Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

02/12/2010 בקיצור נמרץ- לקט המחקרים הבולט במחצית השנייה של אוקטובר 2010

כיצד משפיע זיהום אוויר על הסיכון לסוכרת ? (Diabetes Care)

מחקר חדש מצביע על קשר בולט בין שיעורי סוכרת ובין חשיפה לעשן תעשייתי, פליטה מרכבים וסוגים אחרים של זיהום אוויר. נמצא כי בקרב נבדקים המתגוררים באזורים בהם איכות האוויר הייתה מעט מתחת לסף הבטיחות המקובל לפי הגדרות EPA (Environmental Protection Agency), תועדה עליה של 20% בשכיחות סוכרת, בהשוואה לנבדקים שנחשפו לזיהום אוויר בכמות מעטה יותר.

הקשר נותר גם לאחר שהחוקרים לקחו בחשבון את ההשפעה של גורמי סיכון ידועים לסוכרת, דוגמת השמנה, גזע ואורח חיים סדנטרי.

החוקרים מדגישים כי המחקר אינו מוכיח שחשיפה לזיהום אוויר תורמת לסיכון לסוכרת, אך זהו המחקר הראשון בקנה-מידה גדול, שבחן ומצא קשר אפשרי.

החוקרים שילבו את נתוני EPA ממדינות שונות עם שיעורי הסוכרת הארציים בשנים 2004-2005. כמו כן, נאספו נתונים אודות שיעורי השמנת-יתר באזורים ספציפיים, כמו גם צפיפות אוכלוסין, מוצא אתני, הכנסה, השכלה וכיסוי ביטוח רפואי .

כצפוי, נמצא קשר הדוק בין שיעורי השמנה באזור מסוים ובין שכיחות הסוכרת באותו איזור. אך כאמור, הסקירה הדגימה בנוסף קשר בולט ועקבי בין שיעורי סוכרת ובין דרגות זיהום אוויר.  המימצא  המטריד ביותר, ע"פ החוקרים, הוא שהקשר זוהה גם באזורים בהם רמות זיהום האוויר היו מתחת לסף שהוגדר כמקובל לפי קריטריוני ה-EPA.

Diabetes Care, October 2010; vol 33: pp 2196-2201


 

 טיפול משולב בקלופידוגרל ואומפרזול – פחות דימומים ממערכת העיכול וללא הבדל בתועלת הקרדיווסקולארית (N Engl J Med)

טיפול משולב בקלופידוגרל (פלויקס) עם אומפרזול (לוסק) כחלק מטיפול נוגד-טסיות כפול, מביא להפחתת שיעור הדימומים החמורים ממערכת העיכול, ללא השפעה על האירועים הקרדיווסקולאריים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש זה המתפרסם ב-NEJM ואשר אולי ישים קץ להתדיינות הרחבה בנושא זה בין קרדיולוגים לגסטרואנטרולוגים.

כידוע, תופעת הלוואי המשמעותית ביותר של טיפול נוגד-טסיות כפול היא דימום ממערכת העיכול: טיפול נוגד-חומצה מפחית את הסיכון הנ"ל, אך עם זאת, מחקרים שפורסמו לאחרונה הראו קשר בין טיפול בתרופות ממשפחת PPI (Proton-Pump Inhibitor) ובין הפחתת התועלת הקרדיווסקולארית (מניעת אירועים איסכמיים חוזרים)  בעקבות טיפול בקלופידוגרל.

במחקר זה, המשתתפים היו בגילאי 21 ומעלה, ונזקקו לטיפול בקלופידוגרל למשך לפחות 12 חודשים. הם חולקו באקראי לטיפול בקלופידוגרל עם אומפרזול או פלסבו, בנוסף לטיפול באספירין. היעד העיקרי של המחקר היה מדד משולב של סיבוכים חמורים של מערכת העיכול, שכללו דימום גלוי ממערכת העיכול, כיב תריסריון, ארוזיות או פרפורציות, כשיעד הבטיחות העיקרי היה מדד משולב של אירועים קרדיווסקולאריים חמורים.

במחקר נאסף מידע אודות 3,761 חולים עם חציון מעקב בן 110 ימים. בקבוצה זו, תועדו 51 סיבוכים של מערכת העיכול ושיעור האירועים המרכזיים לאחר 180 ימים עמד על 1.1% עם אומפרזול ו-2.9% עם פלסבו (HR = 0.34,  95% CI = 0.18-0.63,  p<0.001).

במקביל, לא תועדו הבדלים באירועים קרדיווסקולאריים בין הקבוצות. תועדו 109 אירועים (54 בקבוצת הפלסבו ו-55 בקבוצת אומפרזול) ללא הבדל מובהק בשיעור יעד הסיום הקרדיווסקולארי העיקרי בין שתי הקבוצות :  5.7% בקבוצת הפלסבו ו-4.9% בקבוצת אומפרזול ללא הבדל מובהק סטטיסטי.   החוקרים מסכמים כי על-בסיס התוצאות, טיפול משולב באומפרזול בחולים הנוטלים טיפול נוגד-טסיות כפול כולל קלופידוגרל, מפחית את הסיכון לסיבוכים חמורים של מערכת העיכול. חשוב מכך, הטיפול אינו פוגע בתועלת הקרדיווסקולארית של קלופידוגרל.

 בסה"כ, לדעת החוקרים, המחקר מספק מקור להרגעה כי אין אינטראקציה קרדיווסקולארית משמעותית בין קלופידוגרל ואומפרזול, ומאידך הטיפול המשולב מפחית משמעותית את הסיכון לאירועים חמורים של מערכת העיכול.

N Engl J Med, published early online 6 October 2010

 

טיפול מוקדם בדום נשימה חסימתי בשינה עשוי להאיץ החלמה משבץ ?  (מתוך ה- European Respiratory Journal)

מתוצאות מחקר חדש שפורסם בירחון ה- European Respiratory Journal, עולה כי טיפול מוקדם בדום נשימה חסימתי בשינה (OSA - Obstructive Sleep Apnea) באמצעות nCPAP (nasal continuous positive airway pressure) עשוי להאיץ החלמה משבץ איסכמי.

במחקר הנוכחי העריכו החוקרים יתרונות מ- nCPAP מוקדם בהיבטי תפקוד, איכות חיים ושיעור של אירועים קרדיו-וסקולאריים חדשים ותמותה ב- 235 נבדקים בשנה הראשונה שלאחר אירוע שבץ איסכמי. יותר ממחצית מן הנבדקים (140) הדגימו אינדקס אפנאה-היפופנאה (AHI) של לפחות 20 וחולקו אקראית לקבוצת nCPAP או לקבוצת ביקורת.

מתוצאות המחקר עולה כי באופן מובהק,  יותר נבדקים מקבוצת ה- nCPAP (90.5%) הדגימו שיפור בהערכות הנוירולוגיות שלהם לאחר חודש בהשוואה לאלו בקבוצת הביקורת (56.3%).  כמו כן, כמעט כל המדדים הנוירולוגיים והמרכיבים המנטליים והגופניים של שאלון איכות החיים שמולא במסגרת המחקר היו טובים יותר בקבוצת ה- nCPAP בהשוואה לקבוצת הביקורת.

החוקרים מסכמים כי התחלה מוקדמת של שימוש ב- nCPAP לאחר הופעת שבץ איסכמי עשויה למנוע היפוקסמיה חוזרת ושינויים בזרימת הדם המוחית לאור דום נשימה שיכולים להזיק לאיזור הפנומברה וכך להשפיע על הפרוגנוזה.  במקרים אלו, nCPAP עשוי לספק השפעה מועילה בשלב החריף.

Eur Respir J.


הקשר בין טיפול הורמונאלי חלופי ובין הסיכון לאבני כליה (מתוך  Archives of Internal Medicine)

מתוצאות מחקר שפורסם בגיליון אוקטובר 2010 של ה- Archives of Internal Medicine, עולה כי נמצא קשר בין טיפול הורמונאלי חלופי באסטרוגן ובין סיכון מוגבר לאבני כליה בנשים בריאות לאחר המנופאוזה.

החוקרים בדקו נתונים על משתתפות ממחקרי ה- Women's Health Initiative (WHI) שבדקו את הטיפול באסטרוגן בלבד ובאסטרוגן עם פרוגסטין. המדגם כלל 10,739 נשים לאחר מנופאוזה שעברו כריתת רחם, וחולקו באקראי לקבלת Conjugated equine estrogen (CEE) במינון 0.625 מ"ג/יום או פלסבו, וכן 16,608 נשים דומות שחולקו באקראי לקבלת CEE עם Medroxyprogesterone acetate במינון 2.5 מ"ג/יום, או פלסבו. משך המעקב היה 7.1 שנים במחקר ה-CEE ו-5.6 שנים במחקר שבדק טיפול משולב באסטרוגן ופרוגסטין.

החוקרים מציינים כי המאפיינים הדמוגרפיים וגורמי הסיכון לאבני כליה היו דומים בין קבוצות הטיפול והפלסבו. מתוצאות המחקר עולה כי נמצא קשר בין טיפול באסטרוגן ובין סיכון מוגבר לאבני כליה (סיכון יחסי מובהק סטטיסטי של HR= 1.21).

עם זאת, החוקרים מדווחים כי תוספת של פרוגסטין לטיפול באסטרוגן לא הגבירה את הסיכון לאבני כליה.

לאור תוצאות המחקר מסכמים החוקרים כי נמצא קשר בין טיפול באסטרוגן ובין סיכון מוגבר לאבני כליה בנשים בריאות לאחר המנופאוזה. החוקרים ממליצים לקחת בחשבון את הממצאים בעת קבלת החלטה על מתן טיפול באסטרוגן לנשים לאחר מנופאוזה, אך מדגישים כי בשלב זה לא ברור מהו המנגנון העומד בבסיס הקשר.

Arch Intern Med. 2010;170:1678-1685


שקיעת הסידן בעורקים הכליליים כמדד סיכון למחלת לב כלילית  (מתוך JACC  )

מתוצאות מחקר שפורסם בגיליון ה-19 באוקטובר 2010 של ה- Journal of the American College of Cardiology (JACC), עולה כי ציון שקיעת הסידן בעורקים הכליליים (Coronary artery calcium, CAC) נמצא כמדד יעיל להערכת הסיכון לאירועים כליליים בקשישים אסימפטומטיים עם סיכון קרדיווסקולארי בינוני.

החוקרים בדקו נתונים על 2,028 משתתפים אסימפטומטיים ממחקר ה- Rotterdam Study ההולנדי. המשתתפים עברו בדיקת Electron beam tomography להערכת שקיעת הסידן בעורקים הכליליים וחישוב ציון ה-CAC. החוקרים חילקו את המשתתפים לקבוצות על סמך הסיכון הקרדיווסקולארי שלהם לפי מדד  פרמינגהם, לבעלי סיכון נמוך (<10%), בינוני (10-20%) או גבוה (>20%) לאירועים כליליים בתוך 10 שנים.

הם מדווחים כי לאחר מעקב ממוצע בן 9.2 שנים, נצפו 135 אירועים כליליים. בשלב השני של המחקר בנו החוקרים מודל סטטיסטי הלוקח בחשבון את הערכת הסיכון ע"פ פרמינגהם ואת ציון ה-CAC ובדקו את יעילותו.

מתוצאות המחקר עולה כי המודל המשולב הכולל גם את ציון ה-CAC חזה ביעילות רבה יותר את הסיכון לאירועים כליליים, בהשוואה להערכת הסיכון ע"פ פרמינגהם בלבד.

לאור תוצאות המחקר קבעו החוקרים ערכי סף לציון ה-CAC, ע"מ להעריך מי מהמטופלים שסווגו בתחילה כבעלי סיכון בינוני דורשים סיווג מחדש. לדבריהם, מטופלים שהוגדרו כבעלי סיכון בינוני ע"פ פרמינגהאם עם  ציון CAC של 50 ומטה מוגדרים ע"פ המודל המשולב כבעלי סיכון נמוך, בעוד שאלו עם ציון CAC גבוה מ-615 מוגדרים כבעלי סיכון גבוה.

 

החוקרים מציינים כי גיל המשתתפים הממוצע במחקר הנוכחי היה כ-70 שנה. לדבריהם, יכולת הניבוי של גורמי הסיכון הקרדיווסוקלאריים המסורתיים מצטמצמת עם הגיל, ואילו עלייה בציון ה-CAC רומזת על החשיפה המצטברת של העורקים לגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים. לפיכך, ציון ה-CAC משפר את יכולת ריבוד הסיכון, בייחוד במטופלים מבוגרים יותר.

J Am Coll Cardiol 2010: 56:1407-1414


הקשר בין המוגלובין A1C והסיכון הקרדיווסקולארי בחולי סוכרת סוג 2 (מתוך  Diabetes Care)

מתוצאות מחקר שפורסם ב- באוקטובר 2010 ב-Diabetes Care, עולה כי נמצא קשר בין רמות המוגלובין A1C של 6% ומטה או רמות גבוהות מ-8%, ובין עלייה בסיכון הקרדיווסקולארי. 

החוקרים מסבירים כי במחקר ה-ACCORD נמצא קשר לא צפוי בין איזון גליקמי הדוק ובין עלייה בתמותה מכל הסיבות ובתמותה הקרדיווסקולארית בחולי סוכרת סוג 2.

המחקר כלל כ- 11,000 משתתפים עם סוכרת סוג 2 שהיו עם רקע של אוטם לבבי לא פטאלי, שבץ לא פטאלי או דום לב, וכן כ0 44,000 מקרי-ביקורת עם סוכרת סוג 2 מותאמים לפי גיל ומין. החוקרים חילקו את המשתתפים על פי ערכי ההמוגלובין A1C ל-3 קבוצות: עד 6%, בין 6% ל- 8%, או יותר מ-8%, ובדקו את הסיכוי לאירועים קרדיווסקולאריים על פי ערכי ההמוגלובין A1C לפני האירוע.

מתוצאות המחקר עולה כי למשתתפים עם ערכי המוגלובין A1C של 6% ומטה נמצא סיכון מובהק גבוה ב-20% לאירוע קרדיווסקולארי, לעומת משתתפים עם ערכי המוגלובין A1C של בין 6% עד 8%. כמו כן, למשתתפים עם ערכי המוגלובין A1C גבוהים מ-8% נמצא סיכוי גבוה ב-16% לאירוע קרדיווסקולארי לעומת אלו שהין בטווח של 6-8% .

 

לאור תוצאות המחקר מסכמים החוקרים כי בקרב חולי סוכרת סוג 2, נמצא קשר בין רמות המוגלובין A1C של 6% ומטה או רמות גבוהות מ-8% ובין עלייה בסיכון הקרדיווסקולארי, לעומת רמות המוגלובין A1C של 6-8%. הם כותבים כי התוצאות מתאימות לתוצאות מחקר ה-ACCORD, ומסבירים כי ייתכן שצמצום אגרסיבי של רמות ההמוגלובין A1C אינו מתאים לכלל המטופלים עם סוכרת סוג 2.

Diabetes Care, 2010

 

פסיחה על ארוחות בוקר מגבירה את גורמי הסיכון למחלות לב (Am J Clin Nutr)

מחקר חדש מאוסטרליה מספק עדות נוספת לחשיבות ארוחות הבוקר. בקרב אנשים שדיווחו כי פסחו על ארוחת בוקר במהלך הילדות והבגרות תועדו יותר גורמי סיכון למחלות לב, בהשוואה לאלו שאכלו ארוחות בוקר לאורך חייהם.

במטרה לבחון את ההשפעה ארוכת הטווח של ויתור על ארוחות בוקר, החוקרים ניתחו את הנתונים ממחקר Childhood Determinants of Adult Health Study, בו המשתתפים תושאלו בשנת 1985, כאשר היו בגילאי 9-15 שנים, ושוב בין השנים 2004-2005.

מבין קרוב ל-2,200 משתתפים במחקר, כ-1,400 לא פסחו על ארוחות בוקר באף אחת מנקודות הזמן; 224 פסחו על ארוחות בוקר רק במהלך הילדות; 515 פסחו על ארוחות בוקר רק בגיל מבוגר; ו-86 פסחו על ארוחות בוקר הן בילדות והן בבגרות.

החוקרים מצאו כי באלו שבעקביות לא אכלו ארוחות בוקר היקף המותניים היה גדול יותר ב-5 ס"מ, בממוצע, בהשוואה לאלו שאכלו ארוחות בוקר כילדים וכמבוגרים. באנשים אלו היו גם ערכי אינסולין גבוהים יותר וערכי כולסטרול כללי ו-LDL גבוהים יותר.

 

החוקרים לא בחנו אם פסיחה על ארוחת בוקר הייתה קשורה להתפתחות מחלות לב וכלי דם, למשל אם באנשים אלו היה סיכון גבוה יותר להתקפי לב או אירועי שבץ. עם זאת, החוקרים מסכמים, נראה כי יש חשיבות רבה לעידוד הקפדה על ארוחות בוקר.

Am J Clin Nutr. Posted online October 6, 2010


לחסמי בתא אין תועלת אם תפקוד חדר שמאל שמור לאחר אוטם לבבי (מתוך ה- American Journal of Cardiology)

מתוצאות מחקר שפורסם בירחון American Journal of Cardiology ב- 9 בספטמבר, עולה כי כאשר חולים עם STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) חריף מדגימים תפקוד תקין של חדר שמאל בשלב מוקדם לאחר התערבות בצורת צנתור, מתן טיפול כרוני בחסמי בתא לא ישפר את מהלכם הקליני. ממצאי המחקר הנוכחי עומדים בסתירה להנחיות ה- American Heart Association וגורמים נוספים הממליצים על טיפול בחסמי בתא כרוני לאחר STEMI.

במחקר הנוכחי ניתחו החוקרים מידע אודות 910 חולים שעברו התערבות צנתורית תוך 24 שעות מהופעת ה- STEMI. 38% קיבלו חסמי בתא בשחרורם מבית החולים, על אף שהשיעור נע בין 0% ל- 100% בקרב 37 בתי החולים שנכללו במחקר.  יתר לחץ דם, LVEF (left ventricular ejection fraction) נמוך מ- 40%, אוטם בעורק ה- anterior descending coronary artery ושימוש בסטטינים היו יותר נפוצים בקרב קבוצת חסמי הבתא.

תמותה כללית לאורך 3 שנים עמדה על 6.6%, ולא הודגם הבדל בין חולים שקיבלו חסמי בתא ואלו שלא (יחס סיכוי מותאם, 1.1; p=0.7).

שיעור האירועים הלבביים המג'וריים – כולל תמותה מכל הגורמים, אוטם לבבי חוזר ואשפוזים עקב אי ספיקת לב – עמד על 12.6% ולא השתנה בין הקבוצות (יחס סיכויים מותאם, 1.1; p=0.5).

מאידך, כאשר החוקרים בדקו רק את 125 החולים עם LVEF נמוך בשחרורם, נמצאו תוצאות טובות יותר באלו שקיבלו חסמי בתא.  חולים אלו הדגימו שיעור נמוך יותר של מוות לבבי (1.6% לעומת 11.1%, p = 0.02) ושל אירועים לבביים מג'וריים (14.5% לעומת 31.8%, p = 0.009) בהשוואה לאלו שלא נטלו חסמי בתא. לעומת זאת, לא הודגמה השפעה שכזו בקרב 567 הנבדקים עם LVEF גבוה מ- 40%.

החוקרים מסכמים כי ממצאיהם מצביעים על כך שחסמי בתא אינם כרוכים בפרוגנוזה טובה יותר בחולי STEMI שעברו התערבות צנתורית מוקדמת והדגימו תפקוד שמור של חדר שמאל.

Am J Cardiol.


 דיאטה ים-תיכונית מפחיתה במחצית את שיעור המקרים החדשים של סוכרת  (Diabetes  Care)

הקפדה על דיאטה ים-תיכונית בקרב אנשים לא-סוכרתיים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם הביאה להפחתת היארעות סוכרת בכמחצית, במהלך ארבע שנים, בהשוואה לדיאטה דלת-שומן. זהו המחקר הראשון שבחן באופן ספציפי את השפעת הרגלי דיאטה ים-תיכונית למניעת סוכרת.

החוקרים מוסיפים כי הירידה בסיכון לסוכרת חלה ללא שינוי משמעותי במשקל הגוף או פעילות גופנית, ולכן ניתן לייחסה רק לדיאטה, ולא לירידה במשקל. מהממצאים עולה כי דיאטה זו עשויה כאמור למנוע התפתחות סוכרת.

המאמר מבוסס על תת-מחקר של PREDIMED (Prevention con Dieta Mediterranea), מחקר רב-מרכזי, אקראי, הנמשך בימים אלו בספרד במטרה להעריך את ההשפעות של שני דפוסי תזונה ים-תיכונית – תוספת של שמן זית כתית או אגוזים – בהשוואה לדיאטה דלת-שומן כקבוצת ביקורת, על התוצאות הקרדיווסקולאריות או מחלות כרוניות אחרות בנבדקים בסיכון קרדיווסקולארי גבוה.

במחקר זה, 418 נבדקים לא-סוכרתיים בגילאי 55-80 שנים חולקו באקראי לדיאטה דלת-שומן (קבוצת ביקורת), או אחת משתי קבוצות תזונה ים-תיכונית עם שמן זית כתית (1 ליטר בשבוע) או אגוזים (30 גרם ביום). לא הוטלו הגבלות על הדיאטות, ולא ניתנה המלצה לפעילות גופנית. היעד העיקרי היה היארעות סוכרת כפי שנקבע לפי קריטריוני ADA.

המרכיבים העיקריים של דיאטה ים-תיכונית מסורתית, שהומלצו במחקר הנוכחי, כללו שימוש נרחב בשמן זית כתית; הגדלת צריכת פירות, ירקות, דגנים ודגים; הפחתת צריכת הבשר, עם עדיפות לבשר לבן במקום בשר אדום או מעובד; הכנת רוטב ביתי עם עגבניות, שום, בצל ושמן זית כרוטב לירקות, פסטה, אורז ומנות אחרות; הימנעות מחמאה, שמנת, מזון-מהיר, מתוקים, מאפים ומשקאות ממותקי-סוכר; צריכה מתונה של יין אדום בקרב אלו הנוהגים לשתות אלכוהול.

לאחר חציון מעקב של ארבע שנים, שיעורי היארעות סוכרת עמדו על 10.1%,  11.0% ו-17.9% בקרב הנבדקים שהקפידו על דיאטה ים-תיכונית עם שמן זית, אלו שהקפידו על דיאטה ים-תיכונית עם אגוזים, וקבוצת הביקורת, בהתאמה.

מהתוצאות עולה כי שינוי הרגלי חיים עשויים להפחית משמעותית את היארעות סוכרת. הדרכה בנוגע לתזונה ים-תיכונית הינה גישה בטוחה לדחיית או מניעת התפתחות סוכרת, כמו גם מחלות כרוניות נפוצות אחרות.  

Diabetes Care 2010

סגור חלון