Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 23/05/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/03/2019 האם יש ערך כלשהו לטיפול פרוביוטי? סקירה מ-JAMA

לצד העלייה בעניין בטיפולים טבעיים, הפופולאריות של טיפולים פרוביוטיים מצויה גם כן בעליה. בשנת 2012, קרוב ל-4 מיליון מבוגרים בארצות הברית דיווחו על שימוש בתכשירים פרוביוטיים (Probiotics) או פרה-ביוטיים (Prebiotics) – עליה בהיקף של פי ארבע, בהשוואה להיקף השימוש בשנת 2007. בשנת 2012, תכשירים פרוביוטיים שימשו בלמעלה מ-50,000 אשפוזים ב-139 בתי חולים ברחבי ארצות הברית.  בשנה האחרונה בלבד, צרכנים בארצות הברית השקיעו כ-2.4 מיליארד דולרים בתוספים.

עם זה, שני מחקרים שפורסמו  בעת האחרונה מישראל העלו שאלות אודות השימוש הנרחב בתכשירים פרוביוטיים וההשפעה שלהם על הבריאות הכללית והשבת הפלורה של מערכת העיכול לאחר טיפול אנטיביוטי, שתי התוויות נפוצות לנטילת תכשירים פרוביוטיים.

במחקר הראשון, החיידק בתוספים פרוביוטיים לא הצליח ליישב את מערכת העיכול בחלק ניכר מהמטופלים, עדות לכך שהתרופה עשויה להיות חסרת השפעה בחלק מהאנשים. במחקר השני, אותו חיידק התיישב במעי לאחר מחזור טיפול אנטיביוטי, אך נראה כי דחה חזרת ההרכב המקורי של המיקרוביום. שני המחקרים, אשר כללו משתתפים בריאים, פורסמו בחודש אוקטובר האחרון בכתב העת Cell.

סקירת Cochrane משנת 2018 סיכמה כי ב-10 מבין 14 סקירות שיטתיות של מחקרים קליניים, הנתונים לא היו מספקים כדי לקבוע כי תכשירים פרוביוטיים הביאו לשיפור הפרעות ספציפיות במערכת העיכול.

מהסקירה עלה כי הטיעון הטוב ביותר עשוי להיות במקרים של שלשולים. עם זאת, למרות שמחקרים רבים הציעו כי התוספים עשויים למנוע או לטפל בשלשולים על-רקע טיפול אנטיביוטי ובזיהומי Clostridium difficile, אחרים שכללו מבוגרים וילדים, לא הדגימו תועלת בשני המצבים הללו. לאחרונה, שני מחקרים שפורסמו בשנה שעברה ב-New England Journal of Medicine, לא הצליחו להדגים כל תועלת ל-Lactobacillus rhamnosus בילדים עם זיהום במערכת העיכול.

לדברי פרופ' ערן אלינב ממכון וייצמן למדע ברחובות, אחד החוקרים המובילים בשני המאמרים האמורים, בעבור מדענים וקלינאים המתעניינים בטיפול החיידקי, הבלבול יצר בלגן גדול.

בשנת 2015, הפרופ' אלינב והפרופ' ערן סגל מצאו כי אותה ארוחה עשויה להיות בעלת השפעה שונה על ריכוז הסוכר בדם בנבדקים לא-סוכרתיים שונים. ר הדבר היה תלוי בחלקו בהרכב החיידקים במערכת העיכול.  השניים פיתחו כלי לנבא עליות רמות סוכר לאחר-ארוחה, המבוסס ברובו על משלב נתונים קליניים, מעבדתיים ומאפייני המיקרוביום בצואה. כלי זה שימש ליצור דיאטה מומלצת אישית למטופלים בכדי להפחית את עליות הסוכר לאחר-ארוחה.

הפרופ' אלינב סבור כי הגישה הנוכחית, לפיה גישה פרוביוטית אחת מתאימה לכלל המטופלים, ככל הנראה איננה נכונה. שינויים בין אנשים מרמזים כי בחלק מהמטופלים תתכן תועלת לטיפול פרוביוטי, בעוד שבאחרים לא צפויה תועלת דומה.

 

טיפול פרוביוטי לאחר טיפול אנטיביוטי

באחד המחקרים בחנו חוקרים את השינויים במערכת העיכול לאחר נטילת טיפול אנטיביוטי עם פרוביוטיקה. מדגם המחקר כלל 21 מתנדבים בריאים, אשר קיבלו טיפול אנטי-מיקרוביאלי רחב-טווח עם Ciprofloxacin ו-Metronidazole, אשר ניתנו באופן פומי למשך שבוע. לאחר הטיפול הנ"ל, המשתתפים טופלו למשך ארבעה שבועות של תוספים פרוביוטיים, אשר ניתנו פעמיים ביום; השתלת צואה אוטולוגית, שבה החולים קיבלו חזרה דגימה של המיקרוביום שלהם לפני החשיפה לאנטיביוטיקה (הדבר בוצע באמצעות גסטרוסקופיה); או המתנה זהירה.

במקרה זה, לא תועדה עמידות להתיישבות החיידקים בעקבות טיפול פרוביוטי. התכשירים האנטיביוטיים הרגו חלק גדול מהמיקרוביום הקיים, דבר אשר הביא לשגשוג של זנים חיצוניים.

 עם זה, בעקבות זאת החיידקים הטבעיים במערכת העיכול נדרשו לזמן הרבה יותר ארוך בכדי לשוב למעי בקבוצת הטיפול הפרוביוטי, בהשוואה לאלו שבקבוצת ההמתנה הזהירה. גם האיתחול מחדש של ביטוי הגנים במערכת העיכול דרש זמן ארוך יותר בקבוצת הטיפול הפרוביוטי לאורך ששת החודשים.

פרופ' אלכסנדר קורטוס, גסטרואנטרולוג מאוניברסיטת מינסוטה, אשר לא היה מעורב במחקרים, הופתע כי לטיפול הפרוביוטי הייתה השפעה כלשהי, מאחר שהוא לא סבר כי המיקרובים הללו בעלי פוטנטיות מספקת בכדי להפריע להתאוששות המיקרוביום.

פרופ' קורטוס מטפל בעיקר בחולים עם זיהומים עמידים של Clostridium difficile, וכמעט כל החולים שלו מדווחים שהם נוטלים תכשירים פרוביוטיים. למרות שהוא לא מתווכח איתם, הוא סבור כי העדויות התומכות בטיפול פרוביוטי הן חלשות יותר מכפי שרבים סבורים. מהסקירה שהוא ערך לא עלו עדויות משכנעות, לפחות בכל הנוגע ל-Clostridium difficile, כי לטיפול פרוביוטי הייתה תועלת כלשהי.

אחת המגבלות העיקריות נובעת מהעדר מחקרים אקראיים המדווחים באופן מספק על הבטיחות של תכשירים פרוביוטיים, נושא שעמד במוקד סקירה שיטתית שפורסמה ב-Annals of Internal Medicine. למרות המחקר ממכון וויצמן, לא ידוע אם נטילת טיפול פרוביוטי במהלך או לאחר טיפול אנטיביוטי תדחה בוודאות חזרת מיקרוביום טבעי, או אם הדבר עלול לגרום לבעיות כלשהן. כל התכשירים הפרוביוטיים שונים זה מזה ויש לקחת זאת בחשבון.

עם זאת, הפרעה ממושכת בהרכב המיקרוביום לאחר חשיפה לטיפול אנטיביוטי מלווה במגוון השפעות בריאותיות, כולל זיהומים, השמנה, אלרגיות והפרעות דלקתיות כרוניות. ההפרעות הממושכות משנית לטיפול הפרוביוטי עשויות להוביל להשפעות שליליות ארוכות-טווח באלו הנוטלים טיפול זה.

הפרופ' קורטוס סבור כי גרימת נזק משנית למרבית הטיפולים הפרוביוטיים צפויה להיות מינימאלית. אך בעיניו, בודאי יש מקום לעצור ולחשוב על הנושא וטוב שרופאי המשפחה ישמרו על דרגה בריאה של סקפטיות בכל הנוגע לטענות אודות תכשירים אלו.

הפרופ' אלינב מאמין כי בעתיד הלא-רחוק, אלגוריתם לימוד-מכונה עשוי לשמש בכדי להתאים באופן ספציפי זני טיפול פרוביוטי למטופלים, בהתאם להרכב המיקרוביום של מערכת העיכול ופרופיל הביטוי הגנטי. באופן זה, יהיה ניתן  לגדיל את הסיכויים כי לטיפול הפרוביוטי תהיה השפעה קלינית משמעותית. מאחר ונראה כי אין קולוניזציה פרוביוטית אוניברסאלית לאחר טיפול אנטיביוטי, גישה זו תהיה תקפה רק לאלו שלא נוטלים טיפול אנטיביוטי.

JAMA. Published online January 30, 2019

סגור חלון