Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

12/04/2014 בקיצור נמרץ – המחקרים המובילים של המחצית הראשונה של מרץ 2014 (שאלת CME)

שימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם באוכלוסיה קשישה קשור לסיכון מוגבר לפציעות רציניות מנפילות (JAMA Intern Med )

מאמר חדש מ-JAMA Intern Med אשר בחן השפעת נטילת תרופות לטיפול ביתר לחץ דם (יל"ד) בקרב אוכלוסיה מבוגרת מצביע על כך שתרופות אלה קשורות לסיכון מוגבר לפציעות קשות בשל נפילות , בעיקר באנשים עם הסטוריה קודמת של נפילות.  ברקע מציינים החוקרים כי ההשפעה של פציעות רציניות, כמו למשל שברי ירך ופגיעות ראש, על תמותה ותפקוד דומה לאלו של אירועים קרדיווסקולרים. הועלה כבר חשש בעבר באשר לעלייה בסיכון של פציעות מנפילות בקשישים הנוטלים תרופות נגד יל"ד . להערכתם ייתכן שהסיכון הנמוך המדווח במחקרים קלינים לפציעות מנפילות במבוגרים בריאים עלול שלא לשקף את הסיכון בקשישים עם מצבים כרוניים רבים.   

מטרת המחקר הייתה לקבוע אם תרופות נגד יל"ד קשורות עם סיכון מוגבר לפציעות בשל נפילות במידגם לאומי מייצג של אוכלוסיה קשישה.  החוקרים חישבו את הסיכון לפציעות תוך שימוש בציוני התאמה והשוואה של המשתתפים בקוהורט ה-Medicare Current Beneficiary Survey לאורך 3 שנות מעקב משנת 2009 . נכללו 4,961 משתתפים החיים בקהילה בגיל מעל 70 עם יל"ד.  החשיפה לתרופות נגד יל"ד חושבה על בסיס המינונים היומיים הסטנדרטיים של כל תרופה מקבוצה טיפולית ספציפית שהמטופלים עשו בה שימוש.

יעדי המחקר המרכזיים כללו פציעות רציניות מנפילות, לרבות שברי יירך ושברים מג'וריים אחרים, פגיעות ראש טראומטיות, נקעים במפרקים , כפי שדווחו במאגר התביעות של מדיקייר.

החוקרים מדווחים כי מתוך 4,961 המשתתפים , 14.1% לא קיבלו אף תרופה ליל"ד, 54.6% היו בטיפול בעוצמה בינונית נגד יל"ד, ו-31.3% קיבלו טיפול נגד יל"ד בעצימות גבוהה.

במהלך תקופת המעקב, 446 מטופלים (9%) חוו פציעות רציניות על רקע נפילות, ו-837 (16.9%) נפטרו.

יחס הסיכון המתואם לפציעה רצינית מנפילה היה 1.4 (ברווח בר סמך של 1.03-1.9) בקבוצה שטופלה בעצימות בינונית, ו-1.28 (ברווח בר סמך של 0.91-1.8) בקבוצה שטופלה בעצימות גבוהה, בהשוואה לקבוצה שלא טופלה כלל נגד יל"ד.

החוקרים מציינים שלמרות שההבדלים ביחסי הסיכון המתואמים בתתי הקבוצות לא הגיעו למובהקות סטטיסטית, התוצאות היו דומות. מבין 503 המטופלים עם רקע של פציעה מנפילה בעבר, יחס הסיכון המותאם היה 2.17 (בטווח בין 0.98-4.8) עבור המטופלים בעצימות בינונית, ו-2.31 (בטווח 1.01-5.29) עבור המטופלים בעצימות גבוהה.

החוקרים מסכמים כי טיפול נגד יל"ד היה קשור עם סיכון מוגבר לפציעות רציניות מנפילות, בעיקר בקרב הקבוצה שהייתה עם רקע של פציעות מנפילות בעבר. להערכת החוקרים, הנזק הפוטנציאלי מול התועלת של טיפול תרופתי נגד יל"ד צריך להילקח בחשבון בעת קבלת ההחלטה לגבי המשך מתן טיפול תרופתי נגד יל"ד באוכלוסיה קשישה עם מחלות כרוניות מרובות.

JAMA Intern Med. Published online February 24, 2014

 


שימוש בפראצטמול בזמן ההריון קשור לסיכון מוגבר ל-ADHD ביילודים (JAMA Pediatrics)

חשיפה טרום לידה לפראצטמול, תרופה הנחשבת כבטוחה בזמן ההריון, עלולה להעלות הסיכון לבעיות התנהגות ביילודים, לרבות ADHD , והפרעה היפרקינטית (HKD) שהיא סוג הפרעה חמורה של ADHD - כך עולה ממחקר חדש המתפרסם בJAMA Pediatrics -

החוקרים מציינים שבשל השימוש הנרחב שיש בפראצטמול בהריון למימצאים משמעות רבה מבחינת בריאות הציבור. לדעת החוקרים המימצאים צריכים להוביל למחקר נוסף בנושא ולשימוש זהיר בתרופות במהלך ההריון, ונטילתן רק כאשר באמת זקוקים להן.  

ההנחה של עורכי המחקר הייתה שפראצטמול עשוי לפעול באופן שפוגע בפעילות הורמונלית ולכן לגרום לפגיעה בהתפתחות המוחית של העובר.

החוקרים ניתחו מידע אודות 64,322 ילדים ואימהותיהם שהשתתפו במחקר דני לאומי בין 1996 ל-2002 . נבדק השימוש בפראצטמול במהלך ההריון ובמהלך 6 החודשים שלאחר הלידה.

נמצא שכ-56% מהנשים השתמשו בפראצטמול במהלך ההריון. ילדים עם חשיפה מוקדמת לפני הלידה לפראצטמול היו בסיכון מוגבר להיות מאובחנים כסובלים מ-HKD , שימוש בתרופות ל-ADHD או עם התנהגות דומה ל-ADHD .  

האפקט היה חזק יותר בין ילדים שנחשפו לפראצטמול במהלך יותר מטרימסטר אחד, ובין אלה שנחשפו למשך תקופה של יותר ממס' שבועות (עם מובהקות של p>0.001 למגמה).

התוצאות לא הושפעו מאירועי דלקת או זיהום במהלך ההריון, בעיות נפשיות של האימהות, או גורמי סיכון אחרים שנבדקו. עם זאת, הם מציינים שלא ניתן לשלול השפעה של גורמים גנטיים, פסיכופתולוגיה שלא הוערכה בקרב האימהות , חשיפה לתרופות אחרות או ההתוויות לשימוש בתרופה.

החוקרים מציינים שפראצטנול יכול לחצות את מחסום השלייה, ומחקרים אחרונים הצביעו על כך ששימוש בזמן ההריון של פראצטמול מעלה את הסיכון לטמירות אשכים בבנים, בשל ההפרעה האנדוקרינית האפשרית של התרופה.

להורמונים אמהיים, כמו הורמוני מין והורמוני תירואיד תפקיד חשוב בהתפתחות מוח העובר, מציינים המחברים, וייתכן שפראצטמול גורם להפרעת התפתחות כזו בשל השפעתו על ההורמונים האימהיים או דרך השריית רעילות  עצבית כמו יצירת עקה חמצונית שעלולה לגרום למוות של תאי עצב.

לדעתם, אם המימצאים העולים מהמחקר משקפים אכן סיבתיות אז אין מקום לראות בשימוש בפראצטמול בזמן הריון כבטוח יותר.

במאמר מערכת נלווה מציינים המחברים שלא ניתן עדיין לייחס לתוצאות סיבתיות ושיש מקום לבצע מחקרים חוזרים לאישוש המידעבשלב זה לדעת מחברי מאמר המערכת המימצאים התצפיתיים  "מעניינים" ויש לעשות בהם שימוש זהיר, ללא צורך עדיין בשינוי הפרקטיקה המקובלת.  הם מסכימים כי המימצאים מחזקים את החשיבות של הגישה של לא לקחת את רמת הבטיחות הידועה של תרופות בזמן ההריון כמובטחת וודאית.

JAMA Pediatr. Published online February 24, 2014

 


ה-USPSTF : אין עדויות מספקות בכדי לקבוע אם תוספי ויטמינים מסייעים במניעת סרטן ומחלות קרדיווסקולריות (Annals of Internal Medicine)

כח המשימה האמריקאי למניעה (ה-USPSTF) פירסם ב- Annals of Internal Medicine מסמך עמדה בו הוא מצהיר שאין כיום עדויות מספקות בכדי לקבוע אם ויטמינים מסייעים במניעת סרטו או מחלות קרדיווסקולריות.   

עם זאת, ה-USPSTF ממליץ כנגד נטילת תוספים המכילים בטא-קרוטן או ויטמין E כהמלצה בדרגה D . ע"פ המסמך העדויות מראות שאין תועלת בנטילת ויטמין E ושבטא-קרוטן עלול להעלות את הסיכון לסרטן ריאות באוכלוסיות מסויימות.

ההמלצות שפורסמו כעת מהוות עדכון להמלצות הקודמות בנושא משנת 2003 . בהמלצות הנוכחיות יש התייחסות לתוספים נוספים כמו ויטין D , קלציום, סלניום וחומצה פולית , במסגרת מניעה ראשונית של סרטן ומחלות קרדיווסקולריות.

המלצות ה-USPSTF מבוססות על מאמרים שפורסמו בספרות הרפואית על ויטמינים והשפעתם על הבריאות. בשנים האחרונות בוצעו מס' מחקרים שהעריכו השפעות חיוביות ושליליות של תוספי ויטמינים אשר הניבו תוצאות שונות.

מטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה כללה 26 מחקרים והדגימה שבסה"כ תוספי ויטמינים ומינרלים אינם מונעים סרטן או מחלות קרדיווסקולריות.

מחקר מוקדם יותר שנכלל במטה-אנליזה מתוך ה-WHI הראה שלמולטיויטמינים אין כל השפעה על הסיכון לסוגי סרטן נפוצים, מחלות קרדיווסקולריות או תמותה כוללת מכל סיבה בנשים.

לגבי סרטן שד וסרטן בגברים מציינים במסמך העמדה שמחקרים שונים הצביעו על תוצאות מנוגדות.

מכל מקום, נראה ע"פ כמה מומחים המצוטטים בסקירה במדסקייפ שהמחקרים שהוערכו ע"י ה-USPSTF סבלו ממספר מיגבלות רציניות , כמו אורך תקופת המעקב, יעדי מחקר שונים, תוך התמקדות במניעה ראשונית בלבד. לא נכללו עדויות הנוגעות לתועלת של השלמה תזונתית עבור אוכלוסיה שהתזונה שלה אינה מאוזנת מספיק.

עם זאת, מחברי הדו"ח מציינים שעל בסיס מחקרי מעבדה, ומחקרים אפידמיולוגים נראה שיש בסיס להיפותיזה שעקה חימצונית משחקת תפקיד משמעותי ביצירת תהליכים ממאירים ובמחלות קרדיווסקולריות, ולכן אם היפותיזה זו נכונה, ייתכן שקיימים שילובים של תוספים ספציפיים, במינונים מסויימים, עבור מצבים אינדיבידואליים בתזמון מסויים שעשויים להיות מועילים. זה נכון בעיקר לגבי מחלות ממאירות שכן גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים ידועים ומבוססים היטב, בעוד שבממאירות המצב מורכב יותר ויש גם השפעה גנטית חזקה יותר.

מחברי הדו"ח מציינים שפוטנציאל האפקט האנטי-אוקסידנטי והאנטי-דלקתי של תוספי תזונה רבים מהווה את הבסיס לתזה שביכולתם למנוע מחלות קרדיווסקולריות וממאירויות. יחד עם זאת הנזק שנמצא קשור לשימוש בבטא-קרוטן במטופלים בסיכון גבוה לסרטן ריאות, מצביע על כך שיש משתנים נוספים המשפיעים על התהליכים אשר ייתכן וגורמים לכך שבטא-קרוטן פועל במקרים אלה לא כאנטי-אוקסידנט אלא כפרו-אוקסידנט .

מחברי הדו"ח ממליצים על עריכת מחקרים שיכסו את כלל האוכלוסיה הכללית עם כוח סטטיסטי מספק לבדיקת המסקנות גם עבור תתי קבוצות. עם זאת הם מציינים שזהו אתגר משמעותי לערוך מחקרים על תוספי תזונה תוך שימוש במתודולוגיה בפרוטוקולים דומים לאלה שבהם נעשה שימוש במחקרים תרופתיים.

לדיווח במדסקייפ

Ann Intern Med. Published February 25, 2014

 


תזונה צמחונית קשורה עם ירידה ברמות לחץ דם (JAMA Intern Med)

תזונה צמחונית קשורה עם הפחתה של רמות לחץ דם בהשוואה לתזונה רגילה, כך עולה ממטה אנליזה חדשה המתפרסמת ב-JAMA Intern Med .

המחברים סקרו למעלה מ-250 מחקרים שכללו תזונה צמחונית, ביניהם 7 מחקרים קלינים (מהם 6 אקראיים) ו-32 מחקרים תצפיתיים שכללו מדידות רמות לחץ דם.

התזונות הצמחוניות שנבחנו כללו טווח שנע בין תזונה טבעונית, תזונה שכוללת ביצים וחלב, ומחקר אחד שכלל גם צריכת דגים אך לא בשר. החוקרים מדווחים שההפחתה ברמות לחץ דם שנמצאה בצרכני התזונה הצמחונית הייתה גם בלחץ הדם הסיסטולי וגם הדיאטסולי בהשוואה לתזונה הרגילה, כשהפחתה זו נמצאה גם במחקרים הקליניים וגם בתצפיתיים (שבהן הירידה ברמות לחץ הדם הייתה גדולה יותר.(

לדעת החוקרים, האפקט החיובי של הורדת לחץ הדם תחת תזונה צמחונית שנמצא במטה-אנליזה זו הוא מובהק ואינו מוטל בספק. החוקרים מציינים שלהערכתם, בדומה למעבר לדיאטת DASH , ההשפעה על רמות לחץ הדם במעבר לתזונה צמחונית הוא מהיר. זאת בשל רמות אשלגן גבוהות יותר הנמצאות בתזונה צמחונית מחד, ורמות נמוכות יותר של שומן רווי מאידך. בנוסף, במקרים רבים מעבר לתזונה צמחונית קשור גם לירידה במשקל, שבעצמה משפיעה על ירידה ברמות לחץ דם.

כמו כן, צמחונות עשויה להיות קשורה לסגנון חיים בריא יותר העשוי להשפיע על רמות לחץ דם, אך במחקרים רבים שבהם נעשה שימוש באנליזה, נעשתה בקרה על גורמי סיכון אחרים כמו סגנון חיים, ולכן השפעת התזונה הצמחונית נראית כעומדת בפני עצמה וכמובהקת.  החוקרים ממליצים על מחקרים נוספים שיבחנו את מרכיבי התזונה הצמחונית ואת השפעתם הספציפית על הפחתת רמות לחץ דם, וכן אם למעבר לתזונה צמחונית עשוי להיות אפקט מגן מפני התפתחות של יתר לחץ דם 

JAMA Intern Med 2014; DOI:10.1001/jamainternmed.2013.14547

 

הנחיות חדשות מטעם ה-AAN למניעת אירועים מוחיים על-רקע פרפור פרוזדורים (Neurol)

איגוד ה-AAN (American Academy of Neurology) פרסם הנחיות חדשות למניעת אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתמים. ההנחיות העדכניות פורסמו במהדורת 25 בפברואר של כתב העת Neurology, עם דגש מרכזי על שיקול דעת קליני.

המומחים מציינים כ למרות המלצה לטיפול בנוגדי-קרישה פומיים, יש מקום לשיקול דעת קליני של הרופא המטפל ולכן כעת דירוג ההמלצה לטיפול זה הוא B ולא A. הם מדגישים כי עם מעדיפים לפרסם המלצות לטיפול ולא הוראות לטיפול.  ההנחיות שוברות גם את המוסכמות בנוגע להמלצה על טיפול נוגד-קרישה בקשישים, גם באלו המועדים לנפילות או סובלים מדמנציה.

ההמלצות מיועדות לנוירולוגים אך ישמשו גם קרדיולוגים, פנימאים, רופאי משפחה ואחיות, והן מבוססות על עדויות ממחקרים קליניים בכל תחום. ההמלצות לא כללו מאמרי דעה או סקירות.

באילו חולים לטפל?

באשר לטיפול באנטי-תרומבין, ההנחיות קובעות את ההמלצות הבאות:

דרגה B:

יש לייעץ לחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתמים, כי ההחלטה לטיפול בתרופות אנטי-תרומבוטיות חייבת להיקבע לאחר הערכת התועלת האפשרית של הפחתת הסיכון לאירועים מוחיים אל מול הנזק האפשרי עקב סיכון מוגבר לדימומים מג'וריים, ועל רופאים להדגיש את חשיבות שיקול הדעת הקליני והעדפות אישיות בהחלטה זו.

על רופאים להציע באופן שגרתי טיפול נוגד-קרישה לחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתמים והיסטוריה של אירוע איסכמי חולף או אירוע מוחי.

על רופאים להתבסס על סכמה לריבוד הסיכון בכדי להסביר את שיקול הדעת שלהם בנוגע לטיפול בנוגדי-קרישה, אך אין להשתמש בסף המקובל של מדדים שונים כהתוויה דפיניטיבית למתן נוגדי-קרישה.

 דרגה C:

רופאים יכולים להימנע מהצעת טיפול נוגד-קרישה לחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתמים ללא גורמי סיכון נוספים. לחולים אלו ניתן להציע טיפול באספירין אך ניתן גם לא להציע כל טיפול נוגד-טסיות.

איזה נוגד-קרישה?

באשר לבחירת נוגד הקרישה, ההנחיות קובעות את ההמלצות הבאות:

דרגה B:

בחולים בסיכון מוגבר לדימום תוך-גולגולתי, על רופאים להמליץ על טיפול ב-Dabigatran, Rivaroxaban, או Apixaban, לחולים הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה, מאחר ואלו מלווים בסיכון נמוך יותר לדימום תוך-גולגולתי, בהשוואה לקומדין.

על רופאים להציע טיפול ב-Dabigatran, Rivaroxaban, או Apixaban לחולים שאינם יכולים או מוכנים להשלים בדיקות תדירות להערכת מדדי INR.

דרגה C:

בחולים שכבר מטופלים בקומדין ומאוזנים היטב, רופאים עשויים להמליץ על המשך טיפול בקומדין במקום החלפה לטיפול בנוגד-קרישה פומי חדש.

בחולים עם סיכון מוגבר לדימומים ממערכת העיכול הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה, רופאים יכולים להציע טיפול ב-Apixaban.

 

בחולים שאינם מתאימים לטיפול בקומדין, Apixaban הינה הבחירה הראשונה, בהשוואה לטיפול בנוגדי-קרישה חדשים אחרים (דרגה B). במידה ותרופות אלו אינן זמינות, אזי ניתן לשקול שילוב של אספירין וקלופידוגרל (דרגה C).

נוגדי קרישה מומלצים גם לחולים מבוגרים

ההנחיות הנוכחיות שונות מהנחיות קודמות לאור התייחסות לקבוצות ספציפיות. לדוגמא, ההנחיות נוטות לטובת טיפול בנוגדי-קרישה לקשישים, המועדים לנפילות.

הגישה הקונבנציונאלית היא להפסיק את הטיפול בנוגדי-קרישה בחולים אלו לאור הסיכון לדימומים במידה ויפלו, אך הסיכון לפרפור פרוזדורים ואירוע מוחי עולה עם הגיל, וזו בדיוק האוכלוסיה הנדרשת לטיפול התרופתי. אחד המחקרים בנושא קבע כי חולה צריך ליפול 295 פעמים בשנה בכדי לבטל את התועלת של מניעת אירועים מוחיים הודות לטיפול בנוגדי-קרישה.

 

באשר לסקירה לפרפור פרוזדורים, ההנחיות קובעות כי מומלץ ניטור ממושך יותר אחר חולים עם אירוע מוחי קריפטוגני. ההמלצה בדרגה C קובעת כי בחולים עם אירוע מוחי קריפטוגני ללא פרפור פרוזדורים ידוע, רופאים עשויים להשלים בדיקות להערכת קצב הלב לפרקי זמן ארוכים יותר (למשל, למשך שבוע ומעלה) במקום תקופות קצרות יותר (24 שעות בלבד).

Neurol. 2014;82:716-724

  

האם דלקת לבלב חדה מלווה בסיכון מוגבר לסרטן לבלב? (Clin Gastroenterol Hepato)

למעלה מ-10%מהחולים עם ממאירות של הלבלב אובחנו במהלך השנתיים שקדמו לאבחנת הממאירות עם אירוע של דלקת לבלב חדה, כך עולה מתוצאות מחקר רטרוספקטיבי חדש, שפורסמו בכתב העת Clinical Gastroenterology and Hepatology.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי דלקת לבלב חדה היא לעיתם קרובות ההתייצגות הראשונית של סרטן לבלב וכעת הם ביקשו לבחון את הסיכון להתפתחות ממאירות של הלבלב לאחר אבחנה של דלקת לבלב חדה

לשם כך, הם ערכו מחקר רטרוספקטיבי שכלל חולים עם דלקת לבלב חדה, שטופלו בין השנים 1998-2007. הם לא כללו במחקר חולים עם אבחנה קודמת של סרטן לבלב או הישנות דלקת לבלב חדה או חולים אירוע ראשון של דלקת לבלב בין השנים 1998-2000.

מבין 495,504 חולים ברשומות Veterans Health Administration, 5,720 מטופלים אובחנו עם דלקת לבלב חדה (1.15%) ו-710 אובחנו עם אדנוקרצינומה של הלבלב (0.14%), בין השנים 2000-2007. 76 חולים אובחנו עם דלקת לבלב חדה במהלך השנתיים שקדמו לאבחנה של סרטן לבלב (10.7% מכלל החולים שאובחנו עם ממאירות באותה תקופה). הסיכון לאדנוקרצינומה של הלבלב היה הגדול ביותר במהלך השנה הראשונה לאחר דלקת לבלב חדה (14.5 ל-1,000 שנות-מטופל) וסיכון זה ירד במהירות. הסיכון לאדנוקרצינומה של הלבלב היה זניח באלו מתחת לגיל 40 שנים. 

ההיארעות של סרטן לבלב במהלך השנה הראשונה לאחר דלקת לבלב חדה עמדה על 7.69 ל-1,000 שנות-מטופל בעשור החמישי לחיים והגיעה ל-28.67 לאחר העשור השביעי. הזמן לאבחנה של אדנוקרצינומה של הלבלב לאחר דלקת לבלב חדה עמד על חודשיים, או פחות, ב-34 חולים, 3-12 חודשים ב-35 חולים, 13-24 חודשים ב-7 חולים, והזמן מדלקת לבלב חדה ועד לאבחנה של אדנוקרצינומה של הלבלב עמד על מעל 24 חודשים בעשרה חולים.

 

החוקרים מסכמים וכותבים כי בחלק לא-מבוטל של החולים עם אדנוקרצינומה של הלבלב, נקבעה קודם לכן אבחנה של דלקת לבלב חדה; האבחנה של ממאירות מתעכבת בעד שנתיים. הם מציעים להעלות את האפשרות לאדנוקרצינומה של הלבלב כאתיולוגיה אפשרית לדלקת לבלב בחולים בגילאי 40 שנים ומעלה.

 Clin Gastroenterol Hepatol 2014

 


החשיבות הפרוגנוסטית של דיכאון בחולים עם תסמונת כלילית חדה (Circulation)

לאחר סקירה נרחבת של הספרות הרפואית להערכת הסיכון למחלות לב על-רקע דיכאון, פאנל מומחים מטעם ה-AHA (American Heart Association) קובע כי יש לצרף את דיכאון לרשימת גורמי הסיכון למחלות לב, ביחד עם השמנת-יתר, סוכרת, יתר לחץ דם ועישון.

המומחים טוענים כי הממצאים תומכים בהוספה רשמית של דיכאון לרשימת גורמי הסיכון המאושרת למחלות לב, עם עליה בסיכון לסיבוכים, כולל תמותה מכל-סיבה ותמותה לבבית, בחולים עם תסמונת כלילית חדה.

ברקע מסבירים המומחים כי כ-20% מכלל החולים עם תסמונת כלילית חדה, אוטם שריר הלב, או אנגינה לא-יציבה, עונים גם על הקריטריונים הקליניים לדיכאון מג'ורי, ובשיעור הרבה יותר גדול ניתן לזהות תסמיני דיכאון. למרות שמחקרים פרוספקטיביים, סקירות סיסטמיות ומטה-אנליזה תיעדו קשר בין דיכאון ובין עליה בתחלואה ותמותה במגוון אוכלוסיות של חולי לב, דיכאון עדיין לא זכה להכרה רשמית כגורם סיכון לפרוגנוזה גרועה בחולים עם תסמונת כלילית חדה לפי ה-AHA וארגונים אחרים. במסגרת ההצהרה המדעית הנוכחית ביקשו החוקרים לסקור את העדויות הזמינות ולקבוע אם יש לקדם דיכאון לרמה של גורם סיכון בחולים עם תסמונת כלילית חדה.

החוקרים ערכו סקירה ספרותית סיסטמית להערכת דיכאון וסיבוכים רפואיים לאחר תסמונת כלילית חדה, כולל תמותה מכל-סיבה, תמותה לבבית ותוצא משולב של תמותה ואירועים לא-פטאליים. בסקירה בחנו החוקרים את עוצמת המחקרים, העקביות והאפשרות להכללת התוצאות על אוכלוסיות אחרות.

החוקרים מסכמים וכותבים כי למרות ההטרוגניות של המחקרים שנכללו בסקירה הנוכחית, העדויות תומכות בהמלצה להתייחס לדיכאון כגורם סיכון לסיבוכים רפואיים בחולים עם תסמונת כלילית חדה.

 Circulation. Published online February 24, 2014


 

המלצות חדשות מטעם החברה האמריקאית לגריאטריה (American Geriatrics Society)

החברה האמריקאית לגריאטריה (AGS או American Geriatrics Society) פרסמה רשימה שנייה של חמש בדיקות או טיפולים שיש לשקול מחדש בטרם ביצוע במטופלים מבוגרים. ההמלצות שפורסמו הינן חלק מיוזמת Choosing Wisely, שהושקה בשנת 2012 ע"י ה-American Board of Internal Medicine Foundation.

המומחים מסבירים כי מאחר ומטופלים מבוגרים נוטים לקבל טיפול במספר תרופות גדול יותר, ולהשלים יותר בדיקות רפואיות מצעירים, למידע זה חשיבות רבה.

להלן ההמלצות החדשות:

*אין מקום לטיפול במעכבי כולין-אסטרז לדמנציה ללא הערכה תקופתית של התועלת הקוגניטיבית ותופעות לוואי במערכת העיכול. במידה ומתחילים טיפול במעכבי כולין-אסטרז ולא משיג את יעדי הטיפול לאחר תקופת זמן סבירה דוגמת 12 שבועות, יש לשקול הפסקת הטיפול התרופתי.

*אין להמליץ על בדיקות סקירה לסרטן שד, מעי גס ורקטום או ערמונית (עם PSA) ללא התייחסות לתוחלת החיים הצפויה והסיכונים של הבדיקה, אבחנת-יתר וטיפול-יתר. בדיקות סקירה לשלוש הממאירויות הללו חושפות את המטופלים עם תוחלת חיים קטנה מעשר שנים לנזקים אפשריים עם תועלת מעטה.

*יש להימנע ממתן מרשם לתרופות להגברת התיאבון או תוספים עתירי קלוריות לטיפול באנורקסיה או קכקסיה במבוגרים; במקום זאת, יש לשפר את התמיכה החברתית, לספק סיוע בהזנה ולהבהיר את יעדי וציפיות הטיפול. אין עדויות לפיהן תכשירים המגבירים את התיאבון מביאים לשיפור איכות החיים, מצב הרוח, מצב תפקודי או הישרדות.

*אין מקום לתת מרשם לטיפול תרופתי ללא סקירה מלאה של משטר הטיפול התרופתי של המטופל. הסקירה עשויה להפחית את נטל התרופות ע"י מניעת מתן מרשמים לטיפולים מיותרים.

*יש להימנע משימוש באמצעי הגבלה כנגד תסמינים התנהגותיים של מבוגרים מאושפזים עם דליריום. השימוש באמצעי הגבלה מומלץ רק כמוצא אחרון ויש להפסיק את השימוש מוקדם ככל הניתן.

רשימת ההמלצות הקודמות כללה:

*אין להמליץ על שימוש בצינור הזנה מילעורי בחולים עם דמנציה מתקדמת; במקום זאת, יש להציע סיוע בהזנה פומית.

*אין להשתמש בתרופות אנטי-פסיכוטיות כטיפול הבחירה לתסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים של דמנציה.

*יש להימנע ממתן טיפול תרופתי להשגת יעדי HbA1c מתחת ל-7.5% במרבית המבוגרים בגילאי 65 שנים ומעלה; לרוב ישנה עדיפות לאיזון מתון.

*אין להשתמש בבנזודיאזפינים או תרופות סדטיביות-היפנוטיות אחרות במבוגרים כטיפול הבחירה לנדודי שינה, אי-שקט או דליריום..

*אין להשתמש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות לטיפול בבקטריאוריה במבוגרים, אלא בנוכחות תסמינים ברכי השתן.

 

מתוך המלצות ה-AGS

 לידיעה במדסקייפ

 


התועלת והסיכונים של בדיקות סקר המבוססות על CT לאבחנת סרטן ריאות (Ann Intern Med)

במאמר שפורסם בכתב העת Annals of Internal Medicine מדווחים חוקרים כי לבדיקות סקר שנתיות באמצעות CT (Computed Tomography) לאבחנת סרטן ריאות מאזן נזק-תועלת חיובי בנבדקים בגילאי 55-80 שנים, עם חשיפה לעישון במשך 30 שנות-חפיסה ומעלה.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי המדיניות האופטימאלית לבדיקות סקר לסרטן ריאות אינה ידועה. כעת הם ביקשו לזהות את התרחישים הטובים ביותר לבדיקות סקירה לסרטן ריאות באמצעות CT, בהן מונעים יותר מקרי תמותה עקב סרטן ריאות עם פחות בדיקות סקירה.

החוקרים אספו נתונים ממחקרי National Lung Screening Trial; Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial; Surveillance, Epidemiology and End Results ו-U.S. Smoking History Generator. אוכלוסיית היעד הייתה תושבי ארצות הברית, שנולדו בשנת 1950, עם מעקב אחר משתתפים בין הגילאים 45 עד 90 שנים.

במהלך המחקר נבחנו 576 תרחישים עם קריטריוני הכללה משתנים (גיל, שנות-חפיסה, שנים מאז הפסקת עישון) ומרווחי בדיקות סקירה.

התועלת של בדיקת הסקירה כללה מקרים של מניעת תמותה עקב סרטן ריאות או רווח של שנות-חיים. נזקים של הבדיקה כללו בדיקות CT, תוצאות חיוביות-שגויות (כולל אלו מביופסיות/ניתוחים), מקרים של אבחנת-יתר ותמותה עקב חשיפה לקרינה.

הגישה הטובה ביותר הייתה בדיקת סקר שנתית למטופלים בגילאי 55-80 שנים, שעישנו אי-פעם, עם היסטוריית עישון של לפחות 30 שנות-חפיסה, ומעשנים לשעבר, שהפסיקו לעשן פחות מ-15 שנים מוקדם יותר.

 

גישה זו תוביל לאבחנה של 50% מהמקרים של ממאירויות בשלב מוקדם (שלב I או II), עם 575 בדיקת סקירה למניעת מקרה תמותה אחד עקב סרטן ריאות, ירידה של 14% בתמותה עקב סרטן ריאות, מניעת 497 מקרים של תמותה עקב סרטן ריאות ורווח של 5,250 שנות-חיים ל-100,000 משתתפים במדגם. הנזקים כוללים 67,550 תוצאות חיוביות-שגויות, 910 ביופסיות או ניתוחים של נגעים שפירים ו-190 מקרים של אבחנת-יתר של סרטן (3.7% מכלל המקרים של סרטן ריאות).

 

היקף מניעת מקרי תמותה עקב סרטן השתנה בין המודלים השונים ונע בין 177 מקרים ל-862 מקרים; מספר המקרים של אבחנת-יתר של ממאירות נע בין 72 ל-426 מקרים.

 

החוקרים מסכמים וכותבים כי ממצאי המחקר תומכים בהשלמת בדיקות סקירה לסרטן ריאות באמצעות CT במטופלים בגילאי 55-80 שנים עם היסטוריית עישון של למעלה מ-30 שנות חפיסה.

 

Ann Intern Med. 2014;160(5):311-320-320

סגור חלון