Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

13/10/2016 מקרה קצר: ילד בן 4 הסובל מכאבי גרון ועלייה בחום הגוף (CME)

ילד בן ארבע , אשר היה בריא עד ארבע ימים לפני אשפוזו, הגיע לבית החולים כאשר חום הגוף עלה והוא התחיל לרייר – כלומר הריר טפטף לו מהפה. ביום קבלתו כאבי גרון החמירו והוא סירב לאכול כי היו לו כאבים בעת הבליעה.  הוא אינו משתעל, לא היה במגע עם אנשים חולים בימים האחרונים ולא יצא לטיולים. תולדות העבר שלו אינן רלוונטיות למצבו הנוכחי והוא קבל את כל החיסונים כנדרש. 

בקבלתו חום גופו 39.6 מעלות, הדופק 160 פעימות לדקה, הנשימות 22, ורווי החמצן בדם 95% באוויר החדר. בבדיקה קלינית הילד היה ערני, ,שיתף פעולה,  אך נראה שלו נוח לו. הוא רייר מהפה. הוא ישב בתנוחת “tripod”   כלומר נתמך על ידי שתי ידיו קדימה וקולו עמום, אך לא ניכר בנשימותיו שריקות  או מצוקה נשימתית. הריאות נקיות בהאזנה וללא ממצאים חולניים בבדיקת הצוואר.

בבדיקות מעבדה נמצאה ספירה לבנה 30,900 כדוריות לבנות, מהן 66%  נויטרופילים   ו 22%  צורות מטה. המוגלובין 13.9 ג"ם %,  טסיות הדם 473,000 /מיקרוליטר,  שקיעת הדם 8 מ"מ לשעה,CRP 3.2 מ"ג/ליטר .

צילום רקמות הרכות גילה את האבחנה הנכונה.

דיון

בצילום הצוואר התגלה סימן ה"אגודל"  the thumb sign עדות לדלקת האפיגלוטיס (epiglottis ) .  הוא קיבל מנה ראשונה של צפטריאקסון   ו dexamethazone   והועבר לחדר ניתוח כדי לבצע טרכאוסטומיה  בהרדמה כללית. האפיגלוטיס הייתה בצקתית ואדומה. בתרבית הדם צמח הימופילוס אינפלואנזה, סוג f כעבור 40 שעות.  הוא טופל בצפטריאקסון במשך 14 יום.

המחלה     

המופילוס אינפלואזה b  היה בעבר הפתוגן העיקרי בהיווצרות אפיגלוטיטיס. החיסון כנגד המופילוס אינפלואנזה b -  the conjugate vaccine   נכנס לשימוש בשנת 1987  והיארעות האפיגלוטיטיס ירדה ב 90% בהתחלה. נראה שלחולים  שנולדו עם חסר IgA    או חסר IgG4    החיסון לפעמים כשל. היום זנים נוספים של המופילוס  –דוגמת זן a   ו     וזנים שלא ניתנים לזיהוי וחיידקים אחרים כגון Streptococcus pyogenes Streptoccoccus pneumoniae  וסטפילוקוקוס אוראוס אחראים למספר גדול יותר של חולים. שיא ההיארעות של המחלה עלה מגיל שלוש שנים בעבד לגיל 6 עד 12  שנים היום. בשנת 2006 היארעות המחלה בארצות הברית היתה 0.5 חולים ל 100,000  ילדים  – זאת אומרת מחלה נדירה למדי.

אפיגלוטיטיס מוגדרת כדלקת חריפה של האפיגלוטיס והרקמה הסובבת אותו. התמונה הקלינית האופיינית היא כאבים בבליעה – כלומר דיספגיה -  שהולכת ומחמירה במהירות,  ריור, דיספוניה ומצוקה.  ממצאים נוספים הם עלייה גבוהה בחום הגוף, מראה טוקסי (toxic )  של החולה, וקול מעומעם. אופייני הוא שהחולה מעדיף לשבת ונשען על שתי זרועותיו לפניו. מצב המכונה “the tripod position    עםהצוואר והראש נוטים אחורה- תנוחה המאפשרת כניסה מיטבית של אוויר לריאות.

האבחנה הקלינית מבוססת על ממצא של אפיגלוטיס  אדומה ונפוחה או בצילום צדדי של הצוואר. תרביות דם ותרביות ממשטח של האפיגלוטיס יכולות לזהות את החיידק אך תרביות של האפיגלוטיס הן חיוביות רק ב 30 עד 70% מהחולים.  כאשר קיים חשד סביר לאפיגלוטיטיס, יש  לבצע לרינגוסקופיה בתנאים מתאימים, כלומר בחדר ניתוח או יחידה לטיפול נמרץ, על ידי רופא המנוסה בהכנסת צינרור – כלומר אינטובציה.  כאשר קיים חשד לאפיגלוטיטיס רצוי לבצע צנרור לפני ביצוע בדיקות מעבדה או צילום רנטגן. בדיקות אלה מעלות את החרדה של החולה ומחמירות את המצוקה הנשימתית.

הטיפול

יש  לראות באפיגלוטיטיס מצב חירום הדורש צנרור מידי גם אם לא נשקפת מצוקה נשימתית קשה. ללא צנרור 6% החולים ימותו בהשוואה ל 1%  מאלה שיש להם צנרור או טרכאוסטומיה.

בחירת התרופה האנטיביוטית המתאימה שונה ממקום למקום, בהתאם לעמידות החיידקים באותו אזור.  בדרך כלל מומלץ צפלוספורין דור שלישי ותרופה אנטיסטפילוקוקלית כנגד סטפילוקוקוס העמיד למתיצילין – MRSA   . לאחר זיהוי הפתוגן ורגישותו, יש לשנות את הטיפול בהתאם לממצאים המעבדתיים. הטיפול נמשך 7 עד 10 ימים.

אין הוכחה שמתן סטרואידים משפר את ההחלמה.

הדלקת  בדרך כלל חולפת תוך כמה ימים ואם הצנרור נעשה במיומנות לא יישארו תופעות לוואי.

המאמר הופיע בכתב העת  Pediatrics in Review    בחודש ספטמבר 2016.

סגור חלון