Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/09/2010 האם בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת היא בדיקה בטוחה? דיון מקרה מתוך ה-NEJM

גב' כ. היא מורה בת 59, שהתעוררה ב-8 בספטמבר 2009, עם שיתוק של הפנים. בחדר המיון המקומי בוצעה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT; Computed Tomography) ובדיקת הדמיה בתהודה מגנטית (MRI; Magnetic Resonance Imaging). הבדיקות היו תקינות ונקבעה אבחנה של Bell's Palsy. התסמינים חלפו לאחר מספר שבועות. שבועיים מאוחר יותר, גב' כ. דיווחה על נשירת שיער בצידי הקרקפת, ובשבוע שלאחר מכן התעוררה עם ורטיגו ובלבול, ושבה לחדר המיון. בשנית, נערכו בדיקות CT ו-MRI, שהיו תקינות. זמן קצר לאחר מכן הופיעו עייפות, כאבי שרירים, הפרעות זיכרון ובלבול, שהפריעו לה במהלך עבודתה.  סקירה של בדיקת הטומוגרפיה הממוחשבת הראשונה העלתה כי היא נחשפה לקרינה במינון 6 Gy למוחה – מינון גבוה פי 100 מהמינון הממוצע לבדיקת CT של המוח, מינון גבוה פי 10 מהקרינה עקב בדיקת מיפוי מוחי, ומינון גבוה פי שלוש מהמינון היומי של טיפול בהקרנות כנגד סרטן המוח. גב' כ. הגישה תביעה כנגד יצרני מכשירי ה-CT ותביעת רשלנות רפואית. למעלה מ-378 מטופלים בארה"ב נחשפו למינון-יתר דומה של קרינה במהלך בדיקות מיפוי מוחי, וה-FDA פרסם הנחיה לבתי-חולים לבחון את פרוטוקולי CT.

מנות הקרינה מסורקי CT גבוהות פי 100-500 ממנת הקרינה של צילום רנטגן קונבנציונאלי, בתלות באזור הגוף הנבדק. יצרני מכונות CT מתחרים על איכות התמונה, הקשורה ישירות למנת הקרינה. התקדמות טכנית דוגמת הגברת מהירות ההדמיה הובילו לטכניקות סריקה חדשות, שהובילו גם כן לעליית מנת הקרינה. לדוגמא, בדיקת מיפוי מוחי שנערכה לגב' כ. מבוססת על טכניקה מורכבת להערכת זרימת הדם האזורית, וגם כאשר מבוצעת כראוי, כרוכה במנת קרינה גבוהה פי עשר מזו של בדיקת CT שגרתית של המוח.

אעפ"י שלטכניקות הדמיה אלו חשיבות באבחנה, אין הנחיות מבוססות-ראיות רבות בנוגע לשימוש ההולם בהן, והשימוש בהם משתנה בהתאם להעדפות הרופאים והיצרנים, במקום עדויות מדעיות לתועלת קלינית.

 גב' כ. נחשפה בשוגג למנת קרינה גבוהה מהנדרש, ויתרה מזאת, עברה בדיקת CT למיפוי מוחי במינון-גבוה, כאשר ניתן היה להסתפק בבדיקת CT שגרתית של הראש, עם מנת קרינה נמוכה בהרבה.

אעפ"י שלא הוכח ישירות כי CT מעלה את הסיכון לממאירות, קרינה הינה קרצינוגן ידוע, ועדויות רבות קושרות בין חשיפה לקרינה מייננת ובין מחלות ממאירות. למרות שקיימת אי-ודאות מסוימת בנוגע להיקף הסיכון, לפי ההערכות, הסיכון לממאירות עקב בדיקת CT אחת, עשוי להגיע עד ל-1 מ-80 – שיעור גבוה באופן שאינו מתקבל על הדעת, לאור היכולת להפחית מינונים אלו.

ה-FDA אמנם אישר את השימוש בסורקי CT, אך אין לארגון יכולת להשגיח על השימוש בבדיקות אלו בפועל. רדיולוגים ומומחים אחרים קובעים כיצד לערוך את הבדיקות. מחקרים הוכיחו כי רופאים אינם יודעים רבות אודות מינוני הקרינה או הסיכון לממאירות עקב בדיקות הדמיה. יתרה מזאת, למרות התפיסה המקובלת לפיה יש עדיפות למנת קרינה נמוכה ככל הניתן, אין הנחיות הקובעות מהי מנת קרינה סבירה. מעבר לכך, טכנאי CT אינם זוכים להדרכה מספקת בנוגע למינוני הקרינה המקובלים. מנת היתר אליה נחשפה גב' כ. הופיעה על מסך המחשב במהלך הסריקה, אך הטכנאי לא ידע להתייחס לאזהרה כראוי.

בפברואר 2010, ה-FDA השיק יוזמה להפחתת חשיפה מיותרת לקרינה עקב בדיקות הדמיה רפואיות. בסופו של דבר, הסוכנות תוכל ככל הנראה לדרוש מהיצרנים לשלב אמצעי בטיחות כנגד מנת-יתר במכונות, לדרוש תיעוד האינפורמציה אודות מנת הקרינה ברשומות הרפואיות, ולפתח כלים עבור הנבדקים לעקוב אחר בדיקות ההדמיה שלהם.

כמו כן, בפברואר נערך דיון מטעם ועדת האנרגיה והמסחר בארה"ב בנוגע לקרינה רפואית, תוך פתיחת הדלת לחקיקה והשגחה פדראלית. בעקבות יוזמת Mammography Quality Standards Act משנת 1992, שהובילה ככל הנראה לשיפור איכות בדיקות ממוגרפיה, בקונגרס הוחלט להקנות ל-FDA סמכות שיפוטית בנוגע לבדיקות CT ופרוצדורות אחרות הכרוכות בחשיפה לקרינה.

 

לאור חשיבות בדיקות CT, וכן הסיכון לחשיפה מופרזת לקרינה (בעקבות טעויות) וממאירות (גם כאשר נצמדים לפרוטוקולים), יש לנקוט בצעדים לשמירה על בטיחות הבדיקה. הצעד הראשון הוא הפחתת מנת הקרינה בכל סריקה. מהעדויות עולה כי ניתן להפחית את מנת הקרינה עקב בדיקת CT בשיעור של 50% ומעלה, ללא פגיעה בדיוק האבחנתי. אין התערבויות ספציפיות מוכחות להפחתת מינוני הקרינה. מספר מחקרים מצאו כי מינוני הקרינה בשימוש קליני גבוהים מהמינונים המדווחים, אך גם משתנים משמעותית בין מרכזים שונים. קביעת מינונים סטנדרטיים ופרוטוקולים מוגדרים עשויה לסייע בשיפור איכות הטיפול.

על מרכזים רפואיים לנטר את מנות הקרינה ולבחון אותם. תוכניות הבטחת איכות רבות באירופה ערכו בדיקות אלו במהלך עשור, והמינון הממוצע ירד משמעותית. ניטור החשיפה לקרינה במטופלים בארה"ב תוביל להגברת המודעות לקרינה עקב בדיקות הדמיה, ולהפחתת מנות הקרינה. במידה ותינתן ל-FDA הסמכות,  הסוכנות תוכל לקבוע סטנדרטים ולהעריך היענות. מרכזים שלא יענו על הסטנדרטים שהוגדרו, לא יקבלו היתר לערוך בדיקות CT.

בנוסף, יש להדריך טכנאים ורופאים בנוגע לחשיבות צמצום מנות הקרינה, ולהציג מידע מקיף אודות הקרינה באזורים בהם נערכות בדיקות הדמיה. יתרה מזאת, יש לקבוע את הגדרות ברירת המחדל של הסורקים למנת הקרינה הנמוכה ביותר שתספק את המידע האבחנתי הנדרש. יש לתעד את מנת הקרינה בכל בדיקה ברשומות הרפואיות של הנבדק, ולעקוב אחריה מנות הקרינה במשך הזמן. במידה ומידע זה יהיה זמין מכל הסורקים הקיימים, ניתן יהיה לעקוב אחר מנות הקרינה של הנבדקים.

לסיום, יש להפחית את מספר בדיקות ה-CT. בדיקת CT מסייעת באבחנה מדויקת ומוקדמת יותר. עם זאת, הסף לביצוע הבדיקה כה נמוך, שבדיקות רבות אינן צפויות לסייע בתהליך קבלת ההחלטות. באופן אירוני, השיפור הטכנולוגי הוביל לעליה בזיהוי ממצאים אקראיים (וכמעט חסרי חשיבות) שהובילו לצורך בבדיקות CT במסגרת המעקב אחר הממצאים. כיום, כל שנה בארה"ב כ-10% מהתושבים עוברים בדיקת CT, עם סך כולל של כ-75 מיליון בדיקות CT. יתרה מזאת, השימוש בבדיקות CT ממשיך לעלות בלמעלה מ-10% בכל שנה.

 

כיום גדל הקונצנזוס לפיו יש להבטיח את החשיפה למנת הקרינה הנמוכה ככל הניתן, תוך הבטחת התועלת הרפואית המרבית. בדיקת CT הובילה לשינוי פני הרפואה וכעת יש להבטיח כי הבדיקה תהיה בטוחה ככל הניתן.

 

N Engl J Med 2010; 363:1-4July 1, 2010

הערת מערכת הג'ורנאל – כדאי לציין שהאיגוד הקרדיולוגי והרדיולוגי פירסמו לאחרונה הנחיות והמלצות לגבי השימוש ב-CT ANGIO , שגם היא הפכה להיות בדיקה פופולארית מאוד בשנים האחרונות.

סגור חלון