Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

29/10/2009 פרוגנוזה נוירולוגית לאחר דום לב

גבר בן 55 שנים התמוטט בזמן ריצה בפארק. צופה מהצד מצא אותו מחוסר-הכרה וללא דופק והתחיל בפעולות החייאה לאחר קריאה לאמבולנס. בעת ההגעה לחדר מיון, החולה מצוי בפרפור חדרים; הלחץ החלקי של חמצן בדם עורקי עמד על 200 מ"מ כספית, ערכי pH עמדו על 7.25 ורמת ביקרבונט עמדה על 18 מ"מול לליטר. למרות השבת סירקולציה ספונטאנית, החולה נותר בקומה עם העדר החזרי אישונים. החולה טופל בהיפותרמיה, עם חום גוף של 34 מעלות צלזיוס לאחר 4 שעות, שנשמר לאורך 24 שעות, ולאחר מכן נותר מחוסר הכרה.

מה תהיה המלצתך בנוגע לפרוגנוזה הנוירולוגית?

 

הבעיה הקלינית

שכיחות דום לב בארה"ב עומדת על 450,000 בכל שנה. כ-80% מהמקרים מתרחשים בבית, ואז שעורי התמותה עולים על 90%. למעלה ממחצית מהשורדים סובלים מנזק מוחי קבוע בדרגות שונות. יש מקום לטפל ב-ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) בחולים אלו, וזמינות דפיברילטורים במקומות ציבוריים הביאה לשיפור בהישרדות, עם איכות חיים סבירה. במקרים של דום לב בבתי-חולים התוצאות מעט טובות יותר, עם השבת הסירקולציה ב-44% מהחולים והישרדות עד לשחרור ב-17% מהחולים. שני מחקרים אקראיים ומבוקרים הדגימו השפעה חיובית להיפותרמיה על התמותה והתחלואה לאחר דום לב.  כאשר החולים נותרים בקומה לאחר ההחייאה (מצב הקרוי לרוב AIE Anoxic-Ischemic Encephalopathy), קיים טווח תוצאות רחב, הנע ממוות מוחי עד להחלמה טובה. חלה התקדמות מעטה בניבוי התוצאות בחולים בקומה, בעיקר בניבוי פרוגנוזה גרועה.


גורמים המנבאים תוצאות

מרבית המחקרים שהעריכו גורמים המנבאים את התוצאות בחולים עם AIE הגדירו כיעד עיקרי את מהימנות הניבוי של תוצאה שאינה טובה ממצב וגטטיבי או מוגבלות חמורה עם תלות מלאה לאחר 3-6 חודשים מאירוע דום לב (מדד Glasgow Outcome Scale של 3 ומטה). מצב וגטטיבי כולל עירות אך ללא עדות להכרה מודעת. הסיבה לדגש הרב על תוצאות גרועות נובעת מכך שמרבית החולים יבחרו שלא להמשיך לחיות במצב כה מוגבל; לכן, פרוגנוזה גרועה מובילה לרוב להחלטה אם להפסיק את מאמצי ההחייאה. בכדי למנוע הפסקת תמיכה בחולים עם סיכוי להחלמה, יש לערוך מספר בדיקות עם שיעור תשובות חיוביות-שגויות השואף לאפס, בכדי לקבוע פרוגנוזה גרועה.

 

מדדים פרוגנוסטיים:

סימנים קליניים

העדר תגובת אישונים לאור תומך בפרוגנוזה גרועה, אך הסגוליות אינה-ברורה כאשר הבדיקה נערכת זמן קצר לאחר דום לב.

התגובה המוטורית לגירוי כאב מספקת גם היא מידע פרוגנוסטי חשוב. מספר מחקרים פרוספקטיבים הוכיחו כי בנוכחות תגובת דצרברציה או העדר תגובה כלשהי לכאב, 72 שעות לאחר דום לב, אין סיכוי לתשובה חיובית-שגויה לפרוגנוזה גרועה; תגובה זו תועדה ב-35% מהחולים לאחר דום לב. עם זאת, יש להיזהר בהתייחסות לתגובה המוטורית בלבד לפני יום 6 לאחר דום לב בחולים שטופלו בהיפותרמיה.  החזר הקרנית נבדק ע"י מגע בקרנית עם גזה או צמר-גפן והערכת התכווצת שריר אורביקולריס אוקולי בכל צד. שני מחקרים בנושא הוכיחו כי בהעדר החזר קרנית לאחר 72 שעות, שיעור תשובות חיוביות-שגויות לפרוגנוזה גרועה שואף לאפס; תגובה זו תועדה ב-13% מהחולים לאחר דום לב. העדר תנועות עיניים בתגובה לגירוי תעלות האוזן עם מי קרח לאחר 72 שעות הינה מדד נוסף לפרוגנוזה גרועה.

עם זאת, תרופות סדטיביות רבות, כולל תרופות נרקוטיות, עלולות לפגוע בתגובה הקלורית. במטרה להימנע מההשפעות המערפלות של הטיפולים התרופתיים, מומלץ להמתין עם הבדיקה עד להוכחה ברורה כי הן אינן מצויות במחזור הדם.

מדד נוסף לפרוגנוזה גרועה הוא Status Epilepticus Myoclonic (התכווצויות מסונכרנות, דו-צדדיות, של שרירי הפנים, הגפיים והגו). במחקר שכלל 407 חולים נמצא כי בנוכחות Myoclonic Status Epileptics 24 שעות לאחר דום לב, אין תשובות חיוביות-שגויות. חשוב להבחין בין מצב זה ובין פרכוס כללי טוני-קלוני וממיוקלונוס מולטיפוקאלי לא-מסונכרן, סמן לא-ספציפי לאנצפלופתיה מטבולית ללא חשיבות פרוגנוסטית.

למדדים קליניים אחרים אין ערך מנבא מספק, כולל גיל, מין, סיבה לדום לב, סוג הפרעת קצב, משך האירוע ומשך ההחייאה.

בחולים רבים אין את הסימנים שצוינו לעיל לפרוגנוזה גרועה, אך עדיין הפרוגנוזה שלהם אינה-טובה. גזע המוח עמיד יותר מהקורטקס הצרברלי לנזק אנוקסי-איסכמי ; לכן, פגיעה בהחזרים של גזע המוח מעידה, ככל הנראה, על נזק נרחב לקורטקס. עם זאת, בנוכחות החזרים תקינים של גזע המוח, לא ניתן לקבוע כי תפקוד הקורטקס שמור.

מאחר שאין דרך קלינית להעריך נזק לקורטקס הצרברלי בחולה מחוסר הכרה, דרוש מעקב אחר עדות להחלמה. במחקר שכלל חולים עם קומה מסיבה לא-טראומטית, 11% מהחולים שבו להכרה לאחר 3 חודשים; רובם אך לא כולם סבלו ממוגבלות קשה. לאור זאת, דרושה דרך ישירה יותר להערכת שלמות ותפקוד הקורטקס.

 

סימנים אלקטרופיזיולוגיים

מדידת SSEP (Somatosensory Evoked Potentials), בעיקר תגובת N20 מהקורטקס הסומאטו-סנסורי העיקרי, הפך לגורם הפרוגנוסטי המדויק ביותר בחולים עם אנצפלופתיה אנוקסית-איסכמית.  במטה-אנליזה של מחקרים שכללה 801 משתתפים, בנוכחות העדר דו"צ של תגובת N20 , לא תועדו תשובות חיוביות-שגויות. בחלק מהחולים, תגובות N20 שמורות 24 שעות לאחר דום לב, אך אובדות לאחר 72 שעות. לאחר העדר תגובות N20, הן אינן שבות והפרוגנוזה גרועה.

 

 סימנים ביוכימיים

לאחר דום לב, מספר כימיקאלים משוחררים מהמוח לזרם הדם ולנוזל השדרה. אלו כוללים את NSE (Neuron-Specific Enolase) שנראה כגורם המנבא המבטיח ביותר לפרוגנוזה גרועה. במחקר אחד מצאו החוקרים כי רמת NSE של מעל 33 מיקרוגרם לליטר, 1-3 ימים לאחר דום לב, ניבאה פרוגנוזה גרועה, ללא תשובות חיוביות-שגויות. עם זאת, ממצא זה לא אושר במחקרים גדולים יותר. מעבר לכך, בדיקות לסמנים ביולוגיים, כולל NSE, אינן זמינות בצפון אמריקה. לרמות מוגברות של S100 אין סגוליות גבוהה לפרוגנוזה גרועה. עם זאת, יש עדויות לפיהן מדידת S100 ו-NSE בימים 1 ו-3 עשויה לשפר את האפשרות לנבא פרוגנוזה גרועה.

 

הדמיה מוחית ואמצעי הדמיה אחרים

לרוב, מיד לאחר דום לב תוצאות בדיקות CT הן תקינות, אך לאחר 3 ימים ניתן לזהות נפיחות ושינויים בצפיפויות אפור-לבן בחולים עם פרוגנוזה גרועה. דרושים מחקרים נוספים להערכת השימוש הקליני בממצאים אלו.

מחקרים בחנו את השימוש בבדיקות MRI להערכת הפרוגנוזה לאחר דום לב, אך אין נתונים רבים בנושא.   מחקרים קטנים הדגימו קורלציה בין תוצאות בדיקות MR Spectroscopy ובין פרוגנוזה גרועה, אך דרושים מחקרים נוספים בנושא.

 

שיקולים אתיים

במרבית המדינות, מוות מוחי מקביל למוות, ואבחנת מוות מוחי משמעותה כי אין מקום להמשך אמצעי החייאה. יש להיזהר בניבוי פרוגנוזה גרועה בחולים עם אנצפלופתיה אנוקסית-איסכמית ותגובה ירודה, שאינם עונים על הקריטריונים למוות מוחי.

 

אזורי אי-ודאות

ההשפעה של היפותרמיה על הערך המנבא של הערכות שונות עדיין אינה-ברורה. מנתונים מעטים בנושא עולה כי טיפול זה פוגע בערך המנבא של תגובה מוטורית לניבוי פרוגנוזה גרועה זמן קצר לאחר דום לב.

עדיין לא-ברור אם ממצאי EEG (Electroencephalographic) מנבאים פרוגנוזה גרועה. פעילות פרכוסית נפוצה בחולים עם אנצפלופתיה אנוקסית-איסכמית ועשויה לתרום לנזק מוחי וקומה ממושכת. עם זאת, נוכחות פרכוסים אינה שוללת פרוגנוזה חיובית. במידת האפשר, מומלץ לערוך ניטור EEG במהלך טיפול בהיפותרמיה, כך שניתן יהיה לזהות פרכוסים בחולים משותקים על-רקע טיפול תרופתי, ולטפל בהם כנדרש.

דרושה תשומת לב רבה יותר לשיפור ניבוי פרוגנוזה חיובית לאחר דום לב. תנועות מכוונות, קשר עין וציות לפקודות בימים הראשונים לאחר דום לב הם ממצאים מעודדים. בחולים עם תגובתיות בבדיקת EEG , תוצאות טובות יותר בהשוואה לאלו ללא תגובתיות דומה.

 

מסקנות והמלצות

במידה וחולה נותר ב"קומה" במשך למעלה מ-24 שעות לאחר החייאה עקב דום לב, או לאחר טיפול היפותרמיה , כמו במקרה המתואר לעיל, יש לבחון אם לחולה פרוגנוזה גרועה, בהתאם להנחיות American Academy of Neurology. מאפיינים קליניים לניבוי פרוגנוזה גרועה צפויים להיות מהימנים ללא קשר לשאלה אם ניתן טיפול בהיפותרמיה, אך התגובה המוטורית עשויה להתעכב עד 6 ימים ומעלה לאחר האירוע בחולים שטופלו בהיפותרמיה. בהעדר תגובות SSEP לאחר יום 1, ניתן לערוך בדיקה חוזרת ביום 3 או מאוחר יותר; בהעדר תגובת N20, הפרוגנוזה גרועה. מדידת רמות NSE עשויה לסייע גם כן בניבוי פרוגנוזה גרועה, אם כי דרושים מחקרים נוספים בנושא.

 

במקרים בהם לא ניתן להעריך את הפרוגנוזה באופן מוחלט בימים לאחר דום לב, יש לערוך בדיקות חוזרות במהלך תקופות ממושכות יותר; ניתן להפסיק במאמצי ההחייאה רק במקרים בהם בטוחים כי הפרוגנוזה גרועה. נוכחות תנועות מכוונות ותגובתיות בבדיקת EEG בשלושת הימים הראשונים לאחר דום לב מעידים על פרוגנוזה חיובית יותר, אך סמנים אלו ואחרים אינם מבחינים בצורה יעילה בין חולים עם החלמה נוירולוגית מצוינת ובין אלו עם שיוותרו עם חסרים נוירולוגיים קבועים. 

 

למאמר

 

N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):605-11.

 

 

סגור חלון