Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/12/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

27/02/2013 מניעת התפרצויות קטלניות של חיידקים עמידים לתרופות אנטיביוטיות בבתי חולים: סקירה מתוך NEJM

בשנת 2011, זן של Klebsiella pneumoiae עמיד לתרופות אנטיביוטיות רבות, כולל תרופות ממשפחת קרבפנם, זוהה ביחידות טיפול נמרץ של ה-Clinical Center of the National Institutes of Health. הפתוגן הנ"ל זוהה בלפחות 19 חולים וייתכן וגרם לשבעה מקרי תמותה בחולים עם מחלות רקע. למרות שההתפשטות של הפתוגן זוהתה בעקבות בירור אפידמיולוגי וריצוף של הגנום, היא צומצמה ע"י אמצעי בקרת זיהומים קפדניים.

 

האיום של זיהומים ע"י פתוגנים עמידים לתרופות רבות הולך וגדל. חיידקי MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) זכו לעיקר תשומת הלב, אך מתגים גראם שליליים עמידים לתרופות מרובות עלולים לגרום נזק רב יותר. אין תרופות זמינות לטיפול בחלק מהזיהומים מסכני החיים הללו. העמידות לצפלוספורינים כה נרחבת עד שרופאים רבים בוחרים בקרבפנם לטיפול בזיהומים חמורים, אך עם העליה בשימוש בתרופות אלו, כך גם גדלה העמידות. הבעיה אינה מוגבלת לחיידקי גראם שליליים ממערכת העיכול, כאשר רופאים נדרשים לטיפול בחולים עם זיהומי אצינטובקטר, פסאודומונס וזנים אחרים בעלי עמידות לתרופות רבות. עמידות המתפתחת בקצה אחד של העולם עשויה להתפשט במהירות.

 

בהתפרצות ה-NIH, בירור מולקולארי אפידמיולוגי סיפק תובנות בנוגע להתפשטות והעלייה בעמידות של Klebsiella לתרופות אנטיביוטיות. אך האמת היא שכבר ידוע כיצד חיידקים בעלי עמידות לתרופות מרובות מתפשטים. הקפדה מהימנה על אמצעי מניעת זיהומים היא המפתח למניעת הדבקה בבתי החולים.

 

פתוגנים בעלי עמידות לתרופות מרובות מועברים בעיקר באמצעות הידיים של המטפלים, שאינם מקפידים על היגיינת ידיים יעילה לאחר כל מגע עם חולים ועם הסביבה.

 לאחר שבתי חולים ידריכו את אנשי הצוות, יאשרו כי יודעים כיצד לרחוץ ידיים עם אלכוהול ומים וסבון, ויציבו מיכלים פעילים ומלאים וכיורים בהם אנשי הצוות יכולים להשתמש במהלך הטיפול השגרתי, אזי כל הפרה של הנהלים תדרוש אחריות מצד איש הצוות שהפר את ההוראה. מאחר שחלק מהאורגניזמים העמידים לתרופות אנטיביוטיות מרובות (בעיקר חיידקי גראם חיוביים ואצינטובקטר) עשויים לשרוד למשך תקופות ארוכת, ניקוי קפדני ודיסאינפקציה חיוניים גם כן. בהתפרצות ה-NIH, חיידק ה-Klebsiella שרד על מכונת הנשמה שנוקתה שלוש פעמים עם שני חומרים מחטאים שונים. מכאן עולה החשיבות הרבה של בקרת זיהומים סביבתית בבתי חולים.

 

מרבית הזיהומים ביחידות טיפול נמרץ – גם בחולים עם הדיכוי החיסוני המשמעותי ביותר – מיוחסים להתקנים פולשניים, דוגמת צנתרים ורידיים מרכזיים, מכונות הנשמה וקטטר שתן. ידוע כיצד למנוע זיהומים אלו, גם במטופלים עם קולוניזאציה של אורגנזימים עמידים לתרופות מרובות, לא צפוי זיהום במידה ומקפידים על הנהלים. למרות שההתקדמות בהפחתת הנזק עקב זיהומים בבתי חולים בארצות הברית הייתה איטית, שיעור הזיהומים בזרם הדם על-רקע עירוי רכזי, מצויים במגמת ירידה בעקבות שימוש מהימן בנהלים מבוססי-ראיות ורשימות נהלים, בעיקר בשילוב עם מחויבות של ההנהגה, עבודת צוות, תקשורת, כללי התנהגות, משובים בזמן אמת והיענות ואחריות.

שימוש מופרז באנטיביוטיקה מעודד עמידות בבתי חולים שונים ותורם להופעת והתפשטות אורגניזמים עמידים לתרופות מרובות. למרות שישנן הנחיות ברורות מזה למעלה מ-15 שנים, לא חלה התקדמות רבה בנושא.

 

המקור לחיידק ה-Klebsiella שהרג חולים בבתי חולים של ה-NIH היה בחולה מבית חולים בניו-יורק. נדרשו לאנשי המעבדה ארבעה שבועות להשיג את המצע המתאים לתרבות החיידק מהרקטום – האתר החשוב ביותר לקולוניזציה של פתוגנים גראם שליליים של מערכת העיכול.

 למרות שמצע סלקטיבי פותח לזיהוי אורגניזמים מסוג KPC (K. pneumoniae carbapenemase, או חיידקי ESBL [Extended spectrum beta lactamase]), הם לא אושרו ע"י מנהל התרופות והמזון האמריקאי ואינם בשימוש נרחב בארצות הברית. דרוש בהקדם מצע נוסף (או בדיקות גנטיות) שיאפשר לזהות במהירות חולים עם קולוניזציה של אורגניזמים עמידים לתרופות אנטיביוטיות מרובות, כך שניתן יהיה לזהות איומים מתפתחים. על בתי החולים לזהות ולבודד חולים המוערים מבתי חולים אחרים או מוסדות לטיפול כרוני, בעיקר כאש מגיעים מקהילות עם פתוגנים ספציפיים בעלי עמידות לתרופות אנטיביוטיות מרובות, הידועים כבעיתיים. על מוסדות המעבירים חולים ליידע את המוסד המקבל את החולים אודות בעיות העמידות לטיפול אנטיביוטי.

 

מצע מותאם עשוי לשמש גם לחולים שנחשפו לחולים אחרים הנשאים של פתוגנים שונים. חלק תמכו בבדיקות סקירה של כל החולים בעת האשפוז לאורגניזמים עמידים מסוימים, בעיקר MRSA. יחס עלות-תועלת של גישה זו נותר שנוי במחלוקת, בדיקות סקירה לאורגניזם אחד בלבד, תוך הזנחת יתר החיידקים האלימים והקשים לטיפול, אינן סבירות. הדבר מסובך עוד יותר בכל הנוגע לחיידקי גראם שליליים; עדיין לא ברור אילו אורגניזמים דורשים בידוד של החולים. פער הידע בעייתי במיוחד בהקשר של ילדים, עבורם בידוד נרחב מהווה אתגר ייחודי. דרושים מחקרים שיתמקדו במשך הקולוניזציה והתועלת של בדיקות סקירה מכוונות לחיידקי גראם שליליים עמידים לתרופות אנטיביוטיות מרובות.

קשה להקפיד על שילוב אמצעי המניעה והבקרה הללו בחיי היומיום בבתי חולים, כפי שניתן להיווכח בשיעורי ההיענות הנמוכים במרבית המרכזים הרפואיים במדינה. ארגונים רבים השקיעו כספים רבים במטרה להביא לשיפור בנושא, אך בתי חולים לעיתים קרובות מתייחסים לכל זיהום בצורה שונה, במקום לשנות את מבנה המערכות בקו החזית, במטרה לעודד היענות לנהלים הטובים ביותר – לדוגמא, שילוב סדרת נהלים קריטיים, דוגמת הסרה בזמן של התקנים פולשניים, הפחתת הטיפול האנטיביוטי (כולל מתן תרופות בעלות טווח פעילות צר או הפסקת טיפול אנטיביוטי לאחר תשובת תרביות).

 

צוות מולטי-דיסיפלנרי יכול לשלב סדרת הוראות, רשימות נהלים והתראות המסייעות להיענות וגם לאיסוף נתונים בזמן אמת עם מתן משובים לחיזוק התנהלות תקינה. ניתן לשפר את איסוף הנתונים ע"י ביקורות אקראיות לפחות פעם בשבוע במהלך סבבי מחלקה, עם צוות הבוחן את ההקפדה על טופס פשוט לצד מיטת החולה.

 

גם שמירה קפדנית על נהלים מבוססי-ראיות אינה מבטיחה חסינות מפני התפרצויות של חיידקי גראם שליליים עמידים לתרופות אנטיביוטיות מרובות. למרות שיחסית נדירות, התפרצויות אלו דורשות בירור אפידמיולוגי מהיר עם מענה מהיר. עדיין ישנם מקרים של התפרצויות עקב תמיסות או ציוד מזוהם, למרות התקדמות בפעילויות העיקור והדיסאינפקציה ופרוצדורות שנועדו לצמצם את הקונטמינציה במהלך השימוש.

 

פתוגנים עמידים חדשים עשויים להופיע בפתאומיות ולחמוק מתחת לרדאר של מערכות המעקב הגלובאליות. עם זאת, במידה ובתי חולים יפתחו מערכות מהימנות ומבוססות-ראיות לצמצום האיום של אורגניזמים עמידים לתרופות אנטיביוטיות מרובות, אזי ניתן יהיה להתמקד שוב בפיתוח גישות חדשות למיגור הסכנות החדשות.

 

 למאמר

N Engl J Med 2012; 367:2168-21

סגור חלון