Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/02/2014 בקיצור נמרץ – המחקרים הבולטים במחצית הראשונה של ינואר 2014 (CME)

חשיבות טיפול אגרסיבי בחולים עם פרפור פרוזדורים בסיכון-גבוה (Int J Cardiol)

למרות שבחולים עם פרפור פרוזדורים ומחלה טרשתית תועד סיכון ארוך-טווח לסיבוכים קרדיווסקולאריים, שכיחות הטיפול בנוגדי-קרישה עדיין נמוכה יחסית, כך עולה מנתוני מאגר REACH, הכוללים מידע אודות חולים בגילאי 45 שנים ומעלה, עם מחלת עורקים כלילית, מחלות לב וכי דם,  מחלת עורקים היקפית, או לפחות שלושה גורמי סיכון.

בקרב חולים עם מחלה טרשתית מוכחת או לפחות שלושה גורמי סיכון, היסטוריה של פרפור פרוזדורים בתחילת המחקר לוותה בעליה של כמעט פי שתיים בסיכון לתמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי או אירוע מוחי במהלך ארבע השנים הבאות (18.9% לעומת 9.4%, P<0.0001). עם זאת, למרות הסיכון הגבוה יותר, רק כמחצית מהחולים עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים (52%) נטלו נוגדי-קרישה בארבע שנות המעקב.

המחקר הבינלאומי הגדול מדגיש כי חולים אלו בסיכון לעיתים קרובות אינם מקבלים את הטיפול המומלץ בהנחיות, ככל הנראה לאור מורכבות הטיפול בהם והעדר נתונים בנוגע לגישת הטיפול האופטימאלית בחולים אלו.

הסקירה כללה כ-44,000 חולים, עם נתונים במהלך ארבע שנות מעקב; ב-10.3% תועדה היסטוריה של פרפור פרוזדורים בתחילת המחקר.

בחולים עם פרפור פרוזדורים, בהשוואה לאלו ללא הפרעת הקצב הנפוצה, תועד סיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי, או אירוע מוחי, במהלך המחקר, לאחר תקנון לגיל, מין, אירוע איסכמי קודם, מחלה וסקולארית, אי-ספיקת לב, סוכרת, עישון, מדד מסת גוף, אזור מגורים וטיפול באספירין וסטטינים.

שכיחות הטיפול בנוגדי-קרישה , שהוגבל לקומדין ואנטגוניסטים אחרים לוויטמין K בזמן המחקר, הייתה נמוכה ועמדה על 52.3%-61.1% מהחולים עם מדד CHADS2 של 2-6, קבוצת חולים בה ישנה המלצה לטיפול בנוגדי-קרישה לפי ההנחיות.

החוקרים מציינים כי מחקרים קודמים מצאו כי מכשול עיקרי לטיפול בנוגדי-קרישה למניעת אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים הוא החשש מדימומים. חולים בסיכון הגבוה ביותר לאירועים מוחיים הם אלו המצויים בסיכון מוגבר לדימומים. הדבר נכון בעיקר בחולים עם מחלה טרשתית, הנדרשים לעיתים קרובות לטיפול נוגד-טסיות כרוני ותקופות ממושכות של טיפול נוגד-טסיות כפול לאחר תסמונת כלילית חדה או צנתור כלילי.

התקווה היא כי הגל החדש של נוגדי-קרישה פומיים יציע אפשרות בטוחה ויעילה יותר מקומדין, אך  מרבית המחקרים בנושא אינם כוללים ייצוג הולם של חולים עם מחלה טרשתית ומחלה של מספר כלי דם, שלעיתים קרובות נדרשים לרה-וסקולריזציה וטיפול נוגד-טסיות אגרסיבי.

משטר הטיפול האופטימאלי, כולל נוגדי-קרישה ונוגדי-טסיות, הוא חשוב מאוד, כאשר בחולים בסיכון הגבוה ביותר שיעור האירועים הקרדיווסקולאריים מגיע ל-30-40% לאחר ארבע שנים.

החוקרים מסכמים וכותבים כי בחולים עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים וטרשת עורקים קיים סיכון גבוה במיוחד לאירועים קרדיווסקולאריים בטווח הארוך. למרות הסיכון המוגבר הנ"ל, כמחצית מהחולים עם פרפור פרוזדורים אינם מקבלים את הטיפול נוגד הקרישה המומלץ בהנחיות, ממצאים המדגישים את חשיבות הנושא.

Int J Cardiol 2013;

לידיעה ב-MedPage Today

 

מתן חסמי ACE או ARBs למטופלים עם CKD מתקדם קשור לדחיית דיאליזה ותמותה
(
JAMA Internal Medicine)

השימוש בחסמי ACE או ARBs במטופלים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת (CKD) ויתר לחץ דם עשוי לדחות את ההגעה לשלב הסופני של דיאליזה וכן תמותה, כך עולה ממחקר המתפרסם ב-JAMA Internal Medicine .

החוקרים מדווחים כי לאחר התאמות לגורמי סיכון, שימוש בחסמי ACE או ARBs היה קשור לסיכון יחסי מובהק נמוך יותר של 6% להגעה לדיאליזה או לתמותה.

השימוש נמצא קשור גם לעלייה בסיכון להיפרקלמיה הקשורה לאישפוזים (9.2% לעומת 6.7% , p<0.001), אך לא עם תמותה לפני דיאליזה הנגרמת מהיפרקלמיה .

הדגש ממחקר זה הוא שההצלחה של חסמי ACE ו-ARBs בדחיית דיאליזה ותמותה שהייתה ידועה עבור מטופלים בשלבים ראשוניים של CKD נמצאה במחקר זה גם במטופלים עם CKD מתקדם.

במחקר זה השתתפו כ-28,500 מטופלים עם מחלת כליות מתקדמת, אשר היו עדיין לפני דיאליזה, ואשר קיבלו אריתרופואטין בין 2000 ל-2009. כ-50% מהמשתתפים השתמשו בחסמי ACE או ARBs או שניהם, לאחר שקיבלו לראשונה מרשם לאריתרופואטין.

במהלך תקופה חציונית של 7 חודשים, כ-71% מהמטופלים נזקקו לעבור לדיאליזה ארוכת טווח, ו-20% נפטרו לפני הגעה למחלת כליות סופנית (ESRD).

השימוש בחסמי ACE או ARBs נמצא כאמור קשור לסיכון מופחת להגעה לדיאליזה או תמותה.  החוקרים מעריכים שהטיפול עשוי למנוע מכ-5.5% מהחולים עם CKD מתקדם הגעה לדיאליזה.

החוקרים ממליצים להעניק טיפול בתרופות אלו לחולים ללא היסטוריה של היפרקלמיה או אפיזודות קודמות של כשל כלייתי ואשר יש להם היענות טובה לביצוע בדיקות מעבדה שגרתיות.

Hsu T-W, et al. "Renoprotective effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockade inpatients, with predialysis advanced chronic kidney disease, hypertension, andanemia" ,
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.12700.
 

 


צריכה יומית של מולטיויטמינים לא הובילה לשיפור בתפקוד קוגניטיבי או ירידה בסיכון קרדיווסקולרי  (Ann Intern Med)

צריכה יומית של מולטיויטמינים לא הצליחה לשפר תפקוד קוגנטיבי בגברים מבוגרים וגם לא להפחית אירועים קרדיווסקולרים במטופלים שעברו אוטם שריר הלב (MI) - כך עולה משני מחקרים אקראיים המתפרסמים ב-Ann Intern Med

במחקר הראשון לא היו הבדלים בשינויים בתפקוד הקוגניטיבי , או בזיכרון מילולי בין אלו שצרכו מולטיויטמינים או פלציבו לאורך 8.5 שנות מעקב בממוצע.  

גם לגבי MI , שבץ ויעד מחקרי משולב שכלל תמותה, חזרה של MI , שבץ, רה-וסקולריזציה קורונרית, או אשפוז בשל תעוקה - השיעור בקרב הקבוצה שנטלה מולטי ויטמינים (במינונים גבוהים ובשילוב עם מינרלים) היה 27% לעומת 30% בקבוצת הפלצבו, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטי (סיכון יחסי 0.89, בטווח בר סמך של 0.75-1.09).

החוקרים מציינים שלמרות מימצאים אלה שיעור האמריקאים הצורך מולטיויטמינים  ותוספי תזונה אחרים ממשיך לצמוח, כשמחקר קודם הראה עלייה ל-42% בתקופה שבין -1988 עד 1994 ועלייה נוספת ל-53% בתקוםה שבין 2003 עד 2006.

Grodstein F, et al. "Long-term multivitaminsupplementation and cognitive function in men: the Physicians Health Study II" 
Ann Intern Med 2013; 159;DOI: 10.7326/0003-4819-159-12-201312170-00006.

 

מה בין חסימת דרכי אוויר ותפקוד ריאתי ובין הסיכון לפרפור פרוזדורים? (Circulation)

במאמר שפורסם בכתב העת Circulation מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה קשר הפוך בין מדדי FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) נמוכים ומחלה חסימתית של דרכי האוויר ובין היארעות מוגברת של פרפור פרוזדורים.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנם דיווחים לפיהם מדדי FEV1 נמוכים מלווים בסיכון מוגבר לפרפור פרוזדורים, כאשר אין נתונים אודות ההערכות בנבדקים שמעולם לא עישנו או באפריקאים-אמריקאים, בהם שיעורי פרפור פרוזדורים נמוכים בהשוואה ללבנים.

כעת בחנו החוקרים את הנתונים אודות כ-15,000 אפריקאים-אמריקאים ולבנים בגיל העמידה, שלקחו חלק במחקר ARIC. בדיקות ספירומטריה סטנדרטיות נערכו בתחילת המחקר והיארעות פרפור פרוזדורים הוגדרה לפי הראשון מבין הבאים: קוד ICD לפרפור פרוזדורים במכתב השחרור מבית החולים או בתעודת הפטירה או תרשימי אק"ג עם 12 לידים שבוצעו במהלך ביקורי מעקב.

במהלך תקופת מעקב ממוצעת של 17.5 שנים, 1,691 משתתפים (11%) אובחנו עם פרפור פרוזדורים חשד. שיעורי ההיארעות של הפרעת הקצב היו קשורים בקשר הפוך עם מדדי FEV1 בכל אחת מארבע קבוצות המין והגזע. לאחר תקנון רב-משתנים לגורמי סיכון מסורתיים למחלות לב וכלי דם וגובה, יחס הסיכון לפרפור פרוזדורים בהשוואת הרבעון התחתון והעליון של מדדי FEV1 עמד על 1.37 בנשים לבנות, 1.49 בגברים לבנים, 1.63 בנשים שחורות ו-2.36 בגברים שחורים. הקשר הנ"ל תועד בכל קטגוריות הרגלי העישון. חסימת מתונה/חמורה בדרכי האוויר (מדדי FEV1/FVC נמוכים מ-0.70 ומדדי FEV1 נמוכים מ-80% מהערך הצפוי) לוותה גם היא בשיעורי היארעות מוגברים של פרפור פרוזדורים.

החוקרים מסכמים וכותבים כי מהמחקר מבוסס-אוכלוסיה הגדול הנוכחי עם מעקב ארוך טווח עולה קשר הפוך בין מדדי FEV1 נמוכים ומחלת ריאות חסימתית ובין סיכון מוגבר לפרפור פרוזדורים, גם לאחר תקנון לערפלנים שונים.

Circulation

http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/12/16/CIRCULATIONAHA.113.004050.abstract

 

הערכת התפקוד הכלייתי והתוצאות בחולים עם פרפור פרוזדורים (Chest)

במאמר שפורסם בכתב העת Chest מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי שיעורי ההיארעות של אירועים מוחיים איסכמיים או תרומבואמבוליים, שיעורי התמותה ושיעורי הדימומים עלו עם ירידה במדדי eGFR (Estimated Glomerular Filtration Rate), לאורך טווח רחב של תפקוד כלייתי. טיפול בנוגדי-קרישה פומיים לווה בשיעורי היארעות נמוכים יותר של אירועים מוחיים איסכמיים או אירועים תרומבואמבוליים ושיעורי תמותה נמוכים יותר לאחר שנה אחת, בהשוואה לחולים שלא קיבלו טיפול נוגד-קרישה, וממצאים אלו תוארו בכל קטגוריות התפקוד הכלייתי, כפי שנמדד לפי eGFR.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי בחולים עם מחלת כליות כרונית סיכון מוגבר להופעת פרפור פרוזדורים, בהשוואה לאלו בעלי תפקוד כלייתי תקין, עם סיכון מוגבר לאירועים מוחיים איסכמיים או אירועים תרומבואמבוליים. מחקרים קודמים לא לקחו בחשבון את ההשפעה של eGFR על שיעור הדימומים. במחקר הנוכחי הם בחנו את הקשר בין eGFR ובין אירועים מוחיים איסכמיים/אירועים תרומבואמבוליים, תמותה ודימומים בחולים עם פרפור פרוזדורים, ללא מגבלת גיל או מחלות רקע.

במסגרת המחקר סווגו חולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתמים, לחמש קטגוריות, לפי מדדי eGFR (לפי mL/min/1.73m2): 90 ומעלה, 60-89, 30-59, 15-29 ומתחת ל-15, תוך הערכת גורמי סיכון, תמותה מכל-סיבה, דימומים ואירועים מוחיים/אירועים תרומבואמבוליים. מבין 8,962 חולים מתאימים, 5,912 אובחנו עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתמים והיו עם נתונים זמינים אודות ריכוז קריאטינין, עם מעקב של 14,499 שנות-מטופל.

 

מהתוצאות עולה כי בחולים שלא קיבלו טיפול בנוגדי-קרישה ובאלו שטופלו בנוגדי-קרישה, שיעורי ההיארעות של אירועים מוחיים איסכמיים או אירועים תרומבואמבוליים עמדו על 7.4 ו-7.2 ל-1,000 שנות-אדם, בהתאמה. שיעורי התמותה מכל-סיבה עמדו על 13.4 ו-9.4 ל-1,000 שנות-אדם, בהתאמה, ושיעור הדימומים המג'וריים עמד על 6.2 ו-9.0 לכל 1,000 שנות-אדם, בהתאמה. השיעורים עלו עם ירידת ערכי eGFR, כאשר שיעור האירועים המוחיים האיסכמיים/אירועים תרומבואמבוליים היה נמוך יותר בחולים שטופלו בנוגדי-קרישה פומיים. החוקרים מדווחים כי בניתוח רב-משתנים מדדי eGFR לא ניבאו באופן בלתי-תלוי אירועים מוחיים איסכמיים / אירועים תרומבואמבוליים. כאשר התועלת הנובעת מירידה באירועים מוחיים איסכמיים נבחנת אל מול הסיכון המוגבר לאירועים מוחיים המורגיים, סך התועלת הקלינית נטה בבירור לטובת טיפול בנוגדי-קרישה פומיים.

החוקרים מסכמים וכותבים כי ממצאי המחקר מעידים על שיעורי היארעות גבוהים יותר של אירועים מוחיים איסכמיים/אירועים תרומבואמבוליים וסיכון מוגבר לתמותה ודימומים עם ירידה בקצב הסינון הגלומרולארי, לאורך כל טווח התפקוד הכלייתי. טיפול בנוגדי-קרישה לווה בשיעורי היארעות נמוכים יותר של אירועים מוחיים איסכמיים/אירועים תרומבואמבוליים ושיעורי תמותה לאחר שנה אחת. הערכת סך התועלת הקלינית של אירועים מוחיים אל מול דימומים חמורים הייתה חיובית, לטובת טיפול בנוגדי-קרישה פומיים בקרב חולים עם הפרעה בתפקוד הכלייתי.

Chest. 2013

 

מתן מוקדם שלאנטיביוטיקה ביחידות לטיפול נמרץ בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה קשור לירידה בתמותה (Chest)

המעבר לכיוון של טיפול אנטיביוטי מוקדם ומשולב עבור דלקת ריאות הנרכשת בקהילה (CAP)  בחדר טיפול נמרץ הציל חיי חולים רבים- התמותה הקשורה ל-CAP פנאומוקוקלי חמור ירדה מ-32.5% בין 2000-2002 ל-17.5% בתקופה שבין 2008-2013.

הפרדיקטורים הקשורים לירידה בתמותה שנמצאו במחקר כללו:

מתן אנטיביוטיקה בתוך 3 שעות מהאשפוז במיון (סיכון יחסי 0.36 , בטווח בין 0.15-0.87)

טיפול אנטיביוטי משולב (סיכון יחסי 0.19, בטווח בין 0.07-0.51)

לדעת החוקרים כל המטופלים עם CAP פנאומקוקולית חמורה הדורשת אשפוז בטיפול נמרץ צריכים לקבל טיפול מוקדם ומשולב שלאנטיביוטיקה.

מימצאים אלה הם בניגוד למגמה של שינוימינימלי בתמותה בכלל העולם מזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות ועליה במחלות זיהומיותבכלל, החוקרים מעירים. ע"פ ממצאי המחקר היה שינוי מהותי בפרקטיקה של היחידותלטיפול נמרץ בין שתי התקופות שנבחנו.

המנה הראשונה של אנטיביוטיקה שניתנה תוך 3 שעות ל-27.5% מבין 80 המטופלים עם CAP סטרפטוקוקוס חמור ב-33 יחידות טיפול נמרץבאירופה בתקופה שבין 2000-2002 עלתה ל-70% ב-80 מטופלים תואמים בשנים 2008-2013.

טיפול אנטיביוטי משולב עלה מ-66.2%ל-87.5% , וההבדל היה מובהק סטטיסטי. נעשה גם שימוש רב יותר בתקופה האחרונה באנטיביוטיקות רחבות טווח, מה שמצביע לדעת החוקרים על היענות גבוהה להנחיותולהמלצות.

קרוב ל-80% מהמטופלים בתקופה האחרונה קיבלו קומבינציה של  cephalosporin ו-macrolide  או fluoroquinolone בהשוואה ל-50% בלבד בתקופה הקודמת.

בעוד שהתמותה לא הייתה שונה בין משטרי טיפול אנטיביוטיים שונים, הירידה הכוללת בתמותה בתקופה האחרונה הייתה מובהקת עם סיכון יחסי 0.82 , בטווח בין 0.68-0.98 .

זה היה נכון גם לגבי תתי קבוצות עם שוק (סיכון יחסי 0.67, בטווח 0.5-0.89), וגם באלה שנזקקו להנשמה.

Gattarello S, et al "Decrease in mortality in severe community-acquired pneumococcal pneumonia: Impact of improving antibiotic strategies (2000-2013)"

 


חסר וויטמין D מלווה בסיכון מוגבר לתמותה עקב מחלות לב וכלי דם  (J Clin Endocrinol Metab)

במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism מתפרסמים ממצאים לפיהם חסר וויטמין D קשור בקשר הרבה יותר בולט עם אירועים קרדיווסקולאריים פטאליים, בהשוואה לאירועים לא-פטאליים.

לדברי החוקרים, אעפ"י שהממצאים מאשרים כי חלה עליה של 27% בסיכון לכלל האירועים הקרדיווסקולאריים בחולים עם חסר וויטמין D, נראה כי הסיכון הרבה יותר בולט במקרים של אירועים קרדיווסקולאריים פטאליים.

במחקר האוכלוסייה הנוכחי נכלל כ-10,000 מבוגרים בגילאי 50-74 שנים, שגויסו במהלך בדיקות רפואיות שגרתיות במרפאות ראשוניות בין השנים 2000-2002. דגימות דם נלקחו בתחילת המחקר, לאחר חמש שנים ולאחר שמונה שנים.

המעקב הממוצע עמד על 9.2 שנים לתמותה ועל 6.5 שנים לתוצאי סיום קרדיווסקולאריים, מחלת לב כלילית ואירועים מוחיים. 854 חולים אובחנו עם אירוע קרדיווסקולארי לא-פטאלי, 176 אובחנו עם אירוע קרדיווסקולארי פטאלי, 460 חולים אובחנו עם מחלת לב כלילית לא-פטאלית, 79 חולים אובחנו עם מחלת לב כלילית פטאלית, 313 חולים אובחנו עם אירוע מוחי לא-פטאלי ו-41 חולים אובחנו עם אירוע מוחי פטאלי.

שיעור החולים ללא אירועים היה נמוך יותר משמעותית בקרב אלו עם חסר וויטמין D. הקשר נותר לאחר תקנון לגיל, מין, עונת השנה בעת נטילת דגימות הדם, עם יחסי סיכון שנעו בין 1.46 לכלל האירועים הקרדיווסקולאריים ל-1.58 לאירועים מוחיים פטאליים. גם לאחר תקנון לערפלנים אפשריים אחרים, כולל עישון ופעילות גופנית, חסר וויטמין D עדיין לווה בעליה של 27% בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים, עם עליה של 62% בסיכון למחלות לב וכלי דם פטאליות. עם זאת, לא תועד קשר בין חסר וויטמין D ובין אירועים קרדיווסקולאריים לא-פטאליים.

בנבדקים עם חסר וויטמין D תועדה גם עליה משמעותית של 36% בסיכון למחלת לב כלילית ועליה לא-משמעותית של 33% בסיכון לאירועים מוחיים.

אחד ההסברים האפשריים לקשר המשמעותי יותר בין חסר וויטמין D ובין תמותה קרדיווסקולארית, בהשוואה לתוצאי סיום קרדיווסקולאריים לא-פטאליים, נובע מכך שרמות נמוכות של וויטמין D עשויות להוביל לאירועים חמורים יותר וייתכן כי יובילו להפחתת היכולת להתמודד עם האירועים הללו. לחילופין, ייתכן כי הקשר בין רמות וויטמין D ותמותה מושפע יותר מערפלנים הקשורים לרמות נמוכות של הוויטמין ומצב בריאותי ירוד, דוגמת סוכרת או מחלת כליות כרונית.

J ClinEndocrinolMetab 2013; 98:4908-4915

לידיעה במדסקייפ

 

השוואת הבטיחות והיעילות של נוגדי-קרישה פומיים חדשים בטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים (Cardiovasc Qual Outcome)

 במאמר שפורסם בכתב העת Cardiovascular Quality and Outcomes  מתפרסמות תוצאות השוואה לא-ישירה בין נוגדי-קרישה חדשים, המבוססת נתונים ממחקרים קיימים, מהן עולה כי בחולים עם מדד CHADS2 של 3 ומעלה, הטיפול ב-Dabigatran במינון 150 מ"ג, Apixaban במינון 5 מ"ג ו-Rivaroxaban במינון 20 מ"ג, הביא לשיעור דומה סטטיסטית של אירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים, אולם, הטיפול ב-Apixaban לווה בסיכון נמוך יותר לדימומים מג'וריים, בהשוואה לשתי התרופות האחרות.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי Dabigatran, מעכב פומי ישיר של תרומבין, ו-Rivaroxaban ו-Apixaban, מעכבים פומיים של פקטור Xa, הן תרופות בטוחות ויעילות בהפחתת הסיכון לאירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים. במסגרת המחקר הנוכחי הם ביקשו להשוות את היעילות והבטיחות של שלושת התכשירים החדשים הללו, על-בסיס נתונים ממחקרים אקראיים ומבוקרי-קומדין.

המדגם כלל 44,535 חולים משלושה מחקרים להערכת היעילות של Dabigatran (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy, ובקצרה, RE-LY), Apixaban(Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation, או מחקר ARISTOTLE) ו-Rivaroxaban (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation, או מחקר ROCKET-AF), שנבחנו אל מול טיפול בקומדין.

תוצא היעילות העיקרי היה אירועים מוחיים או תסחיפים סיסטמיים; תוצא הבטיחות שנבחן היה דימומים מג'וריים.

לאור חוסר האפשרות לערוך השוואה בין אוכלוסיות המחקר, בשל הגבלת מחקר ROCKET-AF לחולים בסיכון-גבוה, החוקרים ערכו שני ניתוחים לפי תתי-קבוצות, האחד כלל השוואה עקיפה של Apixaban  ו-Dabigatran  בכלל המשתתפים באותם מחקרים, ובשני ערכו השוואה של שלושת התכשירים בחולים עם מדד CHADS2  של 3 ומעלה.  

מההשוואה של כלל אוכלוסיות המחקר עלה כי אין הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור האירועים המוחיים או התסחיפים הסיסטמיים בין Dabigatran ו- Apixaban (מחקרי RE-LY ו-ARISTOTLE, בהתאמה). Apixaban לווה בשיעור נמוך ב-30% של דימומים מג'וריים, בהשוואה ל-Dabigatran. לא זוהו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין התכשירים הללו בשיעורי התמותה מכל-סיבה.

בניתוח לפי תתי-קבוצות של חולים עם מדד CHADS2 של 3 ומעלה, שהבטיח השוואה הוגנת יותר, עם פחות ערפלנים, הן Dabigatranוהן Apixaban  הובילו לירידה של כ-20% בסיכון לאירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים, בהשוואה ל-Rivaroxaban, ללא הבדל מובהק סטטיסטית. באותה תת-קבוצה, הסיכון לדימומים מג'וריים שוב היה הנמוך ביותר בקרב מטופלים ב-Apixaban, בהשוואה לשתי התרופות האחרות.  החוקרים מסכמים וכותבים כי מהנתונים עלה כי אין הבדלים מובהקים סטטיסטית ביעילות של שלוש התרופות, למרות שמבחינה מספרית, Apixabanו-Dabigatran היו עדיפים על Rivaroxaban. בחולים עם CHADS2 של 3 ומעלה, תועדה מגמה לפיה ל-Dabigatran ו-Apixaban  יעילות גבוהה יותר בהשוואה ל-Rivaroxaban, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית. הסיכון לדימומים מג'וריים תחת טיפול ב-Apixaban  היה משמעותית נמוך יותר, בהשוואה לטיפול ב-Rivaroxaban או Dabigatran.

לדבריהם, עד להשלמת מחקרים עם השוואה ישירה בין התרופות, או מחקרים תצפיתיים בקנה מידה גדול, השוואת עקיפות אלו, המבוססות על נתונים ממחקרים קיימים, משמשות כאחד הכלים המסייעים בהערכת היעילות של תכשירים חדשים שונים ובבחירה בין אפשרויות הטיפול הזמינות.  

 

 CardiovascQual Outcomes. 2012;5:480-486

 

השוואה בין אבלציה באמצעות צנתר אל מול טיפול תרופתי בפרפור פרוזדורים בחולים עם אי-ספיקת לב (CIRC. EP)

במאמר שפורסם בכתב העת Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology מדווחות תוצאות מחקר, מהן עולה כי אבלציה באמצעות צנתר הינה גישה יעילה להשבת מקצב סינוס בחולים נבחרים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי ואי-ספיקת לב ועשויה להביא לשיפור בתפקוד החדר השמאלי, היכולת התפקודית ותסמיני אי-ספיקת לב, בהשוואה לגישת איזון קצב הלב.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי השבת מקצב סינוס בחולים עם אי-ספיקת לב ופרפור פרוזדורים עשויה להביא לשיפור בתפקוד החדר השמאלי ותסמיני אי-ספיקת לב. במחקר הנוכחי הם ביקשו להשוות את ההשפעה של גישת אבלציה באמצעות צנתר אל מול גישת איזון קצב לב תרופתי בחולים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי ואי-ספיקת לב.

חולים עם פרפור פרוזדורים, אי-ספיקת לב תסמינית ומקטע פליטה של חדר שמאל נמוך מ-50% חולקו באקראי לאבלציה באמצעות צנתר או טיפול תרופתי לאיזון קצב הלב. תוצא הסיום העיקרי היה ההבדל בין הקבוצות במקטע הפליטה של חדר שמאל לאחר שישה חודשים.

מקטע הפליטה של חדר שמאל בתחילת המחקר עמד על 32% בקבוצת האבלציה ועל 34% בקבוצת הטיפול התרופתי. 26 חולים עברו אבלציה באמצעות צנתר ו-24 חולים טופלו בגישת איזון קצב הלב. הישרדות ללא פרפור פרוזדורים תועדה ב-81% מהחולים לאחר שישה חודשים (21 מבין 26 חולים), ללא טיפול בתרופות נגד הפרעות קצב. מקטע הפליטה של חדר שמאל לאחר שישה חודשים בקבוצת האבלציה עמד על 40%, בהשוואה ל-31% בחולים שטופלו בגישת איזון קצב הלב (P=0.015).

אבלציה לוותה בשיא צריכת חמצן טוב יותר (22 מ"ל לק"ג לדקה לעומת 18 מ"ל לק"ג לדקה, p=0.014) ומדדים טובים יותר לפי שאלון Minnesota Living with HF Questionnaire (24 לעומת 47 נקודות, p=0.001) בהשוואה לגישת איזון קצב הלב.

החוקרים מסכמים וכותבים כי מהנתונים עולה כי איזון מקצב הלב באמצעות אבלציה בעזרת צנתר עדיפה על גישת איזון קצב הלב בחולים עם פרפור פרוזדורים ואי-ספיקת לב.

CIRCEP


סגור חלון