Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/07/2014 הסקירה החודשית: דימום גסטרו-אינטסטינאלי בקרב ילדים. חלק א'. (CME)

נער בן 11 הגיע לחדר מיון לאחר שהתעלף בבית. ביומיים שלפני כן התלונן על כאבי ראש, סחרחורת וכאבים ברום הבטן. בבדיקה, הדופק היה 150 פעימות לדקה ולחץ הדם 90/50 מ"מ כספית. רמת ההמוגלובין 8.1 ג"ם לדציליטר. הוא הטיל צואה מסוג מלנה (melena). הוא התקבל ליחידה לטיפול נמרץ וקבל נוזלים תוך ורידיים ואומפרזול (omeprazole) תוך ורידי. לאחר מכן ניתן לו עירוי של כדוריות דם דחוסות ורמת ההמוגלובין עלה ל  8.5 ג"ם%. בגסטרוסקופיה נמצאה נודולריות  באנטרום של הקיבה וכיב גדול בתרסריון וכלי דם מדמם. הכיב עבר קואגולציה ((coagulation. נלקחה ביופסיה של הרירית ובבדיקת הרקמה נמצא Helicobacter pylori. גם בהמשך הוא קיבל אומפרזול ובנוסף אמוקסיצילין וקלריתרומיצין (clarithromycin). הדימום  פסק והוא שוחרר כעבור ארבעה ימים.

 

דיון:- דימום במערכת העיכול בילדים הוא בעיה שכיחה ולעיתים גם בעיה רצינית ומהווה נושא הסקירה הנוכחית. כמות הדם שהולכת לאיבוד אצל ילדים נעה בין כמות אפסית כגון בפיסורה בפי הטבעת של תינוק עד לכמות רצינית בילד הלוקה בוורידים מורחבים בוושט משנית למחלת כבד כרונית. התמונה הקלינית כוללת הקאה דמית, מלנה או איבוד דם טרי מהרקטום כתוצאה ממעבר דם מהיר במעי. הסיבות השכיחות הן כיב בקיבה או בתרסריון, גסטריטיס, דלקת בוושט, ורידים מורחבים בוושט גסטרופתיה וקרעים בוושט על שם Mallory Weiss.

דימומים במערכת העיכול התחתונה נובעים מפיסורות, קוליטיס על רקע אלרגי, זיהומים בדרכי העיכול ופוליפים. דימומים חמורים ייתכנו במקרים של מקל דיברטיקולום, (Meckel's diverticulum) מחלות דלקתיות של המעי – כלומר  Inflammatory bowel disease  -- אנומליות של כלי הדם והתפשלות המעי  -  Intussusception.

חשוב להגיע לאבחנה מהירה ולטפל בסימני ההיפו-וולמיה (hypovolemia) עם קיימים כאלה. הסימנים המצביעים על היפו-וולמיה הם דופק מהיר וירידה בלחץ הדם. מילוי הקפילרות  הוא אטי  מהצפוי. ילדים עם דימומים מסיביים במערכת העיכול חייבים אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ ופעולות החייאה חייבות  להקדים ברור יסודי של המצב.

 

בבדיקה הקלינית, כאשר מוצאים הגדלת כבד או טחול, צהבת או התופעה המכונה spider telengiectasis  עולה חשד למחלת כבד כרונית. נגעים בעור פי הטבעת יכולים להצביע על מחלת קרוהן. חשוב כמובן לשלול את האפשרות שהדימום בא מהאף ולא מדרכי העיכול. תופעות עוריות הקשורות לפוליפים במעי תיארנו בדיון הקליני במגזין זה.

 

בדיקות דם הדרושות במקרים אלה כוללות ספירת דם וספירת התרומבוציטים, כאשר ה MCV נמוך הממצא מצביע על איבוד דם כרוני ואנמיה מחוסר ברזל.  בדיקת בילירובין ואנזימי הכבד עוזרת באבחנת מחלת כבד. רמה נמוכה של אלבומין בדם יכולה לבשר על אי ספיקת כבד או לסמן הימצאות של  protein losing enteropathy מצב אופייני למחלה דלקתית במעי.

 

קלינאים רבים נוהגים להכניס צינור לקיבה כדי לברר אם הדימום ממקור עליון. דם טרי שיוצא מהרקטום בדרך כלל מצביע על דימום במעי הגס, אך במקרים של דימום מסיבי הדימום יכול לנבוע גם מהמעי הדק. צלום בטן ריקה נחוץ כדי לגלות סתימה במעיים וכן יש לבצע אנדוסקופיה וקולונוסקופיה. בדיקת  Meckel scan דרושה בילדים עם דימום מסיבי.

  

כשמקור הדימום הוא כיב פפטי, אפשר לטפל בזמן הבדיקה באמצעות צריבה או קרני לייזר במקור הדימום. אפשר גם לצבות את הכלי המדמם באמצעות מהדק – clip.

 

דימום מכלי דם מורחבים בוושט מטפלים באמצעות סקלרותרפיה (sclerotherapy). טכניקה נוספת היא banding,  דהיינו סתימה של כלי דם מורחבים על ידי סרטים אלסטיים. אם יימצאו פוליפים במעי, אפשר להסיר אותם בעת הבדיקה  על ידי צריבה או חתוך בעזרת לולאה של חוט פלדה.

 

במקרים בהם מקור הדימום לא מתגלה בבדיקה אנדוסקופית, אפשר לפנות לטכניקות נוספות דוגמת סריקה בעזרת כדוריות דם אדומות מסומנות בטכנציום או בעזרת אנגיוגרפיה. בשנים האחרונות שימוש בקפסולה המצלמת את המעי הצטרף לבדיקות העוזרות למקם את מקור הדימום. במגזין הבא נדון על האבחנה המבדלת של דימום אינטסטינלי  לפי גיל החולה.

 

המאמר הופיע בכתב העת Pediatrics in Review  לחודש יוני 2014.

סגור חלון