Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/03/2019 מחלות זיהומיות והסיכון לאוטם לבבי : סקירת עדכון מה-NEJM (שאלת CME)


עד תחילת המאה העשרים, תוחלת החיים של בני אדם לא עלתה על 50 שנה וזיהומים לעיתים קרובות היו קטלניים. רק במהלך המאה האחרונה חיו בני אדם עד גיל מבוגר דיו כדי לפתח מחלות לב וכלי דם. טיפולים אנטי-מיקרוביאליים שיפרו משמעותית את הישרדות החולים עקב מחלות זיהומיות. יתרה מזאת, טכניקות מתוחכמות להערכת נזק לשריר הלב פותחו במהלך חמישים השנים האחרונות. לאור זאת, לא מפתיע כי רק במהלך העשורים האחרונים החלו להבין את הקשר בין זיהומים חדים ובין אוטם שריר הלב. בסקירה הנוכחית הכותבים בוחנים את העדויות הקושרות בין זיהום חיידקי ונגיפי ובין סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב בטווח הקצר, הבינוני והארוך.

הסיכון בטווח הקצר לאוטם שריר הלב על-רקע זיהום חד
תמותה מוגברת עקב מחלות לב וכלי דם במהלך מגפת השפעת זוהתה לראשונה בתחילת המאה העשרים, אך הקשר הספציפי בין שפע וזיהומים אחרים עם אוטם שריר הלב לא אופיין היטב עד עשורים מאוחרים יותר. עליה בסיכון בטווח הקצר לאוטם שריר הלב תוארה בעקבות זיהום בשפעת, דלקת ריאות, ברונכיטיס חדה וזיהומי חזה אחרים. מחקר שפורסם בעת האחרונה הצביע על עליה בסיכון לאוטם שריר הלב במהלך השבוע שלאחר זיהום בשפעת, RSV (Respiratory Syncytial Virus), או נגיפים נשימתיים אחרים, עם עליה של פי שישה, פי ארבעה ופי שלושה בסיכון, בהתאמה, בהשוואה לסיכון שתועד שנה לפני או אחרי הופעת הזיהום.

מנתונים נוספים עלה כי שיעור האוטמים הלבביים עמד על 7-8% בקרב חולים שאושפזו בשל דלקת ריאות פנאומוקוקלית. הקשר בין דלקת ריאות ואוטם שריר הלב אושר בחולים עם דלקת ריאות על-רקע Haemophilus influenza ובאלו עם דלקת ריאות מכל-סיבה. הסיכון לאוטם שריר הלב על-רקע דלקת ריאות מגיע לשיא בתחילת הזיהום והינו פרופורציונאלי לחומרת המחלה.
סדרת מחקרים מארצות הברית הדגימה עליה ניכרת בסיכון לאוטם שריר הלב במהלך 15 הימים הראשונים לאחר אשפוז בשל דלקת ריאות חיידקית חדה. הסיכון היה גבוה פי 48, בהשוואה לזה שתועד בכל תקופה של 15 ימים במהלך השנה שקדמה לזיהום או בשנה שלאחר הופעת הזיהום. עליה בסיכון בטווח הקצר לאוטם שריר הלב תוארה גם בהקשר של זיהום בדרכי השתן ובקטרמיה.

הסיכון בטווח הארוך לאוטם שריר הלב לאחר זיהום חד
הקשר בין זיהומים חדים ובין עליה בסיכון לאוטם שריר הלב נותר מעבר לטווח הקצר שלאחר הזיהום. בקרב חולים עם זיהום קל בדרכי השתן או בדרכי הנשימה, הסיכון לאוטם שריר הלב שב לדרגת הסיכון הבסיסי בתוך חודשים אחדים לאחר חלוף הזיהום. בקרב חולים עם דלקת ריאות, הסיכון גם פוחת עם הזמן אך עדיין עולה על הסיכון הבסיסי למשך עד עשר שנים לאחר הזיהום. הסיכון לאוטם שריר הלב לאחר בקטרמיה או אלח-דם גם פחת לאט במהלך השנים שלאחר הזיהום החד. העלייה בסיכון לאוטם שריר הלב, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך, בולטת יותר במקרים בהם הזיהום חמור יותר.
מנגנונים אפשריים
חוזק ומהלך הזמנים בבסיס הקשר בין זיהום חד ובין סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, מרמז לקשר סיבתי. מאחר שהוכח קשר בין מגוון פתוגנים (נגיפים וחיידקים) ואתרי זיהום שונים, והקשר היה בולט יותר וממושך יותר בנוכחות זיהומים חמורים יותר, סביר להניח כי הזיהום ותגובת המאחסן לזיהום הינם קובעים משמעותיים בקשר הזה.
הכותבים מציעים שלושה מנגנונים אפשריים שבהם זיהומים עשויים להשפיע על הסיכון לאוטם שריר הלב: (1) זיהומים עשויים להשפיע על ביטוי גנים אשר נקשרו עם הפעלת טסיות וסיכון לאוטם שריר הלב; (2) זיהום וחום עשויים להגדיל את הדרישות המטבוליות של רקמות פריפריות ואיברים, כאשר במבוגרים היצרות עורקים כליליים עשויה לפגוע ביכולת הלב לעמוד בדרישות אלו; (3) זיהומים עשויים גם להוביל להתפתחות נגעים לבביים, עם השפעה על מבנה ותפקוד הלב.
חיסונים
מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים הצביעה על ירידה של 36% בסיכון למשלב אירועים קרדיווסקולאריים בקרב מבוגרים שקיבלו חיסון כנגד שפעת, בהשוואה לאלו שלא חוסנו. התועלת הייתה אף גדולה יותר כאשר החוקרים התמקדו בחולים עם מחלה כלילית ידועה. מנגד, אין נתונים רבים ממחקרים אקראיים על אודות ההשפעה של חיסון כנגד דלקת ריאות על הסיכון למחלות לב וכלי דם. מטה-אנליזה של שמונה מחקרים תצפיתיים הצביעה על ירידה של 17% בסיכון לאוטם שריר הלב בקרב חולים בני 65 שנים ומעלה, אשר קיבלו חיסון כנגד דלקת ריאות, בהשוואה לאלו שלא קיבלו את החיסון.

סיכום
רופאים עשויים להפחית את הסיכון לאוטם שריר הלב לאחר-זיהום במידה שיהיו מודעים לסיכון המוגבר לאוטם לבבי במהלך ולאחר זיהומים חדים ובמידה ולא יתעלמו מרמות טרופונין מוגברות במחשבה שמדובר בממצא חסר חשיבות קלינית. בקרב חולים עם זיהום חד והתוויות קליניות לטיפול באספירין ובסטטינים, יש להמשיך בטיפול בתרופות אלו, או להתחיל בטיפול זה, בהעדר התוויות נגד.

N Engl J Med 2019; 380:171-176

סגור חלון