Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

29/12/2011 אישה בת 45 עם רקע של דכאון מבקשת ייעוץ להפסקת עישון , דיון מקרה מה-NEJM

אישה בת 45, בעלת עודף-משקל והיסטוריה של דיכאון, פונה לרופא המטפל בשל הישנות דלקת חדה של דרכי הנשימה. החולה החלה לעשן בגיל 15 שנים וכעת מעשנת 10-15 סיגריות ביום. היא נוהגת לעשן את הסיגריה הראשונה מיד עם השכמתה ובעבר ניסתה מספר פעמים להפסיק לעשן, כולל ניסיון קצר בעזרת מדבקת ניקוטין, אך ללא הצלחה בשל הצורך העז לעשן והעליה במשקל. נושא עלות הסיגריות הטריד אותה והיא מודאגת מההשלכות של עישון על מצבה הבריאותי ועל ילדיה. עם זאת, היא מסתייגת מניסיון להפסקת עישון כעת, מאחר שבין היתר חוששת מכישלון. כיצד תייעץ לה?

 

הבעיה הקלינית

במהלך חמישים השנים האחרונות נרשמה בארצות הברית ירידה דרמטית בשכיחות המעשנים, עם ירידה מ-42% בשנות השישים של המאה הקודמת לכ-20% כיום. עם זאת, ירידה זו נעצרה לאחרונה, וחלה עליה בשכיחות באוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה, רמת השכלה ירודה והפרעות פסיכיאטרית. למרבה המזל, מהעדויות עולה כי מעשנים באוכלוסיות אלו זוכים לתועלת מאותם טיפולים שנמצאו יעילים באוכלוסיות אחרות.

 

כיום, מעשנים נוהגים לעשן מספר סיגריות מועט בהשוואה לעבר. עם זאת, אין הדבר מתורגם בהכרח להפחתת נזקי העישון; לא נרשמה ירידה מדדים ביוכימיים להערכת חומרת העישון. בקרב מעשנים כבדים, שהפחיתו משמעותית את כמות העישון (למשל, ב-50% מ-15 סיגריות ליום, או יותר), שיעורי אוטמים לבביים ומחלת ריאות חסימתית כרונית עדיין קרובים יותר לאלו שתועדו בקרב מעשנים כבדים, מאשר לאלו שהפסיקו לעשן. למעלה מ-30% ממקרי התמותה עקב ממאירויות, 90% מהמקרים של מחלת ריאות חסימתית כרונית ו-30% מהמקרים של מחלות לב וכלי דם בארצות הברית, מיוחסים לשימוש בטבק.

 

שימוש בטבק עודנו גורם התמותה העיקרי, הניתן למניעה, בארצות הברית והינו הגורם האחראי ישירות לכחמישית מכלל מקרי התמותה. יתרה מזאת, עישון כרוך בעלויות טיפול רפואי בסביבות 100 מיליארד דולרים ו-97 מיליון דולרים נוספים עקב אובדן יצרנות בארצות הברית, בכל שנה.

 

ניקוטין נישא בחלקיקי זפת לבועיות הריאה ולאחר מכן למוח – תהליך האורך כעשר שניות עם כל שאיפה. ניקוטין נקשר לקולטנים במוח ומוביל לשחרור נוירוטרנסמיטור, המגביר את המשיכה לעישון ורמזים לעישון (דוגמת מראה סיגריות). בנוסף, עם עישון כרוני מתפתחת סבילות, עם פרוליפרציה של קולטנים ניקוטיניים, המאפשרים מעבר כמות גדולה יותר של ניקוטין. העדר קישור לקולטנים אלו בשל הפסקת עישון מוביל לתסמיני גמילה, דוגמת כמיהה, מצב רוח שלילי וחוסר-מנוחה; תסמינים אלו מעודדים חזרה לעישון. כמחצית מהשונות הפנוטיפית בתלות בטבק מיוחסת להשפעה גנטית.

 

ישנם מספר אתגרים בכל הנוגע לטיפול בתלות בטבק. רופאים רבים אינם מציעים באופן עקבי טיפולים להפסקת עישון למטופליהם, ורק כ-20% מהמעשנים מוכנים לנסות להפסיק לעשן בכל זמן נתון. יתרה מזאת, לעיתים קרובות, מעשנים אינם בוחרים בטיפולים מבוססי-ראיות; כ-95% מהניסיונות העצמיים להפסקת עישון נכשלים. חוסר היענות לטיפול תרופתי וייעוץ הינן תופעות נפוצות, המפחיתות את סיכויי ההצלחה של גמילה מעישון. המטופלים לרוב נוטלים רק כמחצית מהמינונים המומלצים של הטיפולים התרופתיים ולעיתים קרובות משלימים פחות ממחצית מפגישות הייעוץ המתוכננות.


זיהוי מעשנים במרכזי שירות רפואי

כ-70% מהמעשנים בארצות הברית פונים לרופא המטפל כל שנה; לפיכך, ישנה הזדמנות טובה להתערבות יעילה להפסקת עישון. הכללת שימוש בטבק כאחד הסימנים החיוניים מזהה 80% ומעלה מהמעשנים הפונים למרפאות.

 

עידוד המטופלים הסרבנים

לחלק גדול מהמעשנים אין מוטיבציה לנסות להפסיק לעשן, אך התערבויות שונות עשויות להגדיל את מספר המעשנים המנסים להפסיק לעשן ואת סיכויי ההצלחה. אחת ההתערבויות הללו הינה ראיון מוטיבציוני (Motivational Interviewing), המבוססת על ייעוץ שנועד לפתור את האמביוולנטיות של המטופל בנוגע להפסקת עישון, ע"י עידוד בחירות המתאימות ליעדים ארוכי הטווח של המטופל. מטה-אנליזה שכללה 14 מחקרים אקראיים מצאה כי בהשוואה לייעוץ קצר בלבד, או טיפול שגרתי, ראיון מוטביציוני הביא להגדלת שיעורי הפסקת עישון בתוך שישה חודשים בסדר גודל של 30%. שיעורי הפסקת עישון בשני מחקרים שכללו יועצים רפואיים (שקיבלו לרוב הכשרה בת למעלה משעתיים) עמדו על כ-8% עם ראיון מוטיבציוני לעומת 2% עם ייעוץ קצר או טיפול שגרתי. שיעורי הפסקת עישון היו גבוהים יותר במידה ונערכו שתי פגישות ומעלה עם המעשנים, במקום פגישה אחת, ואם הפגישה נמשכה למעלה מעשרים דקות.

 

ההנחיות משנת 2008 ממליצות על מרכיבים מתחום הראיון המוטיבציוני, לפיתוח התערבות מקוצרת המתאימה במקרים בהם אין את הזמן או ההכשרה הנדרשים לראיון מוטיבציוני. בקצרה, מדובר בחמישה R – סיבות להפסקת עישון (Reasons), סיכונים הכרוכים בהמשך עישון (Risks), תגמול להפסקת עישון (Reward) ומחסומים לגמילה מוצלחת מעישון (Roadblocks) וחזרה על הייעוץ בביקורים עוקבים (Repetition). ייעוץ זה, בשילוב עם הצעת טיפול בתחליפי ניקוטין הביא לעליה בשיעורי הפסקת עישון לאחר שישה חודשים (24% לעומת 4% בקבוצת הביקורת).

 

גישה נוספת מבוססת על עידוד והדרכה של מעשנים שאינם נכונים להפסיק לעשן, להפחית משמעותית ובאופן עקבי את מספר הסיגריות היומי (ככל הניתן), תוך טיפול בתחליפי ניקוטין. ממטה-אנליזה בנושא עולה כי לאחר התחלת טיפול שיעורי הפסקת עישון לאחר שישה חודשים היו גבוהים יותר משמעותית בקרב משתתפים שחולקו באקראי לטיפול תחליפי בניקוטין למשך שישה חודשים ומעלה, בזמן שניסו להפחית בעישון, בהשוואה לקבוצת הביקורות. מספר מחקרים מצאו כי כחמישית מהמעשנים שלא הפסיקו, הפחיתו את מספר הסיגריות היומי בכ-50% ומעלה, עם טיפולים אלו. הסקירה לא הדגימה עליה בתופעות לוואי חמורות עם שילוב זה; תופעת הלוואי היחידה שהייתה נפוצה יותר בקבוצת הטיפול החליפי בניקוטין הייתה בחילות .

ממחקרים עולה עוד כי עם טיפול זמין והפחתת המכשולים לטיפול, הטיפול הופך מקובל יותר.

 

טיפולים מבוססי-ראיות לחולים המוכנים להפסיק לעשן

מחקרים רבים תומכים ביעילות של ייעוץ והתערבויות פרמקולוגיות, לבד או במשלב, בהגדלת שיעורי הפסקת עישון בקרב מטופלים המבקשים להפסיק לעשן.

 

ייעוץ

קיים קשר עקבי בין ייעוץ אינטנסיבי יותר והימנעות מעישון. ממטה-אנליזה שכללה 35 מחקרים אקראיים עולה כי שיעורי הפסקת עישון לאחר שישה חודשים עלו משמעותית עם דקות ייעוץ: 14% עם 1-3 דקות ייעוץ, 19% עם 4-30 דקות ייעוץ ו-27% עם 31-90 דקות ייעוץ, בהשוואה ל-11% בהעדר ייעוץ בנושא.

ייעוץ מוצלח מגדיל את המוטיבציה של המטופל להפסיק לעשן, ע"י התאמת העלויות והסיכונים למטופל. ייעוץ מספק גם הזדמנות להזהיר את המטופלים בנוגע למכשולים או קשיים להפסקת עישון ומעודד את המטופל לתכנן גישות התמודדות להימנע ולעמוד בפיתוי או בצורך לעשן. על הרופא להעריך ולייעץ בנוגע לגורמים המקשים במיוחד על הפסקת עישון, דוגמת מגורים עם אדם מעשן, צריכת אלכוהול מופרזת וחשש מעליה במשקל.

במהלך הייעוץ יש להקפיד על גישה אמפטית ותומכת. כיום, לא נעשה שימוש מספק בייעוץ, ואחד היעדים העיקריים הינו הגדלת השימוש בגישה זו.

 

תרופות

שבע תרופות מאושרות כיום לשימוש ע"י מנהל המזון והתרופות (FDA) להפסקת עישון. מטה-אנליזה של 83 מחקרים אקראיים בחנה את היעילות של תרופות שונות מבחינת שיעורי הפסקת עישון לאחר שישה חודשים ומצאה כי מרבית התרופות (דוגמת מדבקות ניקוטין, מסטיק, טבליות, תרסיס אפי, משאפים ו-Bupropion בשחרור ממושך) מביאים לעליה של כפי שתיים בסיכויי גמילה מעישון. שיעורי הגמילה המשוערים לאחר שישה חודשים בקרב מטופלים בקבוצת הפלסבו עומדים על 14%, בהשוואה ל-19-26% עם מרבית הטיפולים התרופתיים. מנגד, Varenicline ושילוב טיפול בתחליפי ניקוטין (לדוגמה מדבקת ניקוטין עם טיפול חליפי קצר-טווח בניקוטין, כמו מסטיק או טבליות ניקוטין) הביאו לשיעורי הפסקת עישון של כ-33% ו-37%, בהתאמה. שיעורים אלו גבוהים יותר משמעותית משיעורי הפסקת עישון עם טיפול מונותרפי.

הוכח כי תרופות להפסקת עישון הן אמצעי יעיל בתנאי העולם האמיתי ובמעשנים עם מחלות רקע שונות (דוגמת הפרעות שימוש בחומרים ודיכאון).

אחת הגישות האפשריות היא התחלת טיפול במדבקת ניקוטין, שבועיים או יותר לפני תאריך ההפסקה המיועד. מטה-אנליזה בנושא הדגימה עליה של כ-25% בשיעורי הפסקת עישון לאחר שישה חודשים, בהשוואה לשיעורי הפסקת עישון ללא שימוש במדבקה לפני הפסקת עישון, אך ההשפעה הייתה וריאבילית.

Cytisine הינו טיפול תרופתי נוסף, כאשר מחקר אקראי בנושא הדגים שיעורי הצלחה גבוהים משמעותית עם טיפול בן 12 חודשים, בהשוואה לפלסבו (8.4% לעומת 2.4%), כאשר שני הטיפולים ניתנו עם ייעוץ תומך מינימאלי.

בחירת הטיפול התרופתי דורשת הערכה של התועלת והסיכונים של החלופות השונות, עם התייחסות למצב הרפואי והפסיכיאטרי של כל מטופל.

 בשנת 2010, ה-FDA פרסם אזהרת קופסא שחורה ל-Varenicline ו-Bupropion בנוגע לתופעות נוירו-פסיכיאטריות חמורות, דוגמת עוינות, אי-שקט,  מצב רוח דיכאוני, מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית. ה-FDA קרא לרופאים לדון בתסמינים אלו עם מטופליהם, לשקול את הסיכון של תסמינים אלו בחולים עם מחלות פסיכיאטריות חמורות, לעקוב אחר תסמינים אלו ולהפסיק את הטיפול התרופתי עם הופעתם, תוך מעקב אחר החולים. עוד נמסר כי תתכן עליה קלה בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים עם Varenicline, כולל התקפי לב, ועל רופאים לשקול את הסיכון והתועלת של הטיפול בחולים עם מחלות לב וכלי דם. בנוסף, Bupropion עשוי להביא לירידה בסף הפרכוסים ואינו מומלץ בחולים עם היסטוריה של הפרעת פרכוסים או אלו הנוהגים לשתות בכמויות גדולות.

 

טיפול בתחליפי ניקוטין עשוי לעורר תגובה עורית מקומית (עם מדבקת ניקוטין) וגירוי בפה ובלוע (עם תכשירים פומיים). שימוש כבד בטיפולים אלו או בשילובי תחליפי ניקוטין, עשוי להביא לתסמיני רעילות ניקוטין, דוגמת בחילות, דפיקות לב והקאה, אך מבין תסמינים אלו, רק בחילות מופיעות לעיתים קרובות (מעל 5% מהמטופלים). מטה-אנליזה של 120 מחקרים לא הדגימה עליה משמעותית בסיכון לתופעות לוואי חמורות עם טיפול בתחליפי ניקוטין.

 

ההיענות לטיפול

מעשנים רבים לא ייקחו חלק בפגישות ייעוץ, בעיקר במידה ומדובר בפגישות מרובות או ארוכות. לאור זאת, יש להציע למטופלים אפשרויות להפסקת עישון, כולל ייעוץ קצר ונגיש. חוסר היענות לטיפול תרופתי להפסקת עישון הינה תופעה נפוצה, וקשורה באמונות כי מדובר בטיפולים מסוכנים, חסרי-תועלת, ואינם מיועדים למעשנים עם הישנות. מאחר וקיים קשר בין חוסר היענות לטיפול תרופתי ובין כשלון ניסיון הגמילה, על הרופאים לדון עם מטופליהם בנוגע לחששות סביב הטיפול התרופתי להפסקת עישון ולעודד היענות.

 

צעדים להפסקת עישון מוצלחת

הנכונות של אדם מעשן לנסות להפסיק לעשן תכוון את תכנית הטיפול. אעפ"י שמעשנים רבים יעשנו במהלך ניסיון להפסיק לעשן, ב-30-40% מהם לא תחול הישנות מלאה. לאור זאת, על רופאים לעודד את המטופלים להמשיך לנסות להפסיק לעשן, כל עוד עם מוכנים לעשות כן. יש לעודד מטופלים המבקשים להפסיק בניסיונות אלו לעשן מעט ככל הניתן; הפחתת העישון נקשרה עם הפסקת עישון בהמשך.

 

הגישה של מערכות שירותי בריאות

התערבות עקבית ויעילה להפסקת עישון דורשת תמיכה מצד מערכות שירותי בריאות. הסיכוי שמעשנים ינסו להפסיק לעשן גדול בהרבה במקרים בהם ישנו כיסוי של הביטוח הרפואי. לאור התועלת הבריאותית והכלכלית של הפסקת עישון, תוכניות ביטוח רבות מכסות כיום טיפולים מבוססי-ראיות להפסקת עישון. יתרה מזאת, השימוש ברשומות רפואיות אלקטרוניות לתזכר רופאים ואנשי צוות לזהות ולטפל במעשנים, לווה בעליה בתיעוד מצב העישון ועשוי להגדיל את השימוש באמצעים להפסקת עישון. הדרכת והכשרת הרופאים, צוות ייעודי למתן הטיפול מביאים גם הם להגדלת שיעורי הפסקת עישון.

 

מסקנות והמלצות

בכל ביקור רפואי, יש לעודד מעשנים להפסיק לעשן ולשאול בנוגע לנכונותם לנסות להפסיק לעשן. במידה והמעשן אינו נכון תחילה לנסות להפסיק לעשן, כמו האישה המתוארת במקרה בפתיחת המאמר, יש לנקוט בגישת ראיון מוטיבציוני או בגישת חמשת ה-R - סיבות להפסקת עישון (Reasons), סיכונים הכרוכים בהמשך עישון (Risks), תגמול להפסקת עישון (Reward) ומחסומים לגמילה מוצלחת מעישון (Roadblocks) וחזרה על הייעוץ בביקורים עוקבים (Repetition). ישנן עדויות רבות התומכות בראיון מוטיבציוני, אך הדבר דורש זמן והכשרה. בנוסף, יש לעודד מטופלים המוכנים לנסות להפחית בעישון לעשות כן, ולהתחיל בטיפול בתחליפי ניקוטין, לפחות למשך מספר חודשים.

 

באשר למעשנים המוכנים לנסות להפסיק לעשן, על הרופא לייעץ באופן מעשי בנושאים דוגמת הימנעות מגירויים לעישון, כמו חשיפה למעשנים אחרים או צריכת אלכוהול, ולעודד ניצול משאבים קיימים להפסקת עישון, כולל ייעוץ טלפוני ו/או אתרי אינטרנט. על הרופא לדון ביתרונות ובסכנות של טיפולים תרופתיים שונים ולהתייחס לתפיסות השגויות של המטופלים (למשל, כי טיפול בתחליפי ניקוטין הוא ממכר כמו עישון).

 

במידה והמטופלת במקרה לעיל תסכים להפסיק לעשן, מומלץ על טיפול משולב בתחליפי ניקוטין. טיפול בתחליפי ניקוטין הוכח כבטוח ויעיל במטופלים עם תסמיני דיכאון ובאלו עם רמות גבוהות של תלות בניקוטין (כמו עישון בתוך 5 דקות מהשכמה) ואינו דורש ניטור הדוק אחר התסמינים. יש לקבוע ביקור מעקב בתוך שבועיים מהתאריך שנקבע להפסקת עישון, במהלכו יש להעריך את האתגרים והקשיים להפסקת עישון ולתמוך במטופלת. יש לחזור על הדיון בביקורים הבאים.

 

 

N Engl J Med 2011;365:1222-31.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1101512

  

סגור חלון