Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/07/2014 בקיצור נמרץ – לקט המחקרים הבולטים מהמחצית הראשונה של חודש יוני (CME)

רמות לחץ דם והסיכון לאורך החיים לפתח 12 מחלות קרדיווסקולריות שונות (LANCET)

ע"פ מחקר רחב היקף המתפרסם ב-LANCET  יתר לחץ דם ממשיך להוות נטל משמעותי על בריאות הציבור, למרות מגוון טיפולים חדשים שנכנסו לשימוש בשנים האחרונות, ושיש לכן מקום לפתח אסטרטגיות טיפוליות חדשות. עוד עולה מהמחקר כי ההשפעה של לחץ דם מוגבר שונה במחלות קרדיווסקולריות שונות, ושיש אפקט שונה ללחץ דם סיסטולי ודיאסטולי.

ברקע מציינים החוקרים כי הקשר בין יתר לחץ דם (יל"ד) עם היארעות מחלות קרדיווסקולריות גלויות שונות באוכלוסיות בנות זמננו לא נבחן עדיין. במחקר זה לכן מטרת החוקרים הייתה לנתח את הקשר בין רמות לחץ דם עם 12 מחלות קרדיווסקולריות שונות.

החוקרים עשו שימוש בתיקים רפואיים אלקטרוניים מ-1997 ועד 2010 במסגרת מחקר ה-CALIBER Cardiovascular תוך יצירת קשר בין מחקרי LInked Bespoke לרשומות הרפואיות, באופן המרכיב  מדגם של 1.25 מיליון מטופלים בגיל 30 ומעלה, שבתחילת המעקב היו ללא מחלה קרדיווסקולרית, וכחמישית קיבלו כבר טיפול נגד יל"ד.

החוקרים בחנו את מיגוון האירועים  בגילים השונים הקשורים ליתר לחץ דם שכללו 12 סוגי אירועים אקוטיים וכרוניים של מחלות קרדיווסקולריות, והעריכו את הסיכון לאורך החיים (עד גיל 95) וכן את ההפסד של שנות חיים ללא מחלות קרדיווסקולריות תוך התאמה לגורמי הסיכון בגילים 30, 60, ו-80.

 ממצאי החוקרים : במהלך 5.2 שנות מעקב חציוניות, החוקרים תיעדו 83,098 אירועים קרדיווסקולרים ראשוניים המעידים על תחלואת לבבית.

בקבוצה זו, הסיכון הנמוך ביותר למחלה קרדיווסקולרית היה באנשים עם רמות לחץ דם סיסטולי בין 90-114 מ"מ כספית, ולחץ דיאסטולרי של 60-74 מ"מ כספית, וללא עדות להימצאות של עקומת J . (היינו עליה בסיכון ברמות לחץ דם נמוך).

האפקט של לחץ דם גבוה היה שונה במחלות קרדיווסקולריות שונות, כשהוא נע מקשר חיובי חזק עד לאי קשר. הקשר בין לחץ דם גבוה היה חזק ביותר עבור דימום תוך מוחי עם יחס של 1.44 (בטווח בין 1.32-1.58) ,  ולאחריו דימום תת-עכבישי   (יחס סיכון של 1.43, 46בטווח 1.25-1.63 )  ותעוקה יציבה (1.41 בטווח 1.36-1.)  הקשר החלש ביותר היה עבור מפרצת בטנית (1.08, בטווח 1.00-1.17) .

בהשוואה ללחץ דם דיאסטולי, לחץ דם סיסטולי מוגבר היה בעל השפעה גדולה יותר על תעוקה, אוטם שריר הלב, וטרשת עורקים היקפית, בעוד שלחץ דם דיאסטולי מוגבר היה בעל אפקט גדול יותר על מפרצת בטנית מאשר לחץ דם סיסטולי.

לחץ דופק היה קשור באופן הפוך עם מפרצת בטנית : יחס סיכון לכל עלייה של 10 מ"מ כספית של 0.91 (בטווח 0.86-0.98 ) , וכמנבא החזק ביותר לטרשת עורקים היקפית (PAD) עם סיכון יחסי של 1.23 בטווח בין 1.2-1.27.

אנשים עם יל"ד בגיל 30  (רמות לחץ דם מעל 140/90 מ"מ כספית ) או כאלה שקיבלו תרופות להורדת יל"ד היו עם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית כלשהיא לאורך  שנות חיים של 63.3% (בטווח בין 62.9%-63.8%) בהשוואה ל-46.1% (בטווח 45.5-46.8) לאלו עם רמות לחץ דם נורמליות.קבוצת היל"ד אף פיתחה מחלות קרדיווסקולריות 5 שנים מוקדם יותר בממוצע מאלו שהיו עם יל"ד תקין. 

תעוקה יציבה ולא יציבה היוו את הפסד מרבית שנות החיים (43%)  ללא מחלות קרדיווסקולריות  בקרב אנשים בגיל 30 עם יל"ד לאורך שנות חייהם.  אי ספיקת לב ותעוקה יציבה היוו את הנטל הגדול ביותר (19%) של איבוד שנות חיים חופשיות מתחלואה קרדיווסקולרית בגילאי 80 .  

החוקרים מסכמים כי ההנחות המקובלות שלחץ דם קשור עם הופעת כל המחלות הקרדיווסקולריות לאורך כל מגוון, ושההשפעה של לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי על תחלואה קרדיוסקולרית היא דומה - אינן נתמכות ע"י מחקר רחב היקף זה.

הם מדגישים עם זאת כי למרות הטיפולים המודרניים , הנטל לאורך החיים של יל"ד הוא ניכר. לדעתם, מימצאים אלה ממחישים את הצורך לאסטרטגיות חדשות לטיפול ביל"ד. כמו כן המימצאים יכולים לסייע לדעתם בתכנון מחקרים רנדומליים להערכת יעילות אסטרטגיות אלה על תחלואות קרדיווסקולריות שונות. 

The Lancet, Volume 383, Issue 9932, Pages 1899 - 1911, 31 May 2014

 

 

 סטטינים פוטנטיים במניעה שניונית קשורים לסיכון מתון גבוה יותר להתפתחות סוכרת בהשוואה לסטטינים פחות פוטנטיים (BMJ)  

מחקר חדש מ-BMJ מגיע למסקנה כי שימוש בסטטינים פוטנטיים כמניעה שניונית קשור לסיכון מוגבר להתפתחות סוכרת, בהשוואה לסטטינים פחות פוטנטיים. מטרת החוקרים הייתה להעריך קשר בין פוטנטיות הסטטינים לסיכון לסוכרת בקרב מטופלים המשתמשים בסטטינים במסגרת מניעה שניונית. לצורך כך ריכזו החוקרים מידע מ-8 מחקרי אוכלוסיה וביצעו מטה-אנליזה. נכללו 6 מחוזות בקנדה ו-2 מאגרי מידע בינ"ל מאנגליה וארה"ב.

בסה"כ נכללו במטה-אנליזה 136,966 משתתפים בגילי מעל 40 שטופלו בסטטינים בין ינואר 1997 לסוף מרץ 2011. בכל קבוצת מדגם שבה היו מטופלים שהחלו טיפול בסטטינים לאחר אישפוז בשל אירוע קרדיווסקולרי מג'ורי או פרוצדורה, בוצעה אנליזה מבוקרת מקרה שהשוותה בין היארעות סוכרת במשתמשים בסטטינים עם פוטנטיות גבוהה לעומת שימוש בסטטינים עם פוטנטיות נמוכה יותר. היחס בין שיעורי היארעות של סוכרת הוערך באמצעות רגרסיה לוגיסטית מותנית באורך החשיפה לטיפול בסטטינים פוטנטיים לעומת החשיפה לסטטינים פחות פוטנטיים. נעשתה התאמה לגורמי סיכון נוספים לצורך חישוב שיעורי הסיכון המותאמים במטה-אנליזה. יעדי המחקר המרכזיים היו אישפוזים בשל היארעות חדשה של סוכרת או קבלת מירשם לאינסולין או לתרופה פומית נגד סוכרת.  החוקרים מדווחים כי בשנתיים הראשונות לשימוש רגיל בסטטינים נצפתה עלייה מובהקת בסיכון להופעת סוכרת חדשה בקבוצה שטופלה באמצעות הסטטינים הפוטנטיים יותר, בהשוואה לאלה שטופלו בסטטינים פחות פוטנטיים.  (סיכון יחסי של 1.15 , בטווח בר סמך של בין 1.05-1.26 ). מסקנת החוקרים היא ששימוש בסטטינים פוטנטיים יותר קשור עם עלייה מתונה בסיכון להתפתחות סוכרת חדשה במטופלים שקיבלו הטיפול במסגרת מניעה שניונית למחלות קרדיווסקולריות. לדעת החוקרים, על קלינאים לקחת בחשבון סיכון מוגבר זה בעת שהם רושמים טיפול בסטטינים פוטנטיים לקבוצת מטופלים זו.

 BMJ 2014;348:g3244

 

 

התועלת של טיפול באזניל עולה על הסיכון לאוטם שריר הלב בחולים מבוגרים עם דלקת ריאות (JAMA)

בחולים קשישים, בעיקר גברים שאושפזו עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה, התועלת ההשרדותית המוקדמת עם טיפול באזניל (Azithromycin) עולה בהרבה על הסיכון לאוטם לא-פטאלי של שריר הלב, כך עולה מתוצאות מחקר חדש. במאמר שפורסם במהדורת 4 ביוני של כתב העת Journal of the American Medical Association מדווחים החוקרים כי במהלך 90 הימים הראשונים לאשפוז, הטיפול באזניל מנע שבעה מקרי תמותה עבור כל מקרה אחד של אוטם לא-פטאלי של שריר הלב.

ממצאי המחקר תומכים בהנחיות הנוכחיות מטעם ה-IDSA/ATS לטיפול בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה, בהן הומלץ על טיפול באזניל כחלק מטיפול משולב בחולים המאושפזים עם דלקת ריאות. הממצאים מאשרים כי קיים יתרון ברור עם טיפול באזניל במונחים של מניעת תמותה עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה.

החוקרים התבססו על נתונים ממאגר Department of Veterans Affairs וזיהו כ-74,000 חולים מ-118 בתי חולים, שהיו בגילאי 65 שנים ומעלה בשנים 2002-2012 כאשר אושפזו בבית החולים בשל דלקת ריאות שנרכשה בקהילה וקיבלו טיפול אנטיביוטי משולב כמומלץ – דוגמת פלאורוקינולונים או ביתא-לקטאם, עם או ללא אזניל. התוצאים העיקריים כללו את שיעורי התמותה לאחר 30 ימים ולאחר 90 ימים ואירועים קרדיווסקולאריים – אוטם שריר הלב, אי-ספיקת לב והפרעות קצב לב – בתוך 90 ימים מהאשפוז. גילאי החולים עמדו בממוצע על 77.8 שנין, כאשר רובם היו גברים (98.3%).

החוקרים בחנו את התוצאות בקרוב ל-32,000 חולים שקיבלו טיפול משולב שכלל אזניל וכ-32,000 חולים שקיבלו טיפול מומלץ אחר בהנחיות. שיעורי התמותה לאחר 90 ימים היו נמוכים משמעותית באלו שטופלו באזניל, בהשוואה לאלו שקיבלו טיפולים אחרים (17.4% לעומת 22.3%).

בחולים שטופלו באזניל תועדה עליה קטנה ומשמעותית בסיכויים לאוטם שריר הלב, בהשוואה לאלו שטופלו בתרופות אחרות (5.1% לעומת 4.4%). עם זאת, לא תועה עליה משמעותית בסיכון לאירועים לבביים אחרים (43.0% לעומת 42.7%), הפרעות קצב לב (25.8% לעומת 26.0%) או אי-ספיקת לב (26.3% לעומת 26.2%).

על-מנת לבחון את המאזן בין הסיכון והתועלת של הטיפול, החוקרים ערכו ניתוח סטטיסטי וחישבו כי מספר החולים הנדרש לטיפול באזניל עמד על 21 חולים למניעת מקרה תמותה אחד בתוך תשעים ימים, בהשוואה למספר נדרש לנזק של 144 חולים להשראת אוטם אחד של שריר הלב. מכאן עולה תועלת בדמות מניעת כשבעה מקרי תמותה עם כל מקרה אחד של אוטם לא-פטאלי של שריר הלב עקב הטיפול התרופתי.

למרות הסיכון האפשרי להפרעות קצב לב ואוטם שריר הלב, לטיפול באזניל אין אינטראקציות בין תרופתיות כמו תרופות אחרות ממשפחת מקרולידים, והוא נחשב לבטוח ביותר מבין כל המקרולידים בכל הנוגע ללב. ההשפעה המועילה של אזניל ומקרולידים באופן כללי בחולים עם דלקת ריאות נובעת מהשפעותיהן על מערכת החיסון.

JAMA 2014; 311:2199-2208

לידיעה במדסקייפ

 


 

הערכת חשיבות השימוש במכשיר CPAP וירידה במשקל בטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה (N Engl JMed)

במאמר שפורסם ב-New England Journal of Medicine מדווחים חוקרים על ממצאי מחקר, מהם עולה כי במבוגרים עם השמנת-יתר ודום נשימה חסימתי בשינה, שילוב שימוש במכשיר CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) עם התערבות לירידה במשקל לא הביאה להפחתת רמות CRP בהיקף גדול יותר מכל התערבות בנפרד. מניתוח משני של התוצאות עלה כי הפחתת משקל לוותה בירידה אינקרמנטלית בתנגודת לאינסולין וברמות טריגליצרידים בדם, כאשר לוותה בשימוש במכשיר CPAP. בנוסף, היענות למשטר של ירידה במשקל ושימוש במכשיר CPAP עשוי להביא לירידה אינקרמנטלית בלחץ הדם, בהשוואה לכל התערבות בנפרד.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי השמנת-יתר ודום נשימה חסימתי בשינה נוטים להופיע יחד והפרעות אלו נקשרו עם תהליכי דלקת, תנגודת לאינסולין, דיסליפידמיה ולחץ דם גבוה, אך הקשר הסיבתי בין הפרעות אלו אינו מובן היטב.

במסגרת המחקר הנוכחי חולקו באקראי 181 חולים עם השמנת-יתר, דום נשימה חסימתי בשינה בדרגה בינונית-עד-חמורה ורמות CRP בדם של מעל 1.0 מ"ג לליטר, לטיפול במכשיר CPAP, התערבות להפחתת משקל, או שילוב של שימוש במכשיר CPAP עם התערבות לירידה במשקל למשך 24 שבועות. החוקרים בחנו את ההשפעה האיקרמנטלית של כל התערבות ושילוב ההתערבויות על רמות CRP (תוצא הסיום העיקרי), רגישות לאינסולין, רמות שומנים בדם ולחץ הדם.

מבין 146 המשתתפים עם נתוני מעקב זמינים, באלו שחולקו להתערבות להפחתת משקל בלבד ובאלו שחולקו להתערבות להפחתת משקל ושימוש במכשיר CPAP תועדה ירידה ברמות CRP, תנגודת לאינסולין ורמות טריגליצרידים בדם. שינויים אלו לא תוארו בקרב משתתפים שטופלו במכשיר CPAP בלבד. ירידה בלחץ הדם תוארה בשלוש הקבוצות.

לא תועדה השפעה אינקרמנטלית משמעותית על רמות CRP עם שילוב שתי ההתערבויות, בהשוואה לכל אחת מההתערבויות בנפרד.

הירידה בתנגודת לאינסולין ורמות טריגליצרידים בדם הייתה גדולה יותר עם ההתערבות המשולבת, בהשוואה לקבוצת הטיפול במכשיר CPAP בלבד, אך לא זוהו הבדלים משמעותיים בערכים אלו בין ההתערבות המשולבת ובין התערבות להפחתת משקל בלבד.

מניתוח הנתונים לפי פרוטוקול המחקר, שכלל 90 משתתפים שענו על הקריטריונים שהוגדרו מראש להיענות, עלה כי ההתערבות המשולבת הביאה לירידה גדולה יותר בלחץ הדם הסיסטולי ובלחץ העורקי הממוצע, בהשוואה לכל אחת מההתערבויות בנפרד.

N Engl J Med 2014; 370:2265-2275

 

 

ההשפעה של ניתוח בריאטרי על שיעורי ההפוגה והסיבוכים של סוכרת מסוג 2 (JAMA)

במאמר שפורסם בכתב העת JAMA מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר תצפיתי עם מעקב ארוך-טווח אחר חולים שמנים עם סוכרת מסוג 2, כאשר מהנתונים עולה כי ניתוח בריאטרי מלווה בשיעורי הפוגה גבוהים יותר של סוכרת ובשיעור סיבוכים נמוך יותר, בהשוואה לטיפול הסטנדרטי.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקרים קצרי-טווח מצאו כי ניתוח בריאטרי מוביל להפוגה של סוכרת. ההשפעה ארוכת הטווח על שיעורי ההפוגה וסיבוכי סוכרת אינה ידועה. במסגרת המחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לבחון את שיעורי הפוגת סוכרת בטווח הארוך ואת ההיארעות המצטברת של סיבוכים מיקרווסקולאריים ומאקרווסקולאריים עקב סוכרת לאחר ניתוח בריאטרי.

מחקר SOS (Swedish Obese Subjects) הינו מחקר פרופסטקיבי שכלל 25 מחלוקת כירורגיות ו-480 מרכזי טיפול ראשוני בשבדיה. מבין החולים שגויסו בין 1 בספטמבר, 1987, ועד 31 בינואר, 2001, 260 מבין 2,037 המשתתפים בקבוצת הביקורת ו-343 מבין 2,010 המשתתפים מקבוצת ההתערבות אובחנו עם סוכרת מסוג 2 בתחילת המחקר.

בקבוצת הביקורת, שיעורי ההשתתפות של המשתתפים עמדו על 81% לאחר שנתיים, 58% לאחר עשר שנים ו-41% לאחר 15 שנים, שיעורים אלו עמדו על 90%, 76% ו-47% בקבוצת הטיפול הניתוחי, בהתאמה. באשר להערכת סוכרת, חציון משך המעקב עמד על עשר שנים (IQR=2-15) בקבוצת הביקורת ועל עשר שנים (IQR=10-15) בקבוצת הניתוח.

באשר לסיבוכי סוכרת, חציון משך המעקב עמד על 17.6 שנים בקבוצת הביקורת ועל 18.1 שנים בקבוצת הניתוח.

בקבוצת הניתוח נערכו 61 פרוצדורות טבעת, 227 פרודורות VBG (Vertical Banded Gastroplasty), או 55 ניתוחי מעקף קיבה ובקבוצת הביקורת ניתן טיפול סטנדרטי להשמנה וסוכרת.

התוצא העיקרי היה שיעורי הפוגת סוכרת, שיעורי הישנות וסיבוכי סוכרת. שיעורי הפוגה הוגדרו בנוכחות רמות סוכר בדם של מתחת ל-110 מ"ג לד"ל וללא טיפול תרופתי לסוכרת.

שיעורי הפוגת סוכרת שנתיים לאחר הניתוח עמדו על 16.4% (34/207 חולים) בקבוצת הביקורת ועל 72.3% (219/303 חולים) בקבוצת ההתערבות הניתוחית (יחס סיכויים של 13.3, P<0.001). לאחר 15 שנים, שיעורי הפוגת סוכרת ירדו ל-6.5% (4/62 חולים) בקבוצת הביקורת ול-30.4% (35/115 חולים) בקבוצת ההתערבות הניתוחית (יחס סיכויים של 6.3, P<0.001).

עם מעקב ארוך-טווח, שיעורי ההיארעות המצטברים של סיבוכים מיקרווסקולאריים עמדו על 41.8 ל-1,000 שנות-מטופל בקבוצת הביקורת ועל 20.6 ל-1,000 שנות-מטופל בקבוצת ההתערבות (יחס סיכון של 0.44, P<0.001). סיבוכים מאקרווסקולאריים תועדו ב-44.2 לכל 1,000 שנות-מטופל בקבוצת הביקורת ו-31.7 ל-1,000 שנות-מטופל בקבוצת ההתערבות הניתוחית, עם יחס סיכון של 0.68 (P=0.001).

החוקרים קוראים להשלים מחקרים נוספים לאישור ממצאי המחקר.

JAMA. 2014;311(22):2297-2304

 


 

סגור חלון