה. בנוסף ללחץ, ניתן להשתמש בתרסיס Oxymetazoline. במחקר אחד, תרסיס זה הביא לעצירת הדימום ב-65% מהחולים עם דמם אפי.

במקרה והדמם האפי אינו מפסיק לאחר לחץ מקומי ומתן מכווצי כלי דם, יש לשקול צריבה. לאחר הכנת האף עם חומרי הרדמה ונוגדי-גודש, ניתן לבצע צריבה כימית עם כסף חנקתי. לטיפול זה פרופיל בטיחות מקובל, ובסדרת מקרים הביא להפסקת דמם אפי בכמחצית מהחולים שלא הגיבו לטיפול מקומי במכווצי כלי דם ולחץ מקומי. הצריבה מכוונת כנגד צד אחד של המחיצה בכל פעם, במטרה לצמצם את הסיכון לפרפורציה יאטרוגנית של המחיצה, למרות שהיארעות סיבוך זה איננה-ידועה.

צריבה כימית יכולה לשמש לטיפול בדמם פעיל קל או לאחר שהדימום הופסק וזוהו כלי הדם. כאשר נדרשת צריבה משני צידי המחיצה, מומלץ להקפיד על מרווח של 4-6 שבועות בין הטיפולים, על-מנת לאפשר החלמה של הרירית. במקרים של דימום קשה, שאינו מגיב לצריבה כימית, נדרשת צריבה חשמלית, אך טיפול זה דורש ציוד מיוחד.

חבישת לחץ (Packing) של החלק הקדמי של האף, משמשת לטיפול בדמם אפי מאזור Kiesselbach's Area, שאינו מגיב לטיפולים שהוזכרו. החבישות המסורתיות, דוגמת Merocel ו-Rapid Rhino נותרות במקומן למשך 1-3 ימים לפני הסרתן. ממחקרים עולה כי חבישות אלו הביאו להפסקת הדימום ב-60-80% מהמקרים העמידים לטיפול בלחץ ובמכווצי כלי דם. הכנסת והוצאת החבישות הללו עלולה לגרום טראומה לרירית, שעלולה להוביל לדימום חוזר או כאב.

בנוסף, קיימות מגוון חבישות נספגות או מסיסות שאינן דורשות הוצאה בשלב מאוחר יותר. חבישות דוגמת Surgicel ו-Gelfoam מסייעות ליצירת קריש וטמפונדה. חומרים אחרים כוללים Avitene, Surgiflo ו-FloSeal. היתרון של טיפולים אלו נובע מכך שהם מתאימים עצמם למבנה התלת-ממדי של חלל האף ומקלות על השימוש בהם. ההחלטה בבחירת האפשרות הטובה ביותר מבוססת על זמינות, עלות והעדפת הרופא המטפל. ללא קשר לטיפול הנבחר, מרבית הרופאים ממליצים על תרסיס סיליין לאחר שהדימום נפסק למשך 24-48 שעות, מאחר ועשוי לעודד החלמה של הרירית ופירוק של החבישה.

חבישת לחץ של החלק האחורי של האף נדרשת כאשר מקור הדימום מעורק ה-Sphenopalatine. בלונים מתנפחים, דוגמת Epistat וקטטר פולי, משמשים לעיתים קרובות בחבישה אחורית. בנוסף, ניתן לבצע חבישה אחורית מסורתית עם גאזה המוחדרת דרך הפה ונמשכת במעלה הנזופרינקס, אך היא קשה יותר לביצוע. בכדי שהחבישה תהיה יעילה, חשוב למשוך אותה קדימה וליצור טמפונדה באזור הקדמי. באחר המחקרים, חבישה אחורית הביאה לעצירת דמם אפי בכ-70% מהחולים עם דימום אחורי.

 

לאחר הצבת החבישות במקומן, משתמשים לעיתים קרובות במשחות אנטיביוטיות המצפות את החבישה או תרופות אנטיביוטיות פומיות, מחשש לתסמונת הלם רעלני (Toxic Shock Syndrome). בשלב זה לא ידוע מהי ההיארעות של תסמונת זו לאחר חבישת לחץ בעקבות דמם אפי. מאחר ומדובר בתסמונת נדירה, אין הוכחות לפיהן טיפול אנטיביוטי מפחית את הסיכון לסיבוך זה. חולים עם חבישה קדמית דו-צדדית או חבישה אחורית, מאושפזים לרוב לצרכיי מעקב אחר ריוויון חמצן בשל הסיכון לאפניאה.

כאשר הדימום ממשיך למרות אמצעי טיפול שמרניים, דרושה אמבוליזציה או קשירה של כלי הדם האחראי לדימום. רדיולוגים התערבותיים יכולים לכוון את הטיפול לענפים הדיסטאליים של עורק ה-Internal Maxillary  ו-Sphenopalatine Artery במקרים של דימום אחורי. הסיכון לסיבוכים מג'וריים, כמו שבץ, שיתוק פנים, עיוורון, או נפרופתיה, בעקבות מתן חומר ניגוד, עומד על כ-4%. שכיחות סיבוכים מינוריים, דוגמת המטומה, עומדת על כ-10%. שיעורי ההצלחה במרבית המחקרים נעים סביב 80-90%.

מסקירות ספרות עולה כי שיעורי ההצלחה של קשירה כירורגית של עורק ה-Sphenopalatine  דומים או טובים יותר משיעורי ההצלחה של אמבוליזציה. קשירת כלי דם ניתנת לביצוע בתוך 30-60 דקות באמצעות טכניקות אנדוסקופיות מודרניות. קשירה אנדוסקופית של עורק ה-Sphenopalatine  חוסכת את הסיכונים הכרוכים באנגיוגרפיה, אך מחייבת הרדמה כללית. עלות הטיפול הרפואי הכוללת קטנה בלמעלה מ-50% כאשר הטיפול בדימום אחורי כולל חבישה אחורית להפסקה מיידית של הטיפול, ולאחריה קשירה אנדוסקופית של עורק ה-Spheopalatine . מאחד המחקרים עולה כי טיפול המבוסס על קשירה אנדוסקופית, בהשוואה לחבישה אחורית, מאפשרת לשחרר מוקדם יותר את החולים.

דמם אפי קדמי שאינו מגיב לצריבה וחבישת לחץ הוא נדיר, אך לעיתים נדרשת התערבות כירורגית. אמבוליזציה של העורקים ה-Ethmoidal הקדמי והאחורי מבוצעת לעיתים רחוקות בשל הסיכון לפגיעה בעורק הקרוטידי הפנימי, עם עליה בסיכון לשבץ, או פגיעה בעורק ה-Ophthalmic, עם סיכון לעיוורון.

 

לאחר הפסקת הדימום האפי, מומלץ מתן טיפול מונע לרירית האף במטרה למנוע הישנות. קיימים משחות ותחליבים המשמשים ללחלוח הרירית ולעידוד החלמה של הרירית וכלי דם שטחיים.

סיכום והמלצות

במרבית המקרים של דמם אפי, כמו במקרה המתואר בתחילת המאמר, הדימום מגיב לטיפול שמרני, הכולל לחץ עצמי על המחיצה הקדמית למשך 15 דקות, מכווצי כלי דם מקומיים ומשחות מקומיות ללחלוח רירית האף. למרות שאין מחקרים רבים להערכת והשוואת שיטות הטיפול השונות, חולים שאינם מגיבים לטיפול שמרני מגיבים לרוב לצריבה או חבישת לחץ. במקרים חמורים נדרשת חבישה אחורית, התערבות כירורגית, או אמבוליזציה. במידה ומדובר בהישנות דמם אפי, כמו במקרה המתואר, יש לשקול הפסקת הטיפול באספירין. אירועים חוזרים, במיוחד במקרים של דימום חד-צדדי או דימום המלווה בתסמינים נזאליים אחרים, מחייבים הערכה רדיולוגית ואנדוסקופית לשלילת גידול.

 

למאמר

מתוך NEJM , פברואר 2009

N Engl J Med. 2009 Feb 19;360(8):784-9.

 

 

 


סגור חלון