Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

26/12/2012 דיון קליני: גבר בן שמונה עשר התלונן כי הראייה שלו מטושטשת ושהוא מתקשה בדיבור.

גבר בן 18 הועבר לבית חולים  כי התלונן על טשטוש בראייה, דיבור לא ברור – כלומר dysarthria  והוא סבל מרעד מסוג ataxia.

מחלתו החלה בשעה שש בערב. הוא התלונן על חולשה שהתחילה באופן פתאומי, הוא רעד והברכיים שלו התקפלו. תנועות ידו הימנית היו מסורבלות. כעבור 20 דקות הדיבור לא היה ברור-  slurred speech. בדרך לבית החולים  הופיעה גם ראייה מטושטשת. כאשר הגיע לחדר מיון, היה זקוק לעזרה במעבר מהאלונקה לכסא גלגלים. בבדיקה הוא היה ערני, התמצא אך הגיב באיטיות.  הוא התלונן על כאבים בבסיס הגולגולת. מדי פעם צחק ללא סיבה. נשימות דופק ולחץ דם היו תקינים. רווי החמצן היה 100%. בבדיקה נוירולוגית נמצאו תנועות העיניים  מלאות ובדיבור הוא בלע את המילים. עצב המוח הראשון לא נבדק. תפקוד יתר עצבי המוח היה תקין. ההחזרים העמוקים פעלו ואילו בבדיקת הקו-אורדינציה נמצא לקוי קל.

 

ספירת הדם, תפקודי כליות וכבד ורמות האלקטרוליטים וגלוקוז בדם היו תקינות וכן רמות הגזים. בדיקת הדם לאלכוהול והשתן לסמים היו שליליות. טומוגרפיה ממוחשבת של הגולגולת לא גילתה סטייה. בניקור לומבלי נמצא דם במבחנה הראשונה שנעלם במבחנות הנוספות. במבחנה הראשונה נמצאו 9 תאים לבנים ו 10,000  כדוריות אדומות, ובמבחנה הרביעית נמצא תא לבן אחד ו 54 כדוריות אדומות. רמת החלבון הייתה 58 מ"ג/ד"ל והגלוקוז 62 מ"ג/ד"ל. לא נצפו חיידקים.

 

למחרת בבוקר הוא היה ערני, התמצא אך לקה באי-שקט כולל תנועות רבות של הזרועות. כוח גס היה תקין, תנועות העיניים מלאות אך הדיבור לא היה ברור. בשעה 11.30 חלה הרעה פתאומית. הוא התקשה ללכת, הגפיים רעדו והוא איבד את כושר הדיבור. לאחר זריקת לורזפם (lorazepam) הוא עבר הדמיה בתהודה מגנטית ובה נמצא סיגנל לא תקין שמקורו בגזע המוח.  מבחינה קלינית הוא פיתח נוקשות של הזרועות, החזיק את הידיים בצורת אגרוף. הוא הועבר ליחידה לטיפול נמרץ ושם עבר אינטובציה.

מתולדות העבר התברר שלידתו והתפתחותו היו תקינות מלבד קשיי למידה. ימים ספורים לפני קבלתו הוא נשרט על ידי כלב של שכן. מצב החיסונים של הכלב לא ידוע אך הכלב נשאר בריא.  יומיים לפני קבלתו הוא הוריד קרציה מהעור שכנראה טרם הספיקה למצוץ את דם החולה. הוא לא לקה באלרגיות כלשהן ולא נטל תרופות. הוא חי עם משפחתו. הוא עזב בית ספר תיכון בתום שלוש שנים ועבד. סבו וסבתו סבלו מהתקפי TIA ואילו דודתו מתה מ neuronal ceroid lipo-fuscinosis.

 

בקבלתו ליחידה לטיפול נמרץ הפדיאטרי טונוס הגפיים היה מוגבר והחזר בבינסקי חיובי. ספירת הדם הייתה תקינה. רמת הזרחן בדם הייתה 0.9 מ"ג/ד"ל כאשר הרמות התקינות הן מ 2.6 עד 4.5 מ"ג/דל. בדיקות קרישת הדם, תפקודי כליות, רמות ה d-Dimer, חומצה לקטית, אלקטרוליטים, סידן, מגנזיום, ליפזה, עמילזה, חלבון ואלבומין היו תקינות.

 

עשר דקות לאחר קבלתו בוצעה בדיקה אבחנתית.

בשלב זה של הצגת המקרה התחיל הדיון של האבחנה המבדלת. המדיינת הראשונה הכריזה שכל המדיינים ערים לאבחנה הסופית. היא המשיכה "כאשר קיבלתי את ההודעה שנמצא בדרך ליחידה לטיפול נמרץ נער בן 18 שהיה בריא עד ליום לפני קבלתו ופתאום נתקף בהליכה לא יציבה, אטקסיה,  טשטוש ראייה ודבור לא ברור עם תמונה של נזק פירמידלי בבדיקה נוירולוגית ותרדמת הבנתי שהאבחנה הכי סבירה היא שבץ מוח מתקדם בפוסה (fossa) האחורית של המוח. הבנתי גם שכל שנייה חשובה וכל עיכוב בתחילת הטיפול ישפיע לרעה על סכויי החולה לשרוד את מחלתו ולהינצל מנזק נוירולוגי. שאלתי את עצמי מהם המצבים הכי גרועים, שאם אחמיץ אותם, עלולים להביא למותו של החולה. התשובה הייתה נזק חריף למוח משני לשבץ אסכמי, שבץ המורגי, גוש תופס מקום ובצקת מוחית. מצבים אלה יכולים למנוע ממספיק חמצן להגיע למוח או אם נוצר לחץ תוך גולגולתי מוגבר להסתיים בהרניאציה של המוח.

לכן המלצתי על אנטובציה עוד בהיות החולה בדרך ליחידה לטיפול נמרץ.

דימום מוחי לא היה סביר, כי דימום מלווה בכאבי ראש חמורים, שלא היו בחולה שלנו. טראומה למוח נשלל כי לא ידוע על שום טראומה שהוא עבר.

גידולים בפוסה האחורית מלווים בטשטוש ראייה, כאבי ראש, והקאות. גידול לא היה סביר כי ההתקדמות הייתה מדי מהירה עבור גידול אלא אם נוצר דימום פתאומי לתוך הגידול.  יש גם מקרים בהם גידול עובר שינויים מהירים כאשר הוא גורם לעלייה פתאומית בלחץ התוך-גולגולתי.

גם מורסה תוך גולגולתית יכולה להיות מקור התמונה הקלינית. עלייה בחום הגוף או בספירה לבנה אפשריים אך לא נחוצים במקרים אלה.

מהירות ההתקדמות של תלונות החולה שלנו מעלים חשד  לתסחיף – embolism או קריש דם. קבלנו רמז לכך גם בבדיקת ה- MRI בה מצאנו עדות לשינויים בגזע המוח כנראה בעורק הבזילרי.  קלינית-  העובדה שכנראה הוא שמע וראה בלי להגיב יחד עם עדות לנזק פירמידלי אופייניים לשבץ בעורק הבזילרי".

הרנטגנולוג הוסיף ש- CT אנגיוגרם של מחזור הדם במוח אישר נוכחות קריש דם שתחילתו באמצע העורק הבזילרי ועד לקצהו.

הנוירולוג דן על שבץ בקרב אנשים צעירים. רופאים מופתעים כאשר נתקלים בשבץ אצל אדם צעיר. האמת היא ש- 14% של כל מקרי שבץ הם בקרב צעירים – כך שתופעה זו אינה נדירה כלל וכלל. יש לציין גם שהיארעות של מקרים חדשים של שבץ מוחי בקרב אנשים צעירים הלך וגדל בין השנים 1995 ועד 2008. לצערנו מקרים רבים של שבץ מוחי באנשים צעירים אינם מאובחנים נכונה. הסיבות לשבץ מוחי בקרב אנשים צעירים הם בראש ובראשונה, cerebral artery dissection אך גם נזק אתרו-סקלרוטי מגביר את הסיכון ללקות משבץ מוחי.  במקרה שלנו הנוירולוג ציין, המהירות בה התמונה הקלינית התפתחה רומזת על אפשרות של תסחיף שעבר למוח דרך חור במחיצה הבין פרוזדורית בלב –patent foramen ovale.

  

הטיפול הרצוי בחולים אלה הוא להציל את רקמת המוח באיזור סתימת העורק על ידי חומרים תרומבוליטיים (thrombolytic) כדי לאפשר זרימת הדם מחדש. את הטיפול הזה חייבים להתחיל תוך שלוש שעות מתחילת התלונות הקליניות – טיפול אשר הוחמץ בחולה זה. ללא טיפול זה התמותה היא קרובה ל 90%. מאחר ומצבו של החולה הלך והתדרדר הנוירולוג המליץ על טיפול תרומבוליטי.

הוחלט לנסות למשוך את הקריש ממקום מושבו בעורק ולנסות להוציאו מן הגוף. הוכנס צנתר לעורק עמוד השדרה השמאלי. אנגיוגרם הראה קריש אשר תפס את העורק הבזילרי לכל אורכו. בעזרת retriever הקריש הוצא במלואו. אנגיוגרפיה חוזרת הראתה שזרימת דם  בעורק הבזילרי חזרה לתקין.

לאחר הניתוח החולה הועבר ליחידה לטיפול נמרץ של מחלקת העצבים. שם בתחילה  הוא לא הגיב ולא פקח את העיניים. כעבור יום הצנרור הוצא מקנה הנשימה. תנועות העיניים היו מלאות. בבדיקה אקוקרדיוגרפית נמצא חור במחיצה הבין פרוזדורית. לא נמצאו קרישי דם בורידי הרגליים. הוא שוחרר הביתה ביום התשיעי.

עכשיו בא תורו של  הרופא שעקב אחר החולה במשך שנתיים, מאז שחרורו מבית החולים. לדבריו, החולה חזר למצב תקין לגמרי. רמת ההבנה שלו כפי שהייתה לפני שחלה, ואין עדות לנזק נוירולוגי כלשהו. הוא עובד וחי עם משפחתו. שנה לאחר צאתו מבית החולים הוא עבר ניתוח לסגירת החור הבין פרוזדורי.

 

הערת העורך: מקרה זה מדגיש שתי נקודות חשובות עבור רופאי הילדים.

1          שבץ מוחי אינו נדיר באוכלוסיית הילדים

2          אבחנה מוקדמת הכרחי לטיפול מוצלח.

 

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine  מיום 11 באוקטובר 2012.

 


סגור חלון