Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 28/05/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

03/11/2013 סקירה: תוספות לטיפול ב tumor necrosis factor בילדים חולי מחלת קרוהן שאינו מגיב לטיפול סנדרטי

המחלות  הדלקתיות של מערכת העיכול  - IBDs  - הן מחלות כרוניות, בלתי ניתנות לריפוי של מערכת החיסון במעיים. בארצות הברית 1.4 מליון אנשים נגועים במחלות אלה. כ- 20% מהמקרים הם אצל ילדים או מתבגרים. מבין שתי המחלות, מחלת קרוהן שכיחה יותר בקרב ילדים מדלקת כיבית של המעי הגס – ulcerative colitis.

סקרים אפידימיולוגיים שנערכו בשנים האחרונות מצביעים על ריבוי מקרי מחלת קרוהן בקרב ילדים בשנים האחרונות. כשהמחלה מתחילה בגיל הילדות היא נוטה להיות אגרסיבית יותר מהמחלה בקרב מבוגרים ומלווה ביותר סיבוכים. בשלושים אחוזים של ילדים הלוקים ב IBD המחלה פוגעת בחלק נרחב של המעי. הרושם הוא שהפנוטיפ (phenotype) של המחלה שמתחילה בילדות הוא חמור יותר מהפנוטיפ במבוגרים. יוצא מכך שאי אפשר להשליך מהינסיון  הנרכש אצל מבוגרים על ילדים ולהסתפק בשינוי מינון התרופות בלבד. הטיפול בילדים חייב להיות מבוסס על ניסיון בטיפול בילדים עצמם.

עד לקראת סוף שנות התשעים של המאה הקודמת אמצעי הטיפול ב IBD בילדים היו מוגבלים לסטרואידים, שינויים דיאטטיים, אימונו-מודולטורים דוגמת מתוטרקסט ותיופורינים (thiopurines) וכירורגיה. בשנת 1998 infliximab  הייתה התרופה הראשונה, המורכבת מ tumor necrosis factor שאושרה לטיפול במבוגרים חולי מחלת קרוהן. תוך זמן קצר רופאי הילדים השתמשו בתכשיר זה גם בילדים. מנהל התרופות בארצות הברית נתן את אישורו לשימוש בתרופה זו עבור ילדים רק בשנת 2006. מחקרים  גילו שתרופה זו מביאה לרמיסיה ב 88% הילדים. עדיין אין אחדות דעים באשר לאלו חולים יש לתת את התרופה ומתי.

 

טיפול מוקדם מומלץ במצבים מיוחדים דוגמת הפרעה בשגשוג, קומה נמוכה,  נוכחות של נצור – זאת אומרת פיסטולה – או הצטלקות –כלומר סטריקטורות או מקרים בהם המחלה פוגעת גם במעי הדק. חרף התמורות שחלו בטיפול במחלת קרוהן  בעשור האחרון , מספר החולים הזקוקים להתערבות כירורגית לא הצטמצם.

הנתונים האחרונים שבדקו את יעילות הטיפול באנפליקסימאב (infliximab) גילו ש 50% של ילדים חולי קרוהן יפסיקו להגיב לתרופה זו כעבור חמש שנים של טיפול. מחקר אחר מצא שכל שנה  13% מאלה שמקבלים טיפול באינפליקסימאב יחדלו מלהגיב לתרופה זו. מאחר ומחלת קרוהן היא מחלה שתלווה את החולה כל חייו,  מאמצים כדי למצוא דרכים להאריך את תקופת יעילותה של התרופה.

תצפיות הראו שבמקרים בהם אפשר לגלות אינפליקסימאב בדם גם בהפסקות בין הזריקות, התגובה הקלינית טובה יותר. שנית כשאינפליקסימאב ניתן באופן קבוע ההשפעה טובה יותר. המטרה במתן תרופות מתלוות – adjunctive therapy – היא למנוע יצירת נוגדנים לאינפליקסימאב ולעכב את פירוק התרופה. רבים מהתרופות המתלוות יעילות בעצמן בטיפול של מחלת קרוהן ולכן  יתכן שיעילותן היא תופעה סינרגיסטית ולא כתרופה מתלווה.

דרך אחת להמעיט ביצירת נוגדנים לאיפליקסימאב הוא מתן סטרואידים. יש אשר נותנים סטרואידים רק בתחילת הטיפול, ויש אשר ממשיכים מתן סטרואידים לתקופה ארוכה. ויש גם מתנגדים לטיפול זה מפאת תופעות לוואי של סטרואידים. בינתיים עוד אין מספיק נתונים כדי לבחור את השיטה המיטבית.

שיטה נוספת היא לתת תיופורינים יחד עם אינפליקסימאב. שיטה זו מעכבת יצירת נוגדנים נגד אינפליקסימאב. צירוף זה של תיופורינים יעיל גם כאשר ניתן עם תכשירים חדשים נגד TNFalpha דוגמת certolizumab  ו adalimumab. אך אליה וקוץ בה. תופעת לוואי של צרוף זה היא הופעת T cell lymphoma  שחודר לכבד ולטחול. כמו כן תוספת תיופורינים מגבירה את הסיכון לזיהומים חיידקיים. לכן כאשר מתכננים טיפול משולב זה, חייבים לשקול את היתרונות מול הסכנות ולשתף את ההורים בהחלטה.

  

פחות ניסיון יש בטיפול משולב  של מתוטרקסט עם אינפליקסימאב. השיפור בקבוצה זו פחות מרשים ויש אשר מצאו שאינו עולה על מתן אינפליקסימאב לבד. תופעות לוואי של מתוטרקסט הן דיכוי מוח העצם ונזק לכבד.

 

כרגע אין הסכמה בקשר לטפול המועדף – מונותרפיה מול טיפול משולב. יש אשר מתחילים עם טיפול משולב ויש אשר מחכים עד להופעת נוגדנים. רק ניסיון העתיד יכריע.

 

המאמר הופיע בכתב העת :

Current opinion in Pediatrics לחודש ספטמבר 2013

 

Adjunctive treatment to anti-tumor necrosis factor in pediatric patients with refractory Crohn's disease

Absah I, Stephens M

Curr Opin Pediatr 2013;25:624

 

סגור חלון