Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/08/2010 דיון קליני - ילד בן שבע נמצא במעקב בבית החולים בעיר דורבן (Durban) בדרום אפריקה בגלל זיהום בנגיף HIV-1.

 

לידתו הייתה רגילה והוא נולד במועד. בעת ההריון אמו עברה מעקב הריון שגרתי אך לא נבדקה לזיהום אפשרי בHIV. משקל הלידה היה  3.4 ק"ג. הוא ינק ללא תוספת במשך שלושה חודשים ולאחר מכן ניזון בפורמולה.בגיל שלוש שנים הוא אושפז בבית חולים בגלל דלקת ריאות. לאחר מכן נעשתה אבחנה משוערת של שחפת בבית חולים אחר והוא קיבל טיפול אנטי שחפתי שכלל ריפמפין, איזוניאזיד, (isoniazide) ו  pyrazinamide. בגיל חמש הוא לקה בדלקת באוזן התיכונה שטופלה בתרופות אנטיביוטיות. כעבור חצי שנה הוא אושפז שוב בגלל שיעול, חום, הקאות וכאבי בטן. הוא נראה חולה והיה לו דלדול שרירים ניכר, קוצר נשימה ובבדיקת הריאות נשמעו קרפיטציות. לאחר בדיקת עור לשחפת לא הופיעה תגובה אך נמצאו נוגדנים לנגיף HIV.

 

הוא שקל 14 ק"ג וגובהו היה 100 ס"מ. בבדיקות דם נמצאו יותר משני מליון עותקים  של HIV RNA  ואחוז תאי CD4 – כלומר התאים הנתקפים על ידי הנגיף היו 1% מהלימפוציטים – רמה נמוכה מאוד. מחלת ה HIV טופלה בשלוש תרופות אנטי-רטרווירליות (antiretroviral) בשם zidovudine, lamivudine ו ritonavir. בנוסף, בגלל החשד לדלקת ריאות הוא קיבל צפטריאקסון, קלריתרומיצין, רספרים, אלבוטרול והידרוקורטיזון. כעבור חמישה ימים הוחל גם טיפול אנטי שחפתי שכלל ריפמפין, איזוניאזיד ו pyrazinamide. הוא שוחרר כעבור 11 ימים עם הוראות להמשיך טיפול אנטיביוטי ואנטי רטרו-ויראלי. כעבור חודש נמסר שמצבו הוטב. כעבור ארבעה חודשים התפתחה מורסה מעל עצם הבריח שדרשה ניקוז. תרבית של המוגלה נשארה עקרה. בבדיקת דם בגיל שש שנים וארבעה חודשים, כאשר הוא כבר קיבל טיפול אנטי-רטרו-ויראלי במשך חצי שנה, נמצא כי מספר עותקי HIV-RNA  כבר ירד משני מיליון לשלושת אלפים ואחוז תאי T מסוג CD4 עלה ל 6%. משקלו עלה בקילו במשך חצי שנה.

 

בגיל 7 שנים הוא הופנה לראשונה למרפאת HIV בבית החולים שהציג את המקרה. האם מסרה שהיא הקפידה בטיפול האנטי-רטרו-ויראלי. התברר שהחולה לא ידע את האבחנה הנכונה של מחלתו. הוא קיבל את כל החיסונים המקובלים כולל החיסון האנטי שחפתי  המכונה BCG. לא  היו לו תופעות אלרגיות כלשהן.

הוא גר עם אמו עם אח גדול יותר ועם הורי האם. הבית היה מאובזר בחשמל ובמי ברז. אמו וסבתו ביחד טיפלו בו. בבית הספר הוא השיג ציונים טובים. אביו נפטר מסיבות לא ברורות בהיות החולה עדיין תינוק. לאחר שמחלת ה AIDS אובחנה אצל החולה שלנו נערכו בדיקות דם אצל האם והתברר שגם היא נושאת את הנגיף.

בבדיקה בגיל שבע שנים וארבעה חודשים מצבו היה טוב. משקלו היה 17.8 ק"ג דהיינו הוא עלה 3.8 ק"ג בשנה וחצי מאז תחילת הטיפול וגובהו היה 108 ס"מ- הוספה של 8 ס"מ. משקלו וגובהו היו עדיין מתחת לאחוזון החמישי לגילו. בשלב זה התרופה ליפונביר (liponavir) הוספה לטיפול האנטירטרו-ויראלי.                 

עד כאן תיאור המקרה. ד"ר תמר מייארס שהכירה את המקרה, אבחנתו ותוצאות בדיקה אבחנתית נוספת שנערכה בשלב זה, הוזמנה לדון באבחנה המבדלת. "מקרה זה" היא החלה את דבריה "מדגים אחת הבעיות בטיפול של מקרי AIDS במיוחד כאשר מדובר בארצות מתפתחות. ילד זה בן השבע, שהיה מזוהם בנגיף HIV-1 התחיל טיפול סטנדרטי נגד הנגיף. בהתחלה הטיפול הצליח, כי מערכת החיסון הראה סימני התאוששות – כלומר מספר תאי T מסוג CD4 היה בעלייה – והעומס הוירלי   בירידה. אך לא הושג דיכוי  שלם של הזיהום. לפני שנדון בנושא של כשל טיפולי, נתמקד רגע בתולדות מחלתו מההתחלה. לו האם הייתה מקבלת טיפול אנטי ויראלי כאשר עדיין הייתה בהריון יכולנו למנוע את מחלתו של הילד. האם אמנם הייתה במעקב בעת ההריון, אך לא נבדקה לנוכחות הנגיף של "HIV.  המרצה בשלב זה לא הסתירה את התרעומת שלה, שהן האם והן התינוק היו במעקב בתחנות אם וילד ובכל זאת לא נבדקו לאפשרות של זיהום ב HIV.

"על אף העובדה שלמחלת HIV לא מטופלת בינקות ובילדות יש תמותה גבוהה, החולה שלנו שרד עד עכשיו. יש לציין שהילד סבל ממחלות שהיו צריכות להעלות חשד לזיהום ב HIV  - מחלות דוגמת  שחפת ודלקת אוזן תיכונה עם הפרשה מוגלתית –  ובכל זאת לא נעשו הבדיקות המתבקשות". הרופאה מתרעמת  פעם נוספת על ההזנחה של המקרה וקבעה שבאזורים בהם זיהום ב HIV  הוא נפוץ, בדיקה סרולוגית היא הכרחית אצל כל תינוק, גם אם הוא נראה בריא.

 

המחלה אובחנה לראשונה בחולה שלנו בגיל חמש שנים ועשרה חודשים. טיפול אנטי-רטרו-ויראלי הוחל מיד אך התגובה הייתה חלקית בלבד. כמה אפשרויות יכולות להסביר  את הסיבה לכך:-  

1    ההיענות למתן התרופה לא הייתה טובה

2    הבחירה לתרופות ומינונן לא התאימה לזיהום

3  הטיפול האנטי-שחפתי שניתן בו זמנית עם הטיפול האנטי-ויראלי פגע ביעילות התרופות האנטי-וירליות".

באשר להיענות לטיפול ד"ר מאיירס אמרה " חשוב שהמטפלים יקבלו הדרכה במתן הטיפול ושיבינו כי הכרחי להקפיד על הטיפול, כי ללא הקפדה על שלמות הטיפול קיימת סכנה שיופיעו זני נגיף אשר עמידים לתרופות".  

 

מספר התרופות לטיפול ב HIV גודל והולך. כל התרופות שייכות לאחד משלוש קבוצות:-

  1. Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors – NRTIs
  2. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors – NNRTIs
  3. Protease inhibitors

הטיפול המיטבי היום הוא לבחור שלוש תרופות – משלושת הקבוצות הנ"ל – כאשר השיטה המקובלת היא לבחור שתי תרופות מקבוצת ה NRTIs  ותרופה אחת מה protease inhibitors. הטיפול שניתן לחולה שלנו שונה מההנחיות שנתנו על ידי רשויות הבריאות בדרום אפריקה. החולה שלנו קיבל ריטונביר (ritonavir) מקבוצת ה protease inhibitors   ושתי תרופות מקבוצת ה  NRTIs. ריטונביר היא  תרופה שאינה מומלצת לחולים מעל גיל שלוש שנים. עבור ילדים מבוגרים משלוש שנים הטיפול המומלץ הוא מתן תרופה מקבוצת ה NNRTIs  בשם effavirenz יחד עם תרופות מקבוצת ה NRTIs..

     

באשר לאפשרות שהטיפול עם תרופות נגד שחפת  פגעו ביעילות התרופות האנטי-וירליות – תופעה זו ידועה. היעילות של ריטונביר יורדת ב 35% כאשר התרופה ניתנת יחד עם טיפול אנטי שחפתי. לכן בילדים גדולים מגיל שלוש הנגועים ב HIV ושחפת גם יחד, חייבים לקבל טיפול אנטי- וירלי ב  effavirenz .

הרופאה סיכמה כי בחולה שלנו נמצא כשל טיפולי. כאמור הסיבות האפשריות הן שלוש :- 

חוסר היענות לטיפול, אינטראקציה בין ריפמפין לבין ritonavir ואולי מינון לא נכון של התרופות.

קרוב לודאי שבמקרה שלנו הופיעה עמידות לוירוס כתוצאה מהופעת מוטציות בנגיף.

האבחנה היא איפוא זיהום ב HIV עם כשל טיפולי".

 

כעת הגיע תורם של אנשי המעבדה לתאר בדיקות דם אשר תמכו באבחנה של עמידות לתרופות. קודם כל נאמר כי הודות לקצב ההתרבות המהירה של הנגיף ויכולתו הגבוהה לרה-קומבינציות, עמידות לתרופות מופיעה מהר מאד. ואמנם בדיקת החולה שלנו בשיטת ה genotyping  הראתה שהתפתחו מוטציות רבות, בעיקר לתרופות מקבוצת ה protease inhibitors. "

רופא נוסף הוזמן לתאר מה עלה בגורלו של החולה לאחר גילוי העמידות. [ הערת העורך: "נראה שהחולה עצמו נמצא בדרום אפריקה ואילו העיבוד המעבדתי ותכנון הטיפול, וכמו כן הדיון הקליני התרחשו בבוסטון]. הטיפול הוחלף ל ritanovir  כלומר התרופה שהוא קיבל לפני כן,  אך הפעם עם גיבוי של שתי תרופות נוספות – duranavir ו  efavirenz.  עם טיפול זה, קלינית משקלו  השתפר ומעבדתית מספר תאי T מסוג CD4  עלה והעומס הויראלי ירד ל 150 עותקים של RNA במ"ל נסיוב".

 

לבסוף נשאלה ד"ר מייארס איך מגלים לילד שהוא חולה ב HIV.

"זה לא קל לגלות לילד שהוא חולה HIV. חייבים לעבוד עם ההורים קודם. כאשר הנושא עולה לדיון בראשונה מורגשת התנגדות אצל ההורים – ואין זה פלא, כי יש להם רגשי אשמה. שנית ההורים מפחדים שהילד יספר את האבחנה לאחרים. לכן בילדים קטנים עדיף לא להשתמש בשם HIV אלא לספר שקיים זיהום ויראלי בדם אשר דורש טיפול. שלישית חייבים להנחות את הילד שכאשר הוא נפצע, הוא חייב לנקות את הדם בעצמו. בסופו של דבר אין מנוס אלא לגלות את האבחנה למשפחה ולחולה. בהמשך יש צורך בשיחות חוזרות ובתמיכה להורים ולילד. טיפול קבוצתי הוא שיטה טובה לעזור לילדים אלה".

 

המקרה מתואר בכתב העת New England Journal of Medicine   מיום 17 ליוני 2010.

 

סגור חלון