Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/02/2012 סקירה- תרופות נוגדי חומצה בינקות. מדוע הם נכנסו לשימוש, ומדוע השימוש הוא טעות - ומה ניתן לעשות כדי לתקון את המעוות.

לפני עשרים שנה הראו ניסויים קליניים  כי התרופות ממשפחת ה PPI ה proton pump inhibitors  הן בטוחות, יעילות ומתאימות לטיפול לתקופה קצרה במקרים של רפלוקס מהקיבה לוושט בקרב תינוקות מעל גיל שנה. מומלץ לתת את הטיפול  לאחר בדיקה אנדוסקופית בתנאי שנמצא דלקת של החלק התחתון של הוושט מסוג erosive esophagitis . עבודות מחקר אלה התבצעו אצל ילדים ונוער בני שנתיים עד 17 שנה.

התרופות ממשפחת ה PPI נמצאו יעילות לאחר שתרופות אחרות מסוג חוסמי היסטמין  2, תרופות מסוג buffering agents  ולפעמים אפילו ניתוחים לא הצליחו להתמודד עם הדלקת שנוצרה בקצה התחתון של הוושט. מחקרים פרוספקטיביים הראו שאפשר לתת תרופות אלה למשך שנתיים ללא נזק ומחקרים רטרוספקטיביים גילו שאפילו לאחר 11 שנה אין תופעות לווי רציניות. 

 

80% מהילדים הזקוקים לטיפול ממושך בתופעות הרפלוקס, הרפלוקס הוא משני למחלות כרוניות דוגמת מומים במערכת העצבים, לאחר ניתוחים בוושט  כדי לפתוח  חסימה, מחלות ריאה כרוניות, בקע בסרעפת, סיפור משפחתי של רפלוקס, השמנה, סרטן הוושט או Barrett's esophagus. בדרך כלל, בהעדר המחלות שהזכרנו, הרפלוקס אינו ממושך ואינו חמור. לדוגמה, רפלוקס המתפתח כתוצאה מזיהום בדרכי העיכול נעלם במהירות. במילים אחרות, רפלוקס בקרב ילדים בריאים בדרך כלל, לא נמשך זמן רב. באותם ילדים מעטים הלוקים ברפלוקס ממושך, השימוש בתרופות נוגדי חומצה ממשפחת ה PPI – או חוסמי משאבת הפרוטונים – מוצדק, יעיל ושינה את מהלך המחלה לשפיר יותר ומונע במקרים רבים את הצורך לניתוח מסוג fundoplication.

 

על רקע המצב שתיארנו, יש להבין מה שקורה היום בטיפול של תינוקות שטרם מלאו להם שנה אחת לחייהם. בשנים האחרונות השימוש בתרופות אלה זינק פי כמה. בסקר אחד, במשך השנים 1999  ועד 2004 השימוש ב PPIs  בילדים גדל פי 7  והתכשירים הנמכרים בצורה נוזלית עבור תינוקות, גדל פי 16. כ 50% מהתינוקות שקבלו PPIs  בסקר  זה קיבלו את התרופה בטרם שמלאו להם ארבעה חודשים.

מה משמעותו של שינוי זה? האם החמצנו את האבחנה של רפלוקס בשנים לפני כן?  האם זאת מחלה חדשה של העולם המערבי והתרופות מסוג PPI  חיוניות להתמודדות עם תופעה זו ? 

לא ולא. השינוי בא מסיבות שונות, שאף אחת מהן  לא נובעת מסיבות רפואיות אמיתיות. לא זו בלבד, אלא יש לנו הוכחות שהשימוש הלא מוצדק של תרופות ה PPI בקרב תינוקות עלול להזיק.

העובדה שתינוקות בשנתם הראשונה  נוטים לפלוט חלק מהארוחות שקבלו, מוכרת מימים ימימה ונמצאת בין 40% עד 70% של התינוקות. תינוקות גדלים בקצב מהיר וכמות המזון אשר אוכלים לפי קילו משקל היא עצומה בהשוואה למה שיאכלו בתור ילדים גדולים או מבוגרים. היענות הקיבה לשינויי נפח מאד מוגבלת והוושט שלהם קצרה. לכן, כאשר אוכלים מעבר ליכולתם לקלוט, העודפים נפלטים החוצה. תמיד הכרנו את העובדה שפליטות אלה הן תופעה פיזיולוגית ואינן תופעה פתולוגית. כלומר gastro-esophageal reflux כן - אבל   gastro-esophageal reflux disease - לא. תופעה זו נעלמת מעצמה עד גיל 15 חודשים.

 

נקודה נוספת שהיא רלבנטית לדיון, היא מה המשמעות של בכי בחודשים הראשונים לחיים. תינוקות רבים נוטים לבכות בחודשים הראשונים לחיים, במיוחד בשעות אחר הצהרים ובשלושת החודשים הראשונים לחיים– תופעה המכונה three month's colic. במילים אחרות – בכי ופליטות הם תופעה המאפיינת תקופה זו של החיים. אך אין זה אומר שיש קשר בין שתי תופעות אלה. אף על פי כן, רופאי ילדים רבים טוענים ששתי התופעות האלה קשורות אחת לשנייה ומטפלים גם בבכי על ידי מתן נוגדי חומצה. האמת היא, שחומציות הרפלוקס בדרך כלל מנוטרלת על ידי הארוחות. עובדה זו לא הגיעה לתודעתם של רופאים המטפלים ברפלוקס שפיר על ידי מתן תרופות נוגדי חומצה.

גם כאשר הבכי והרפלוקס מופיעים בו זמנית, יתכן והבכי משני להתנפחות הקיבה או שהבכי הוא אשר גורם לרפלוקס כי בכי מעלה את הלחץ התוך בטני. המחקר הגדול ביותר שנערך באקראי קבע בצורה חד משמעית שמתן PPIs   לתינוקות הלוקים ברפלוקס פיזיולוגי אינו יעיל יותר מאשר מתן פלסבו. כנראה שפשוט יותר לרשום תרופה, מאשר להסביר להורים שמדובר בתופעה פיזיולוגית שאינה דורשת טיפול תרופתי.

 

מחבר המאמר מסביר שבארצות הברית חברות התרופות עושות מאמץ גדול כדי למכור את התרופות נוגדי החומצה. חברות אלה הכניסו את המושג של "acid reflux" במקום המונח הקודם GER  או GERD. Acid reflux אומר שיש חומצה והשימוש במלה 'חומצה' משכנע את הורי החולים שחייבים לנטרל את הפגע הזה. יש לציין שרשות התרופות של ארצות הברית, ה- FDA , בכלל לא מאשרת שימוש בתרופות מסוג  PPI עבור תינוקות שטרם מלאה להם שנה אחת.

 

משך שנים אנחנו פעלנו תחת הרושם שתרופות נוגדות חומצה, הן ללא תופעות לוואי ניכרות. הרי הן לא גרמו לתופעות לווי רציניות לטווח קצר. לפעמים החולים התלוננו על כאבי ראש או עצירות, אך תופעות אלה נעלמו כאשר החלפנו את התרופה ב PPI ממקור אחר. גם עליות באנזימי הכבד תוארו, אך סטיות אלה נעלמו מעצמן עם הזמן.  תופעת לוואי נוספת היא העלייה בהפרשת הגסטרין כתוצאה מהעדר חומצה בקיבה. מצב זה חוזר לתקין כאשר מפסיקים את התרופה. ההיפרפלזיה של תאי ה enterochromafin   גורמת לעלייה בהפרשת החומצה בקיבה כאשר מפסיקים את התרופה rebound acid hypersecretion. כדי למנוע תופעה זו, מומלץ להפסיק טיפול ב PPI באופן הדרגתי.

החומצה בקיבה משתתפת בתהליך העיכול וכן מגנה מפני כניסת זיהומים בגוף. תפקידים אלה של חומצת הקיבה אינם מתבצעים בעת מתן ה PPIs  עם התוצאה שאחוז מקרי מחלות מסוימות שכיח יותר בקרב חולים הנוטלים את התרופה. המחלות השכיחות יותר בקרב נוטלי החומצה הן גסטרו-אנטריטיס, דלקת ריאות,  necrotizing enterocolitis [רק בתינוקות נוטלי חוסמי היסטמין], קנדידמיה ביחידות לטיפול נמרץ של יילודים, עליה במספר החיידקים בדרכי העיכול העליונות וזיהומים הנגרמים על ידי clostridium difficile.  תופעות לוואי שהן משניות להפרעה בספיגה הן חסר ויטמין B12, שבר צוואר הירך משני לאוסטיאופורוזיז, תאור מקרה אחד של היפומגנזמיה כמעט קטלנית ושכיחות גבוהה יותר של אלרגיה למזון.  תופעה אשר שכיחה יותר בנוטלי PPIs אך אינה קשורה לדיכוי הפרשת החומצה היא interstitial  nephritis.

 

לאור תופעות לוואי אלה, רצוי להשתמש במינונים הנמוכים ביותר הדרושים לטיפול

בתלונות החולה. ברוב המקרים מנה אחת של התרופה בשעות הבוקר תספיק. רק מקרים בודדים דורשים שתי מנות ליום.  מחקרים הראו כי אין צורך להפסיק הפרשת החומצה בכל שעות היום וכי הכיב מתרפא גם כאשר דיכוי החומצה נמשך כמה שעות ביום בלבד. רק באמצעות מחקרים פרוספקטיביים בקבוצות גדולות התברר שדלקת ריאות וגסטרו-אנטריטיס נפוצים יותר בקרב נוטלי  PPIs  ויתכן שיש זיהומים ומצבי חסר תזונתי משניים לטיפול בנוגדי חומצה, שטרם התגלו.

בסיכום, חשוב לזכור שרוב מקרי פליטות בתינוקות הן תופעה פיזיולוגית. הדבר הראשון שעל הרופא לעשות הוא להחליט אם מדובר ברפלוקס פיזיולוגי או במצב חולני. אין מקום לבדיקות אבחנתיות, אלא כאשר יש תלונות רציניות דוגמת חוסר דם,  הפרעה בשגשוג, שיעול או הקאות ממושכות. כאשר תלונות אלה קיימות, יש הצדקה לבצע אנדוסקופיה אצל תינוקות בשנתם הראשונה. מדידת PH בוושט בדרך כלל לא תורם הרבה מדע ובדיקת בליעת בריום וסונוגרפיה מוצדקות רק כאשר יש הקאות ממושכות.

 

ברוב התינוקות שבוכים שעות רבות ביום הסיבה אינה רפלוקס בוושט. מוצדק לנסות ניסיון תרפויטי לשבועיים  עם תרופה ממשפחת חוסמי ההיסטמין. אם טיפול של שבועיים אינו מועיל, אין טעם להמשיך בטיפול זה.

 

המאמר הופיע בכתב העת Journal of Pediatrics   לחודש פברואר 2012.

 

 

Over-prescription of acid suppressing medications in infants: how it came about, why it's wrong and what to do about it.

Eric Hasall.

J Pediatr 2012;160:193

 

 

 

סגור חלון