Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/05/2013 לב העניין, דיון מקרה מה-NEJM

אישה בת 22 פנתה לחדר המיון בתלונות של שיעול מזה ארבעה שבועות, בליווי קוצר נשימה, עליות חום וחולשה כללית. ביום אשפוזה, החולה לא הצליחה ללכת מרחק של למעלה מעשרה מטרים ללא עצירה לצורך מנוחה. כמו כן, היא מציינת נפיחות חדשה בשתי הרגליים.

קוצר הנשימה הפרוגרסיבי של החולה עשוי לנבוע מעודף נפח, תהליך ריאתי ראשוני, או אנמיה. השילוב של קוצר נשימה ובצקות בגפיים תחתונות מרמז לעודף נפח, לרוב עקב כשל כלייתי, לבבי או כבדי. משך התלונות והתסמינים הסיסטמיים הנלווים מרמזים לתהליך דלקתי, זיהומי או ממאיר.

 

החולה מדווחת על ארתרלגיה בידיים וברגליים, שהחלה שלושה חדשים טרם אשפוזה והחמירה בבוקר. ההיסטוריה הרפואית שלה כוללת כאבי ראש מאז שהייתה בת 10 שנים וזיהום תת-קליני בנגיף HSV-2. שלוש שנים קודם לכן, היא ילדה ללא סיבוכים תינוק בריא בשבוע 40 להיריון; היא שוללת הריונות אחרים. החולה אינה נוטלת תרופות קבועות. במקור היא מאל-סלבדור והיגרה לארצות הברית חמש שנים קודם לכן, אך שוללת טיולים לאחרונה. היא עבדה בשירותי המסעדנות, אינה מעשנת, אינה משתמשת בסמים אסורים ולעיתים רחוקות שותה אלכוהול. אחותה באל-סלבדור אובחנה עם מחלה כלייתית שסיבתה אינה-ידועה. החולה שוללת נשירת שיער מוקדית, כיבי אפטות, יובש בעיניים או בפה, פריחות או תופעת Raynaud.

 

דלקת מפרקים שגרונית עשויה להסביר הופעת כאבי מפרקים סימטריים, תת-חריפים, באישה צעירה, אך ביטויים ריאתיים או לבביים חמורים בשלב מוקדם של המחלה אינם נפוצים.

 SLE עם מעורבות כלייתית עשויה להסביר את כאבי המפרקים ועודף נפח. סרקואידוזיס עשוי לגרום לכאבי מפרקים עם מעורבות ריאתית או לבבית. בחולים עם דרמטומיוזיטיס או פולימיוזיטיס תתכן מחלת ריאות אינטרסטציאלית מוקדמת ודלקת מפרקים נלווית. SBE (Subacute Bacterial Endocarditis) עשויה להסביר את מכלול התסמינים. מאחר והחולה במקור ממרכז אמריקה, קיימת אפשרות לקרדיומיופתיה על-רקע מחלת Chagas. זיהומים אחרים שיש לקחת בחשבון כוללים שחפת וזיהום בפטריה אנדמית, דוגמת Histoplasmosis או Paracoccidioidomycosis. ההיסטוריה של מחלת כליות באחותה מעלה אפשרות למחלה כלייתית תורשתית, דוגמת מחלת אלפורט או מחלת כליות פוליציסטית, אם כי אלו אינן גורמות לכאבי מפרקים; כמו כן תתכן נטייה משותפת למחלה רב-מערכתית הפוגעת בכליות (דוגמת SLE). מחלות בלוטת התריס (תפקוד יתר או תת-תפקוד) עשויה להסביר לפחות חלק מהתסמינים של החולה.

החולה נראית חרדה, עם מאמץ נשימתי מוגבר מעט, המצב התזונתי שלה תקין. חום גופה עמד על 36.9 מעלות צלזיוס, עם לחץ דם של 115/77 מ"מ כספית, קצב לב במנוחה של 114 פעימות לדקה וקצב נשימות של 18 נשימות לדקה. ריוויון החמצן בדמה עמד על 100% באוויר חדר. בבדיקתה הטכיקרדיה בקצב סדיר, עם קולר לב ראשון בולט וקול שני תקין. איוושה סיסטולית 2/6 זוהתה היטב בבסיס הלב, ואיוושה דיאסטולית מתגלגלת בדרגה 2/4 זוהתה היטב בחוד הלב. הלחץ בורידים הג'גולרים הגיע לגובה של 12 ס"מ מים. עוד זוהו חרחורים חלשים בבסיסי הריאות ובצקת גומתית בגפיים התחתונות, ללא הגדלת כבד או טחול. בארבע מפרקי NCP זוהתה דלקת קלה בסינוביה, כמו גם בשורש כף היד השמאלי, וכן זוהו שלושה דימומי ספלינטר מתחת לציפורניים, דו-צדדית.

אי-ספיקת לב עשויה להתפתח בחולה צעיר בשל מחלת לב מולדת שלא אובחנה, מחלה כלילית מואצת, קרדיומיופתיה לא-איסכמית, רעלנים, מיוקרדיטיס נגיפית או מחלות מסתמים. איוושה סיסטולית עשויה להצביע על מחלה מסתמית ראשונית, דוגמת מסתם ותין דו-צניפי או סקלרוזיס שיירי או היצרות עקב מחלה ראומטית קודמת, אך ייתכן גם כי מדובר באיוושה עקב זרימה בחולה עם טכיקרדיה ועודף נפח.

האיוושה הדיאסטולית מרמזת מאוד להיצרות מסתם מיטראלי, שלרוב נובעת ממחלת לב ריאומטית. נוכחות אי-ספיקת לב, איוושה, סינוביטיס במספר מפרקים ודימומי ספלינטר, מרמזים מאוד לאנדוקרדיטיס, שמצידו עשוי להיות זיהוי,דלקת או תרומבוטי. העדר חום בקבלתה אינו מאוד אינפורמטיבי, אך העדר חום בניטור רציף יעלה את החשד לתהליך לא-זיהומי. בחולה עם מיקסומה בפרוזדור הלב תתכן איוושה, תסחיפים וביטויים סיסטמיים. דימומי ספלינטר קשורים באופן קלאסי עם SBE, אך עשויים להופיע עם מחלות תסחיפים אחרות, דוגמת תסמונת אנטי-פוספוליפידים ותסמונת היפר-אאזנופיליה, כמו גם טראומה לאצבעות. SLE עשוי לגרום למיוקרדיטיס, אם כי פריקרדיטיס ו-Libman Sacks Endocarditis הינם ביטויים לבביים נפוצים יותר.

 

הספירה הלבנה הייתה 8,200 תאים לממ"ק, עם 85% נויטרופילים, 10% לימפוציטים ו-5% מונוציטים. ריכוז ההמוגלובין היה 9.7 גרם לד"ל וההמטוקריט היה 29.3%, עם MCV של 81 µm3 . ספירת הטסיות הייתה 333,000 תאים לממ"ק. משטח דם היקפי לא הדגים ספרוציטים או סכיזטוציטים. שקיעת הדם הייתה 30 מ"מ לשעה ורמת CRP 3.0 מ"ג לד"ל (ערך תקין נמוך מ-10 מ"ג לד"ל). ריכוז BUN היה 22 מ"ג לד"ל ורמת קריאטינין 1.8 מ"ג לד"ל, ללא הפרעה ברמות אלקטרוליטים ותפקודי קרישה. תוצאות תפקודי כבד היו תקינות, למעט ריכוז אלבומין של 2.2 גרם לד"ל. בבדיקת שתן הייתה עדות לחלבון 3+ ו-2-5 תאים אדומים בשדה בעוצמה גבוהה.

 

לימפופניה עשויה להופיע בחולי SLE, HIV, מחלת הודג'קין, או מצבי עודף גלוקוקורטיקואידים, אם כי אין סימנים בבדיקה הגופנית המעידים על האפשרות האחרונה בחולה הנ"ל. כמו כן, לחולה אנמיה גבולית מיקרוציטית-נורמוציטית, העשויה להעיד על חסר ברזל או לשקף אנמיה של מחלה כרונית. העדר אאזנופילים במשטח דם היקפי אינו מתאים לתסמונת היפר-אאזנופילית.

 הפרעה בתפקוד הכלייתי, בליווי משקע שתן פעיל, מרמז למחלה גלומרולרית. השילוב של פרוטאינוריה משמעותית, היפואלבומינמיה ובצקת אופייני לתסמונת נפרוטית, העשויה לנבוע מ-MCD (Minimal Change Disease), FSGS (Focal Segmental Glomerulosclerosis) או Membranous Nephropathy, ומלווה חלק מהמצבים שצוינו לעיל, כולל SLE, ממאירות וזיהום HIV. בשלב זה, SLE עם Libman Sacks Endocarditis היא האבחנה הסבירה ביותר.

ארבע תרביות דם היו עקרות, והחולה הייתה ללא חום לאורך אשפוזה. טיטר נוגדני ASLO (Anti-Streptolysin O) היה בטווח התקין. בדיקות לנוגדני HIV ו-Coccidioidomycosis היו שליליות ובדיקות לעומס נגיפי של HIV היו שליליות. טיטר נוגדני ANA עמד על למעלה מ-1:640, בדפוס דיפוזי. נוגדנים ל-dsDNA זוהו בטיטר של 1:640. בדיקה לנוגדנים כנגד Ribonucleoprotein הייתה חיובית (58 U/mL). נוגדני anti-RO ו-anti-La, anti-Smith ו-ANCA לא זוהו. רמות C3 בדם עמדו על 80 מ"ג לד"ל (טווח תקין של 86-184) ורמת C4 הייתה תקינה. נוגדני Anticardiolipin מסוג IgG זוהו ברמה של 24 GPL units/mL (ערך תקין קטן מ-20); נוגדנים מסוג IgM היו בטווח התקין, וכך גם נוגדנים מסוג IgG ו-IgM כנגד Beta2 Glycoprotein 1. בדיקות ל-Lupus anticoagulant היו שליליות. משקע שתן הדגים גלילי כדוריות אדומות. באיסוף שתן במשך 24 שעות כמות החלבון עמדה על 7.6 גרם. צילום חזה הדגים בצקת ריאות. בדיקת CT של בית החזה, הבטן והאגן ללא חומר ניגוד לא הדגימה גושים או הגדלת קשריות לימפה.

טיטרים גבוהים של נוגדני anti-dsDNA הם ספציפיים ל-SLE. הנתונים עונים על הקריטריונים המעודכנים מטעם ה-American College of Rheumatology משנת 1982 לסיווג SLE לאור הממצאים הבאים: בדיקה חיוביות לנוגדני ANA, ממצאים אימונולוגים (dsDNA), מעורבות המטולוגית (לימפופניה), דלקת מפרקים ועדות לנזק גלומרולרי (פרוטאינוריה (מעל 0.5 גרם חלבון ליממה) וגלילי כדוריות אדומות). מבחנים סרולוגיים ומאפיינים קליניים רלבנטיים למחלות גלומרולריות אחרות (ASLO, ANCA ו-HIV) היו שליליים. תוצאות בדיקת CT אינן תומכות בלימפומה.

 

מסקירת הרשומות הרפואיות של החולה עלה כי תוצאות בדיקת RPR (Rapid Plasma Reagin) שנערכה שלוש שנים מוקדם יותר, הייתה חיובית, בטיטר של 1:4. שתי בדיקות ל-Treponema Pallidum ונוגדני ANA היו שליליות באותה עת. לאחר הלידה, ריכוז ההמטוקריט בדמה עמד על 38.1%, ורמת הקריאטינין הייתה 0.48 מ"ג לד"ל.

הטיטר הנמוך של RPR והתוצאות השליליות בבדיקות חוזרות ל-T. pallidum מרמזים לתוצאה חיובית-שגויה , כפי שניתן למצוא במספר מצבים זיהומיים, אוטואימוניים וממאירים, כולל תסמונת אנטי-פוספוליפידים.

בדיקת אקו-לב דרך בית החזה הדגימה מסה לא-סדירה גדולה, המערבת את העלה האחורי של המסתם המיטראלי וגורמת לפגיעה ניכרת בניידות העלה. כמו כן, זוהה עיבוי ניכר של העלה, עם מפל דיאסטולי ממוצע של 16 מ"מ כספית. הלחץ הסיסטולי בעורק הריאה היה 67 מ"מ כספית. המסה התרחבה לדופן האחורית והתחתונה של החדר השמאלי ולדופן האחורית של הפרוזדור השמאלי. התפקוד של חדר שמאל וחדר ימין היו תקינים. בדיקת אקו-לב דרך הוושט ובדיקת הדמיה בתהודה מגנטית של הלב אישרו את הממצא והדגימו מעורבות של העלה הקדמי וה-Chorda Tendineae, ביחד עם התפשטות נרחבת לתוך המעבר מהפרוזדור לחדר.

המסה הגדולה הנ"ל עשויה לגרום לאי-ספיקת לב בשל מעורבות מסתמית, חסימה המודינאמית, או שני אלו. בנוסף, זהו ככל הנראה המקור לתסחיפים (דימומי ספלינטר). המסה גורמת להיצרות חמורה של המסתם המיטראלי ולאיוושה הדיאסטולית וקוצר הנשימה במאמצים. הגידול התוך-לבבי הנפוץ ביותר הוא מיקסומה בפרוזדור, שלעיתים קרובות גורמת לתסחיפים ותופעות אימונולוגיות. עם זאת, מיקסומה לרוב ניידת עם גבעול ובמקרה זה דרגת הפולשנות וההיצמדות אופייניים יותר לרבדיומיוסרקומה או אנגיומיוסרקומה , או גרורות. התמונה הקלינית של החולה מתאימה אחרת ל-SLE, אך הגודל הגדול של המסה אינו אופייני ל-Libman Sacks.

 ייתכן כי עבודתה בתחום המסעדנות חשפה אותה לאנדוקרדיטיס עם תרביות שליליות (דוגמת ברוצלה או Q-Fever), אך אין סימנים אחרים לזיהום, דוגמת חום. למרות שקריש עקב תסמונת אנטי-פוספוליפידים או תסמונת נפרוטית הינה אפשרות נוספת, הפולשנות והמעורבות הנרחבת של המסתם אינם אופייניים לקריש זה.

דגימה מביופסית כליה הדגימה שינויים אופייניים ל-Diffuse Proliferative Lupus Nephritis (Class IV) ו-Membranous Lupus Nephritis (Class V), בדרגת פעילות מתונה וכרוניות מתונה. לא זוהו קרישים עתירי טסיות-פיברין.

הממצאים ההיסטולוגיים הללו מאשרים את האבחנה של SLE. ניתן לנבא כי תסחיף ממיקסומה או גידול אחר עשוי להשפיע על הממצאים ההיסטולוגיים, בדומה לממצאים המופיעים במעורבות כלייתית בחולי SLE. עם זאת, SLE עם צורה פולשנית מאוד של Libman Sacks Endocarditis הינה אבחנה סבירה יותר.

 

עם עדות היסטופתולוגית ל-Lupus Nephritis, נקבעה אבחנה של Libman Sacks Endocarditis. הוחלט להימנע מביופסיה של הלב, בשל הסיכון הגבוה הכרוך בפרוצדורה. מנתחי לב חזה קבעו כי היקף הרקמה האבנורמלית סביב המסתם המיטראלי, עם מעורבות של Left Circumflex Artery, אינה מאפשרת התערבות ניתוחית. החולה טופלה בגלוקוקורטיקואידים, Mycophenolate Mofetil, מעכבי ACE, משתנים וקומדין. הבצקת בגפיים התחתונות וקוצר הנשימה במאמצים השתפרו משמעותית במהלך החודשים הבאים. בדיקת אקו-לב חוזרת לאחר 11 חודשים הדגימה ירידה בגודל המסה וירידה במפל הדיאסטולי דרך המסתם המיטראלי (6.9 מ"מ כספית). ריכוז הקריאטינין, אלבומין ורמות C3 התנרמלו, טיטר נוגדני dsDNA ירד ל-1:40 והיקף הפרשת החלבון בשתן עמד על פחות מ-500 מ"ג ביממה. שנתיים לאחר האבחנה, תוצאות המעבדה והתסמינים של החולה נותרו יציבים.

 

לאחר טיפול לדיכוי חיסוני כנגד SLE, המסה הלבבית קטנה וחל שיפור המודינאמי בהיצרות המיטראלית. המאפיינים של המסה בבדיקות ההדמיה של הלב, בשילוב עם העדויות הסרולוגיות והפתלוגיות ל-SLE פעילה, תומכים באבחנה של Libman Sacks Endocarditis.

 

במקרה הנ"ל, התמונה הקלינית והממצאים בביופסיה הכלייתית סיפקו עדות בולטת לאבחנה של SLE. למרות שטיפול לדיכוי חיסוני לא הוכח כיעיל במקרים של Libman Sacks Endocarditis, הירידה בגודל הנגע הלבבי והשיפור הקליני ארוך הטווח עם טיפול לדיכוי חיסוני טוענים כנגד אבחנה של גידול לבבי ומאפשרים לרופאים לקבוע כי לב העניין היה Libman Sacks Endocarditis.

 

למאמר

N Eng J Med 368; 10

סגור חלון