Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/08/2010 טיפול תזונתי ביתר לחץ דם - סקירה מתוך ה-NEJM

 

אישה בת 57 פונה למרפאת חוץ להערכה בשל יתר לחץ דם. המטופלת שוללת תסמינים של מחלה קרדיווסקולארית ומדווחת על עליה של 15 ק"ג במשקל הגוף בשלושים השנים האחרונות. בבדיקתה, ערכי לחץ הדם עומדים על 155/95 מ"מ כספית, משקל גופה 86 ק"ג וגובהה 165 ס"מ, עם BMI של 31 והיקף מותניים של 98 ס"מ. ריכוז טריגליצרידים בדם עומד על 175 מ"ג לד"ל, עם ערכי HDL של 42 מ"ג לד"ל, LDL של 110 מ"ג לד"ל ורמת סוכר בדם של 85 מ"ג לד"ל. לפיכך, הפרופיל הקליני שלה תואם לתסמונת המטבולית. היא אינה-מעשנת, אינה עוסקת בפעילות גופנית, התזונה שלה עתירה בלחם לבן, בשר מעובד וחטיפים ומשקאות המכילים סוכר ומלח, ודלה בפירות וירקות. המטופלת מעוניינת לאמץ אורח חיים בריא.

 

הבעיה הקלינית

יתר לחץ דם מוגדר בנוכחות לחץ דם סיסטולי של 140 מ"מ כספית ומעלה, או לחץ דם דיאסטולי של 90 מ"מ כספית ומעלה. עם זאת, עליה בשיעורי התחלואה חלה כבר עם ערכי לחץ דם מעל 115/75 מ"מ כספית. לחץ דם גבוה מלווה בסיכון מוגבר לשבץ, אוטם לבבי, אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות וליקוי קוגניטיבי. לחץ דם סיסטולי מעל 115 מ"מ כספית הינו גורם הסיכון החשוב ביותר לתמותה ברחבי העולם, ואחראי ל-7.6 מיליון מקרי תמותה קרדיווסקולארית בכל שנה.

 

בתקופה שבין 1960 ועד 1991 חלה ירידה בערכי לחץ הדם בארה"ב, ולאחר עשר השנים הראשונות במרווח זמן זה, חלה ירידה בשיעורי התמותה הקרדיווסקולארית. ככל הנראה, בדיקות סקר וטיפולים יעילים כנגד יתר לחץ דם היו האחראיים למגמה זו.

עם זאת, בין השנים 1990 עד 2002 חלה עליה בלחץ הדם. צריכת פירות וירקות והקפדה על הרגלי תזונה בריאים ירדו במהלך תקופה זו, לצד עלייה בשכיחות השמנה בטנית; שתי המגמות הללו תרמו ליתר לחץ דם.

במדינות מתועשות, שכיחות יתר לחץ דם עולה דרמטית עם הגיל; בארה"ב השכיחות עולה מ-10% סביב גיל 30 ל-50% במטופלים בשנות השישים לחייהם. עם זאת, יש אוכלוסיות בהן כמעט ולא חלה עלייה בשכיחות יתר לחץ דם עם הגיל, דוגמת צמחוניים ואוכלוסיות בהן צריכת מלח מעטה.

 

שיטות ועדויות

פתופיזיולוגיה והשפעות הטיפול

יתר לחץ דם ראשוני (Essential Hypertension) הוא מונח המתאר יתר לחץ דם שלא ניתן לייחס למחלה ספציפית בכליות או בבלוטת האדרנל, דוגמת אי-ספיקת כליות כרונית או גידול ביותרת הכליה; מרבית החולים עם יתר לחץ דם סובלים למעשה מיתר לחץ דם ראשוני. הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם ראשוני מורכבת, ורבות עדיין אינו-ידוע. שלוש אבני הפינה של הטיפול התזונתי ביתר לחץ דם – הרגלי תזונה בריאה, הפחתת צריכת מלח וירידה בשומן הגוף – משפיעים על הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם.

קיימת קורלציה בולטת בין צריכת מלח ובין התפתחות יתר לחץ דם. צריכת מלח מובילה לרצף תהליכים המובילים לעליה בנפח הנוזלים התוך-כלי ובתפוקת הלב, בתנגודת ההיקפית ובלחץ הדם.

מספר גורמים אחרים תורמים לפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם. בעיקר בקשישים, עורקים מוליכים גדולים, דוגמת אבי העורקים ועורקי הצוואר, הופכים נוקשים עם היענות ירודה, והתוצאה היא עליה בלחץ הדם הסיסטולי. בעורקים קטנים ועורקיקים חלה התרבות של תאי שריר חלק ופגיעה בתפקוד האנדותל, המובילים להיצרות כלי הדם ועליה בתנגודת כלי הדם. גורם נוסף העשוי להשפיע על יתר לחץ דם הוא פעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית. הן זקנה והן השמנה תורמים לפתוגנזה של יתר לחץ דם.

שתי התערבויות יעילות להפחתת לחץ דם בחולים עם יתר לחץ דם כוללות הפחתת צריכת המלח וירידה במשקל. הפחתת צריכת המלח בתזונה מובילה לירידה בכמות הנתרן שעל הכליה להפריש בכדי לשמור על נפח דם תקין. בקשישים הפחתת צריכת המלח מובילה לשיפור ההיענות באבי העורקים ובעורקי הצוואר. הפחתת צריכת מלח מובילה גם לשיפור הרחבת העורקים. ירידה במשקל משפיעה על ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ועל מערכת העצבים הסימפתטית, להפחתת אגירת נתרן. ירידה בשומן ויסארלי בטני משפרת גם כן את התפקוד של כלי הדם.

בנוסף להגבלת צריכת מלח וירידה במשקל, מספר שינויים תזונתיים נוספים מובילים לירידה בלחץ הדם. אעפ"י שהמנגנון המדויק אינו מובן לחלוטין, הקפדה על שינויים תזונתיים אלו מובילה לשיפור במנגנונים האחראיים ליתר לחץ דם. דפוסי תזונה המובילים לירידה בלחץ הדם שמים דגש על צריכת פירות, ירקות ומוצרי חלב דלי-שומן; כוללים צריכת דגנים מלאים, עוף,  דגים ואגוזים; שימוש בשמני ירקות לא-רווים; וכמויות קטנות יותר של בשר אודם, מתוקים ומשקאות המכילים סוכר.

 

עדויות קליניות

הרגלי התזונה שנבדקו באופן המקיף ביותר הם דפוסי דיאטת DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), וריאנטים של דפוס תזונה זה ושינויים בדיאטה ים-תיכונית. במחקר DASH המקורי נכללו 459 מבוגרים עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל-160 מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי בטווח 80-95 מ"מ כספית, מתוכם 133 משתתפים שאובחנו עם יתר לחץ דם, חולקו באקראי לקבוצת ביקורת (הרגלי תזונה אופייניים בארה"ב), דיאטה עתירה בפירות וירקות, או דיאטה משולבת עתירה בפירות, ירקות ומוצרי חלב דלי-שומן, עם הפחתת צריכת השומן הרווי והשומן הכולל. צריכת מלח ומשקל הגוף נותרו ברמה קבועה. לאחר שמונה שבועות, בקרב חולים עם יתר לחץ דם, דיאטה עתירה בפירות וירקות הביאה לירידה של 7.2 ו-2.8 מ"מ כספית בערכי לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, בהתאמה, בהשוואה לקבוצת הביקורת (p<0.001 ו-p=0.01, בהתאמה).

הדיאטה המשולבת הובילה לירידה גדולה יותר (11.4 ו-5.5 מ"מ כספית, בהתאמה, בהשוואה לקבוצת הביקורת, p<0.001). ההשפעות היו פחות בולטות בקרב משתתפים שלא סבלו מיתר לחץ דם.

ההשפעה של רמות שונות של צריכת מלח נבחנה ב-412 משתתפים עם ערכי לחץ דם הדומים לאלו של המשתתפים במחקר DASH המקורי. המשתתפים חולקו לדיאטת DASH או לקבוצת ביקורת. המשתתפים בכל קבוצה חולקו לדיאטה הכוללת כמות מלח גבוהה, בינונית ונמוכה (3.5, 2.3 ו-1.2 גרם ביום, בהתאמה) למשך 30 ימים. הפחתת צריכת המלח הובילה לירידה משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בשתי הקבוצות.

ההשפעות של דיאטת DASH והפחתת צריכת מלח על לחץ הדם היו בולטות יותר עם הגיל. עם מתן דיאטה אמריקאית טיפוסית, עתירת-מלח, לחץ הדם הסיסטולי היה גבוה יותר ב-12 מ"מ כספית במשתתפים בגילאי 55-76 שנים, בהשוואה למשתתפים בטווח הגילאים 21-41 שנים.

בנשים, בשחורים ובחולים עם תסמונת מטבולית חלה ירידה מעט גדולה יותר בלחץ הדם בתגובה לדיאטה דלת-מלח. לא-ניתן לזהות מטופלים הצפויים לתועלת רבה יותר בעקבות הפחתת צריכת מלח.

לדיאטה הים-תיכונית המסורתית נקודות דמיון רבות לדיאטת DASH, ומחקרים הוכיחו כי עם הקפדה על דיאטה ים-תיכונית חלה ירידה גדולה יותר במשקל הגוף, בהשוואה להקפדה על דיאטה דלת-שומן.

במחקר ENCORE (Exercise and Nutrition Interventions for Cardiovascular Health) נבחנה ההשפעה של הוספת ירידה במשקל לדיאטת DASH. המשתתפים חולקו לקבוצת ביקורת, לדיאטת DASH בלבד, או לדיאטת DASH לאחר שינויים להפחתת הצריכה הקלורית. לאחר ארבעה חודשים חלה ירידה גדולה יותר בלחץ הדם בקבוצת המחקר (ירידה של 16.1/9.9 מ"מ כספית).

 

שימוש קליני

בכל החולים עם יתר לחץ דם יש מקום לטיפול תזונתי. בנוסף, בחולים עם קדם-יתר לחץ דם (לחץ דם סיסטולי בטווח 120-139 מ"מ כספית, או לחץ דם דיאסטולי בטווח 80-90 מ"מ כספית) מומלץ לערוך את אותם שינויים תזונתיים, לאור התועלת של טיפול תזונתי בערכי לחץ דם אלו.

לטיפול תרופתי חלק מרכזי בטיפול ביתר לחץ דם. לפי מאמר JNC-7 , בחולים בהם שינויים בהרגלי החיים (כולל שינוי הרגלי התזונה, פעילות גופנית והפחתת צריכת אלכוהול) לא הובילה לערכי לחץ דם מתחת ל-140/90 מ"מ כספית (או 130/80 מ"מ כספית בחולי סוכרת או בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית), יש להתחיל בטיפול תרופתי ולהתאים את הטיפול בהתאם לתגובת המטופל. עם זאת, הטיפול התרופתי אינו מהווה תחליף לשינויים תזונתיים; יש להתייחס לשתי ההתערבויות הללו כאל גישות משלימות. דיאטת DASH יעילה בשילוב עם ARB (Angiotensin-Receptor Blocker). הגבלת צריכת המלח יעילה מאוד במבוגרים עם יתר לחץ דם הנוטלים תרופות כנגד יתר לחץ דם, ובאלו עם יתר לחץ דם עמיד, הנוטלים מספר תרופות לטיפול ביתר לחץ דם.

הרגלי תזונה בריאה כוללים קבלת החלטות נכונה בסופר ורכישת מוצרי המזון הבריאים ביותר. יש להגביל את צריכת מזונות בקופסאות שימורים או מזון מעובד, אלא אם תכולת המלח בהם הופחתה. ניתן לצרוך ירקות קפואים, דלי-מלח, כתחליף לירקות טריים. יש להימנע לחלוטין מאזורי במרכזי הקניות הכוללים משקאות ממותקים, ממתקים ועוגיות.

הגבלת מלח הינה מרכיב מרכזי בטיפול התזונתי ביתר לחץ דם. על החולים להבין את התוויות המצורפות למוצרי המזון, המציינות את תכולת המלח. מזונות מעובדים לרוב עתירים במלח. דיאטה דלת-מלח קשה יותר למטופלים הרגילים לדיאטה עתירת-מלח; עם זאת, חוש הטעם מתרגל בקלות. ניתן להוסיף רטבים, מיצי הדר או חומץ לארוחות, במטרה לפצות על תכולת המלח הדלה.

 

לא מומלץ לוותר על ארוחות, ועל המטופלים לצרוך שליש מצריכת המזון היומית בארוחת הבוקר, תוך הגבלת הארוחות במסעדות לעד פעם בשבוע.

עם הכוונה וייעוץ פעיל מצד הרופא או איש צוות רפואי אחר, ההקפדה על טיפול תזונתי טובה  יותר, ושיעורי ההצלחה באיזון לחץ הדם גבוהים יותר. יש הנוהגים להמליץ למטופלים לתעד את צריכת המזון במשך 1-2 שבועות ולדון בסיכום עם דיאטנית, במטרה לנסח תכנית ספציפית. סוגיה זו חשובה במיוחד כאשר נדרשת ירידה במשקל. יש חשיבות רבה למעקב דיאטנית.

העלויות הכרוכות בטיפול תזונתי ביתר לחץ דם הן יחסית צנועות.

 

הנחיות

מומלץ להקפיד על הנחיות AHA (American Heart Association) לבריאות קרדיווסקולארית וטיפול תזונתי ביתר לחץ דם. הנחיות אלו מעודדות מוצרי מזון וגישות הדומות לדיאטת DASH, עם הגבלת צריכת הנתרן ל-1.5 גרם ביום. בנוסף, יעד ערכי BMI המומלץ עומד על מתחת ל-25. לסיום, ההנחיות ממליצות עד צריכת עד שני משקאות אלכוהול ביום בגברים ומשקה אחד בנשים ורזים.

 

סיכום והמלצות

הדיאטה של החולה המתוארת במקרה לעיל שונה מאוד מההמלצות להרגלי תזונה לטיפול ביתר לחץ דם, ולפיכך סביר להניח כי שינויים תזונתיים עשויים להוביל לאיזון לחץ הדם של החולה. מומלץ מתן הוראות בכתב בנוגע לאופן אימוץ הרגלי תזונה בריאה, דוגמת דיאטת DASH או דיאטה ים-תיכונית. ההוראות יכללו דרכים להפחתה משמעותית של צריכת הנתרן. כמו כן, מומלצת הפחת קטנה וקבועה בצריכה הקלורית היומית ל-2000-3000 קילו-קלוריות ביום, בשילוב עם הגברת הפעילות הגופנית. על הרופא המטפל לקבוע ייעוץ עם דיאטנית, עם לוח זמנים לביקורי מעקב. על החולה לנטר את לחץ הדם בביתה, לפחות פעם בחודש. נדרש טיפול תזונתי אינטנסיבי למשך 6 חודשים במטרה להביא לערכי המטרה של לחץ הדם (לחץ דם סיסטולי של מתחת ל-140 מ"מ כספית, לחץ דם דיאסטולי של מתחת ל-90 מ"מ כספית) בטרם התחלת טיפול תרופתי.

 

למאמר

 

N Engl J Med. 2010 Jun 3;362(22):2102-12

סגור חלון